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Einleitung

Obwohl sie keine direkte Folge des Alterungsprozesses ist (Harari, 2004), ist Verstopfung das häufigste Problem im Umgang mit dem Darm bei älteren Erwachsenen (Mauk, 2005). Es ist üblich, dass ältere Menschen die Erkrankung während der Krankenhauseinweisung entwickeln (Kyle, 2008) und dies kann die Entlassung verzögern (Lim et al, 2006). Zusätzlich zu dem Leid, das den Patienten zugefügt wird, hat dies eindeutig Auswirkungen auf die Kosten, die mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung wahrscheinlich steigen werden.

Es gibt drei Arten von Verstopfung (Tabelle 1, im Anhang). Die Ursachen der Erkrankung sind multifaktoriell und beziehen sich in der Regel auf:

• Verlangsamte Passage der Fäkalien durch den Dickdarm;
• Entleerungsschwierigkeiten (obstruktive Defäkation) (Emmanuel, 2004).

Psychologische (z. B. Rektozele, Analfissur, Darmstriktur), physiologische (z. B. Stress, Depression) und umweltbedingte (z. B. veränderte Essgewohnheiten, Immobilität) Faktoren können eine Rolle spielen. Kasten 1 listet Risikofaktoren auf, die spezifisch für ältere Menschen sind.

Ältere Menschen im Krankenhaus sind besonders gefährdet, an Verstopfung zu erkranken, vor allem nach Operationen, wenn Veränderungen in der Ernährung, Immobilität und ungewohnte Umgebung sowie einige Schmerzmittel wie Opioide zu Verstopfung führen können. Wenn die Symptome (Kasten 2) unerkannt bleiben, kann es zu einer fäkalen Impaktion kommen, die zu einer Überlauf-Stuhlinkontinenz führt, die den Patienten belastet und die Morbidität erhöht.

Definieren von Verstopfung

Verstopfung ist eine subjektive Erfahrung und es gibt keine allgemein akzeptierte Definition dafür. Wenn es nicht gelingt, sie effektiv zu beurteilen und zu behandeln, kann das daran liegen, dass es für medizinisches Fachpersonal und Patienten schwierig ist, über Darmgewohnheiten zu sprechen und dass sie keine gemeinsame Definition ihrer Symptome haben (Kyle, 2008).

Es gab mehrere Versuche, eine objektive Definition zu finden (National Institute for Health and Care Excellence, 2015), aber es ist schwierig, alle individuellen Variationen der Darmgewohnheiten zu berücksichtigen. Vargas (2009) geht davon aus, dass bei den meisten Menschen der Stuhlgang normalerweise zwischen dreimal täglich und dreimal wöchentlich erfolgt.

Da es keine Definition gibt, besteht wenig Einigkeit über die Prävalenz der Verstopfung und es gibt keine aktuellen Daten über die Prävalenz bei Patienten, die im Krankenhaus liegen. Die Schätzungen der Prävalenz von Verstopfung in der Allgemeinbevölkerung in Großbritannien reichen jedoch drastisch von 2 % bis 51 % (Speed et al., 2010). Diese große Spanne spiegelt das Problem wider, dass es keine allgemeingültige Definition der Erkrankung gibt und unterstreicht die Wichtigkeit, herauszufinden, wie Patienten ihre eigenen Symptome definieren (Norton, 2006).

Auswirkungen von Verstopfung

Verstopfung beeinträchtigt das allgemeine Wohlbefinden älterer Menschen. Es wurde festgestellt, dass der Schweregrad der Symptome negativ mit der wahrgenommenen Lebensqualität korreliert (Spinzi et al., 2009), und die Erkrankung wurde auch mit Angst, Depression und schlechter Gesundheitswahrnehmung in dieser Gruppe in Verbindung gebracht (Norton und Chelvanayagam, 2004).

Assessment

Die Darmfunktion sollte bei der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus beurteilt werden; alle Bedenken bezüglich der Verstopfung sollten besprochen und ein Pflegeplan erstellt werden, um diese Bedenken zu behandeln. Wenn ein Patient über Verstopfung klagt:

• Eine genaue Anamnese der Symptome sollte erhoben werden;
• Das gewünschte Ergebnis der Behandlung sollte in Betracht gezogen werden.

Dies erfordert einen individualisierten Pflegeplan mit einer angemessenen Behandlung und kann das Pflegepersonal vor große Herausforderungen stellen, da der Zustand möglicherweise nicht auf eine einzige Ursache zurückzuführen ist.

Norton (2005) hat vorgeschlagen, dass die Verschreibung für Verstopfung weitgehend auf Gewohnheit und Tradition basiert und nicht auf evidenzbasierten Prinzipien, da die Evidenz spärlich ist. Bei älteren Patienten, die über Verstopfung berichten, sollte eine sorgfältige physische, psychologische und Darmanamnese erhoben werden. Es sollte nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass der Patient Abführmittel benötigt – eine unsachgemäße Anwendung kann zu weiteren Komplikationen führen, wie z. B. kathartischer Schädigung des Dickdarms bei langfristiger Anwendung und verminderter Darmfunktion.

