Was ist die beste Erstbehandlung für einen erwachsenen Patienten mit einer therapieassoziierten Pneumonie?

Fall

Ein 68-jähriger Mann mit Bluthochdruck, Diabetes und kürzlicher Hüftfraktur mit schlechtem funktionellen Status stellt sich in einem Pflegeheim mit produktivem Husten, Kurzatmigkeit und Schüttelfrost von zwei Tagen Dauer vor. Er hat vor einer Woche eine fünftägige Behandlung mit Cephalexin gegen eine Harnwegsinfektion abgeschlossen. Seine Vitalparameter zeigen einen Blutdruck von 162/80 mm/Hg, eine Temperatur von 101,9°F, eine Atmung von 26 Atemzügen pro Minute und eine Sauerstoffsättigung von 88% bei Raumluft. Im rechten Lungenfeld sind grobe Atemgeräusche zu hören und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt ein Infiltrat im rechten Mittellappen.

Er wird mit der Diagnose einer therapieassoziierten Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert. Was ist die beste empirische Antibiotikabehandlung für diesen Patienten?

SCOTT CAMAZINE/ALAMY

Ein Röntgenbild des Brustkorbs zeigt eine rechts-mittellappige Pneumonie.

Überblick

Die moderne Medizin besteht aus einem Kontinuum der Versorgung, das in einer Vielzahl von unterschiedlichen Settings erbracht wird. Patienten erhalten routinemäßig eine komplexe medizinische Versorgung zu Hause, einschließlich Wundversorgung und Infusion von intravenösen Antibiotika. Darüber hinaus haben viele Patienten über Hämodialysezentren oder subakute Rehabilitationszentren regelmäßig mit dem Gesundheitssystem zu tun. Als Ergebnis dieser Interaktionen sind die Patienten verschiedenen bakteriellen Erregern ausgesetzt – und werden von diesen besiedelt -, die zu einer Vielzahl von Infektionen führen können.1

Während sich Patienten mit Healthcare-assoziierter Pneumonie (HCAP) ähnlich präsentieren können wie Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP) – Patienten mit CAP zeigen normalerweise eine Infektion der unteren Atemwege – diktieren die Unterschiede in den wahrscheinlichen ätiologischen Erregern, dass diese Patienten für empirische Antibiotika mit einem breiteren Spektrum in Betracht gezogen werden sollten. Krankenhausärzte werden auch in Zukunft für die Auswahl des initialen Antibiotikaregimes für diese Patienten verantwortlich sein, und sie müssen in der Lage sein, diesen Krankheitsprozess zu erkennen, um ihn angemessen zu behandeln.

Die gemeinsamen Richtlinien der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA), die 2005 veröffentlicht wurden, betonen, dass bestimmte klinische HCAP-Risikofaktoren sich auf erhöhte Interaktionen und Begegnungen mit Gesundheitseinrichtungen konzentrieren.2 Diese Risikofaktoren entwickeln sich im Laufe der Zeit weiter und umfassen den funktionellen Status des Patienten, die kürzliche Einnahme von Antibiotika und den klinischen Schweregrad.

Überblick über die Daten

Unterschiede zwischen HCAP und CAP

HCAP stellt eine diagnostische Kategorie der Lungenentzündung dar, die geschaffen wurde, um Patienten mit Infektionen, die durch eine andere mikrobiologische Untergruppe von Bakterien, einschließlich möglicher multiresistenter (MDR) Organismen, verursacht werden, von Patienten mit CAP zu unterscheiden. Bislang unterstützen Kulturdaten diese Dichotomie.3,4

Kollef und Kollegen führten eine multizentrische, retrospektive Kohortenstudie an 4.543 Patienten mit bakterieller, kulturpositiver Pneumonie zwischen 2002 und 2003 durch. Die Studie untersuchte die bakteriologischen Unterschiede zwischen CAP und HCAP. In dieser Studie wurden HCAP-Patienten wie folgt definiert: Verlegung aus einer anderen Gesundheitseinrichtung, Langzeit-Hämodialyse oder vorheriger Krankenhausaufenthalt innerhalb von 30 Tagen, bei dem sie eine nicht ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) hatten. Die Studie zeigte, dass die Häufigkeit von Pseudomonas aeurginosa (25 % HCAP vs. 17 % CAP) und Staphylococcus aureus (46 % vs. 25 %), einschließlich Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) (18 % vs. 6 %), bei Patienten mit HCAP signifikant höher war als bei Patienten mit CAP. Zusätzlich wurde die Häufigkeit von Infektionen mit Streptococcus pneumoniae (5 % vs. 16 %) und Haemophilus influenza (5 % vs. 16 %) als signifikant niedriger festgestellt.3

Eine von Micek et al. durchgeführte, retrospektive Kohortenanalyse von 639 Patienten an einem einzigen Zentrum ergab ähnliche Kulturunterschiede zwischen CAP- und HCAP-Patienten. In dieser Studie waren die Kriterien für HCAP definiert als Krankenhausaufenthalt im letzten Jahr, Immunsuppression, Bewohner eines Pflegeheims oder Hämodialyse. Die Studienautoren fanden heraus, dass ein signifikant höherer Prozentsatz der HCAP-Patienten mit MRSA (30 % vs. 12 %), Pseudomonas aeurginosa (25 % vs. 4 %) und anderen nicht fermentierenden gramnegativen Stäbchen (GNR) (10 % vs. 2 %) infiziert war. HCAP-Patienten wiesen wiederum signifikant weniger Infektionen mit S. pneumoniae (10 % vs. 40 %) und Haemophilus influenza (4 % vs. 17 %) auf.