Eine digitale rektale Untersuchung kann erforderlich sein, um die rektale Belastung oder fäkale Impaktion zu beurteilen (Royal College of Nursing, 2012), darf aber nur von einer medizinischen Fachkraft mit der entsprechenden Ausbildung durchgeführt werden.

Nicht-pharmakologisches Management

Nicht-pharmakologische Ansätze zur Behandlung von Verstopfung werden im Akutkrankenhaus oft zu wenig genutzt, da die medikamentöse Behandlung oft mit dem Ziel verabreicht wird, „das unmittelbare Problem zu beheben“ (Somes und Stephens Donatelli, 2013). Einfache nicht-pharmakologische Maßnahmen können jedoch die Defäkation unterstützen.

Die Umgebung sollte auf einen Mangel an Privatsphäre geprüft werden, da Verstopfung auftreten kann, wenn Patienten die Entscheidung, ihren Darm zu öffnen, ignorieren oder verzögern (Rogers, 2012). Dies kann der Fall sein, wenn ihnen eine Bettpfanne oder eine Kommode hinter einem Vorhang zur Verfügung gestellt wird, weil sie sich körperlich unwohl fühlen oder Angst vor Geruch und Lärm haben, was peinlich ist. Das Problem kann überwunden werden, indem man:

• ältere immobile Patienten, wenn möglich, auf die Toilette wickelt;
• sich vergewissert, dass sie richtig auf der Toilette sitzen, um den intra-abdominalen Druck während der Defäkation zu erhöhen (Sikirov, 2003).

Die Nähe zur Toilette ist auch für ältere Menschen mit eingeschränkter Mobilität wichtig, da es ihnen peinlich sein kann, um Hilfe für den Gang zur Toilette zu bitten.

Flüssigkeitsaufnahme

Die Rolle einer erhöhten Flüssigkeitsaufnahme bei der Behandlung von Verstopfung ist umstritten. Chung et al. (1999) fanden keine signifikante Veränderung der Stuhlmenge, wenn die Flüssigkeitsaufnahme erhöht wurde, aber ihre Stichprobe bestand aus gesunden Freiwilligen mit einem Durchschnittsalter von 30 Jahren. Müller-Lissner et al. (2005) schlugen vor, dass eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr bei älteren Menschen chronische Verstopfung lindern kann, wenn es Anzeichen für eine Dehydrierung gibt, aber diese Ergebnisse können nicht auf akute Symptome bei Patienten im Krankenhaus verallgemeinert werden.

Physische Aktivität

Müller-Lissner et al. (2005) schlugen eine Korrelation zwischen reduzierter Aktivität und Verstopfung bei älteren Menschen vor. Hsieh (2005) schlug vor, dass ältere Patienten im Akutbereich eine eingeschränkte Mobilität oder längere Bettlägerigkeit erfahren, was zum Risiko einer Obstipation beiträgt. Die Evidenzbasis hierfür ist jedoch schwach.

Ernährung

Eine ballaststoffreiche Ernährung soll eine wichtige Rolle bei der Vorbeugung und Behandlung von Verstopfung spielen. Denby (2006) empfahl eine tägliche Zufuhr von 18 g Ballaststoffen, da sie nachweislich die Darmfrequenz und die Dickdarmtransitzeit verbessert.

Die meisten Studien zu dieser Intervention wurden jedoch vor mehr als 20 Jahren durchgeführt und erbrachten weder starke noch konsistente Ergebnisse zur Wirksamkeit der Ballaststoffzufuhr bei älteren Menschen. Eine Übersichtsarbeit von Kenny und Skelly (2001) stellte fest, dass Ballaststoffe bei älteren Patienten, die in einem Heim untergebracht waren, nicht wirksam waren.

Pharmakologisches Management

Wenn die Verstopfung medikamentös bedingt ist, sind Änderungen des Lebensstils allein nicht ausreichend; eine alternative, nicht verstopfende Medikation sollte in Betracht gezogen werden (Spinzi et al, 2009).

Es gibt keine evidenzbasierte Anleitung für die bevorzugte Reihenfolge der Anwendung verschiedener Arten von Abführmitteln (Hsieh, 2005), obwohl Krankenhäuser häufig eine Kombination aus einem stimulierenden Abführmittel (Senna) und einem Osmotikum (Laktulose) verschreiben. Osmotische Mittel sollten mit Vorsicht eingesetzt werden, da sie eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme erfordern (NICE, 2015); viele ältere Menschen legen sich selbst eine Flüssigkeitsrestriktion auf, um die Harnfrequenz zu kontrollieren oder werden vom Pflegepersonal nicht ermutigt oder unterstützt, ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Osmotische Mittel brauchen auch zwei oder drei Tage, um zu wirken und können unangenehme Nebenwirkungen haben, wie Blähungen, Blähungen und Krämpfe.

Lactulose ist unwirksam, wenn die Darmmotilität beeinträchtigt ist, da sie durch Osmose Flüssigkeit im Dickdarm zurückhält. Obwohl ein Stimulans wie Senna, das eine Zunahme der Peristaltik anregt, hinzugefügt werden kann, ist das Timing wichtig, besonders für ältere Menschen, da sie Zeit brauchen, um die Toilette zu erreichen. NICE (2015) betont die Notwendigkeit regelmäßiger Überprüfungen von Abführmitteln, um sicherzustellen, dass sie nur dann routinemäßig für die kurzfristige Behandlung von Verstopfung verschrieben werden, wenn ein unmittelbarer klinischer Bedarf besteht.

Toner und Claros (2012) schlugen vor, dass Natriumphosphat-Einläufe häufig bei fäkaler Impaktion bei älteren Menschen eingesetzt werden. Wenn eine orale Behandlung wenig oder keine Wirkung gezeigt hat, sind Einläufe oft die nächste Behandlungslinie; dies steht im Einklang mit der NICE-Leitlinie (2015), obwohl die Leitlinie die potenziellen Probleme im Zusammenhang mit Phosphateinläufen nicht erwähnt.

Sehr viele von Davies (2004) überprüfte Studien haben davor gewarnt, dass Phosphateinläufe bei gefährdeten Personen, wie z. B. älteren Menschen, die dazu neigen, eine reduzierte Nieren-Clearance zu haben, und bei denen das Risiko einer Malabsorption der verabreichten Lösung oder einer mechanischen Verletzung während des Verfahrens besteht, mit Vorsicht angewendet werden sollten (Davies, 2004). Ori et al. (2012) schlugen vor, dass ihre Anwendung zu schweren Stoffwechselstörungen führen kann, die mit einer hohen Mortalität und Morbidität verbunden sind, und dass ihre Anwendung nur auf Patienten mit geringem Risiko beschränkt werden sollte.

Rolle des medizinischen Personals

Die Verantwortung für das Darmmanagement wird im Allgemeinen an das Pflegepersonal delegiert, aber eine gemeinsame Verantwortung zwischen Pflege- und medizinischem Personal wäre von Vorteil. Ein multidisziplinärer Ansatz, der Pflegekräfte, Physiotherapeuten, Diätassistenten und Ärzte einbezieht, würde die Behandlungsergebnisse erheblich verbessern (Smith, 2010).

Gesundheitsfachkräfte sollten einen proaktiven Ansatz für das Darmmanagement wählen (NICE, 2007). Das Risiko eines jeden Patienten, an Verstopfung zu erkranken, sollte bei der Aufnahme beurteilt werden, um eine Ausgangsbasis zu schaffen, die die Anamnese und die Präsentation des Patienten umfasst. Risikobewertungsinstrumente wurden als das Rückgrat der Prävention und das Herzstück der Gesundheitsförderung beschrieben (Thompson, 2005); leider sind solche Instrumente für Verstopfung nur spärlich vorhanden. Das Norgine-Risikoeinschätzungs-Tool für Verstopfung scheint umfassend zu sein und könnte im Akutbereich eingesetzt werden.

Patienten sollten auch Aufklärung und Beratung zum Umgang mit ihrer Verstopfung angeboten werden. Einfache Änderungen des Lebensstils, wie z. B. eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, regelmäßige Bewegung und ballaststoffreiche Nahrung, können bei der Bewältigung der Verstopfung wirksam sein, während die Überweisung an spezialisierte Dienste und der Aufbau von Beziehungen zwischen der Gemeinde und dem Krankenhaus ebenfalls wichtige Aspekte einer integrierten, patientenzentrierten Versorgung sind.

Herausforderungen in der Krankenhausversorgung

Die Literatur liefert Belege dafür, dass trotz der hohen Prävalenz von Verstopfung bei älteren Patienten die Erkrankung oft unterdiagnostiziert und unterbehandelt wird (Kyle, 2010; Grieve, 2006; Norton, 2006) Es besteht ein deutlicher Mangel an Literatur über die Beurteilung von Verstopfung und die vielfältigen Risikofaktoren, die mit der Erkrankung in einem Akutkrankenhaus verbunden sind. Das Fehlen einer allgemein akzeptierten Definition der Erkrankung stellt eine Herausforderung bei der Beurteilung und der Bereitstellung einer angemessenen Behandlung dar, aber Verstopfung ist ein Symptom und kann erfolgreich behandelt werden, wenn der richtige Managementplan angenommen wird.

Schlussfolgerung

Pflegekräfte sind in einer idealen Position, um Patienten mit dem Risiko einer Verstopfung zu identifizieren und auf Anzeichen und Symptome zu untersuchen. Die Förderung guter Darmgewohnheiten ist ein wichtiger Aspekt des ganzheitlichen Managements der Patientenpflege. Ein gutes Wissen und Verständnis der Risikofaktoren für Verstopfung hilft bei der Vorbeugung der Verstopfung.