Die Kollef-Studie zeigte nicht nur einen Unterschied in der Bakteriologie von CAP und HCAP, sondern wertete auch die Sterblichkeitsraten, die Aufenthaltsdauer und die Krankenhauskosten aus. Die Sterblichkeitsraten für HCAP (19,8 %) waren ähnlich denen der im Krankenhaus erworbenen Pneumonie (HAP) (18,8 %), und beide waren signifikant höher als bei CAP (10 %). Die Verweildauer und die Krankenhauskosten stiegen über das gesamte Spektrum an, von CAP über HCAP bis hin zu HAP, mit signifikanten Unterschieden zwischen den einzelnen Fällen.3

ATS/IDSA-Leitlinien

Im Jahr 2005 aktualisierte ein gemeinsames Komitee der ATS und der ISDA ihre ursprünglichen Leitlinien für nosokomiale Pneumonie aus dem Jahr 1996. Die Aktualisierung der Leitlinien beinhaltete die neue HCAP-Kategorie.2 Das Ziel Nr. 1 dieser Leitlinien war die Betonung einer frühzeitigen und angemessenen Antibiotikabehandlung, gefolgt von einer Anpassung des Behandlungsschemas auf der Grundlage von Kulturen und klinischen Daten. Zu diesem Zweck wurden HCAP-Risikofaktoren durch Extrapolation von Beobachtungsdaten entwickelt, die von HAP- und VAP-Patienten generiert wurden.5,6,7

Die Risikofaktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst (siehe S. 19).2 Die Leitlinien schreiben vor, dass die Identifikation eines dieser Risikofaktoren bei Pneumonie-Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme ein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit einem MDR-Organismus anzeigt. Diese Hochrisikopatienten müssen in die Diagnosekategorie HCAP eingeordnet werden.

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Wenn ein Patient mit HCAP diagnostiziert wurde, empfehlen die Leitlinien, Kulturen der unteren Atemwege anzulegen und eine Breitspektrum-Antibiotika-Therapie einzuleiten. Die angemessene empirische Antibiotikatherapie sollte die gleiche sein wie bei der HAP. Dieses Schema erfordert eine Abdeckung mit zwei antipseudomonischen Wirkstoffen sowie einem Wirkstoff mit Aktivität gegen MRSA.

Die Begründung für die anfängliche Abdeckung mit zwei antipseudomonischen Wirkstoffen rührt von der Erkenntnis her, dass Pseudomonas eine hohe Resistenzrate gegen viele Antibiotika aufweist und dass, wenn zwei Wirkstoffe empirisch begonnen werden, die Chancen auf eine angemessene Abdeckung von Anfang an steigen. Dies ist wichtig, da die rechtzeitige Verabreichung geeigneter Antibiotika nachweislich die Sterblichkeit bei Infektionen senkt.8

Zusätzliche Erwägungen für die empirische Antibiotikabehandlung umfassen die Empfindlichkeiten der lokalen mikrobiologischen Daten sowie alle kürzlich an den Patienten verabreichten Antibiotikaregimes. Nach dieser breiten primären Antibiotikaabdeckung wurde eine Deeskalation auf der Grundlage der Ergebnisse von Kulturen der unteren Atemwege und der klinischen Verbesserung empfohlen.2

Evolution der diagnostischen Kriterien und der empirischen Antibiotikaabdeckung

Seit der Veröffentlichung der ATS/IDSA-Leitlinien von 2005 werden die oben genannten Risikofaktoren für HCAP in Frage gestellt, da sie noch nicht durch prospektive Studien validiert wurden. Es wird zunehmend befürchtet, dass diese Kriterien nicht ausreichend spezifisch sind und daher möglicherweise zu viele Patienten mit einem breiteren Spektrum an Antibiotika behandelt werden, was die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von MDR-Bakterien erhöht.

Um die HCAP-Kriterien weiter zu analysieren, haben Poch und Ost Anfang dieses Jahres eine Übersichtsarbeit verfasst, in der sie die Daten hinter jedem der in den ATS/IDSA-Leitlinien genannten Risikofaktoren untersucht haben; sie fanden eine beträchtliche Heterogenität im Ausmaß des MDR-Infektionsrisikos für diese Kriterien.9 Die Autoren überprüften auch Studien, die sich mit anderen Risikofaktoren für MDR-Infektionen bei Patienten, die in Pflegeheimen leben oder an CAP erkrankt sind, beschäftigten. Sie schlugen vor, dass solche zusätzlichen Faktoren wie patientenspezifische Risiken (einschließlich funktioneller Status und frühere Antibiotikaexposition) und kontextbezogene Risiken (einschließlich des Verhältnisses zwischen Pflegepersonal und Patient) bewertet und möglicherweise in die Kriterien aufgenommen werden sollten.

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Von allen Patienten mit HCAP-Kriterien sind die Bewohner von Pflegeheimen am besten untersucht worden. Loeb et al. zeigten auf der Suche nach einer Möglichkeit, die Zahl der Krankenhausaufenthalte von Pflegeheimbewohnern zu verringern, dass Patienten, die an einer Lungenentzündung erkranken (nach der Leitliniendefinition HCAP), effektiv ambulant mit einem einzigen Antibiotikum behandelt werden können.10 In dieser randomisierten, kontrollierten Studie wurden 680 Patienten, alle mit HCAP, mit oralem Levofloxacin im Pflegeheim oder stationär im Krankenhaus behandelt. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der Sterblichkeit (8 % vs. 9 %) und der Lebensqualitätsmaße. Darüber hinaus zeigte eine Analyse von Daten aus den 1980er Jahren, dass eine im Pflegeheim erworbene Lungenentzündung effektiv mit Einzelwirkstoffen behandelt werden kann.11,12

Um einige Fragen zur HCAP zu klären, wurden führende Vertreter der nationalen Infektiologie zusammengebracht, um eine Reihe von Fragen zur HCAP zu beantworten.13 Eine der Fragen konzentrierte sich auf die empfohlene empirische Abdeckung für HCAP. Angesichts der oben erwähnten Studien bei Patienten in Pflegeheimen herrschte Uneinigkeit über die Notwendigkeit, alle HCAP-Patienten empirisch mit Breitspektrum-Antibiotika zu behandeln. Daher wurde eine weitere Bewertung der Risikofaktoren für MDR-Infektionen vorgeschlagen (siehe Tabelle 2, S. 20) und ein Konsens erzielt, der zu den aktuellen Empfehlungen führte. Die aktuellen Leitlinien besagen, dass, wenn ein Patient die HCAP-Kriterien erfüllt und zusätzliche MDR-Risikofaktoren aufweist, eine breite antibiotische Abdeckung empfohlen wird; wenn jedoch kein zusätzliches MDR-Risiko festgestellt wird, kann eine konservativere, engere Abdeckung gegeben werden (siehe Tabelle 3, S. 31).13

Zusätzliche Überlegungen

Mehr Studien sind erforderlich, um die spezifischen diagnostischen Kriterien für HCAP sowie die MDR-Infektionsrisikofaktoren zu verfeinern und zu validieren. Darüber hinaus wird derzeit empfohlen, bei allen Patienten mit Lungenentzündung Kulturen der unteren Atemwege anzulegen und die Antibiotikabehandlung entsprechend dieser Ergebnisse zu titrieren. Diese Praxis scheint jedoch unüblich zu sein. Es werden mehr Daten benötigt, um die Behandlung nach Einleitung einer empirischen Antibiotikabehandlung ohne Kulturdaten weiter zu steuern und sich stattdessen auf klinische Parameter zu verlassen.

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Zurück zum Fall

Dieser Patient erfüllte die anfänglichen Kriterien für HCAP, weil er ein Pflegeheimbewohner war, Er wies zusätzliche MDR-Risikofaktoren auf (schlechter funktioneller Status und eine kürzlich erfolgte Antibiotikaeinnahme). Daher wurden Kulturen der unteren Atemwege angelegt, zusätzlicher Sauerstoff verabreicht und Piperacillin/Tazobactam plus Levofloxacin und Vancomycin (unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzmuster) verabreicht. In den nächsten zwei Tagen verbesserte sich sein klinischer Zustand. In seinen Sputum-Kulturen wuchs Pseudomonas aeuroginosa, der empfindlich auf Piperacillin/Tazobactam, aber resistent gegen Levofloxacin war.

Das Vancomycin und Levofloxacin wurden abgesetzt und er wurde mit einer siebentägigen Kur von Piperacillin/Tazobactam behandelt.

Bottom Line

Bei Erwachsenen, die sich mit einer Lungenentzündung aus der Gemeinde vorstellen, muss auf bestimmte Teile der Patientenanamnese besonders geachtet werden, um festzustellen, ob sie HCAP haben.

Patienten, die HCAP haben, können von einer empirischen Breitspektrum-Antibiotikabehandlung profitieren, die nach aktuellem Expertenkonsens von weiteren Risikofaktoren für MDR-Infektionen abhängig ist. TH

Dr. Rohde ist Fakultätsarzt für Medizin an der University of Michigan in Ann Arbor.

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