Tray delivery helps hydrogen peroxide deliver its punch to biofilm
von Jeanne Bosecker, BSN, RDH
Wenn die meisten von uns an Wasserstoffperoxid denken, stellen wir uns eine braune Flasche im Medizinschrank oder Erste-Hilfe-Kasten vor. Hygieniker und Zahnärzte haben vielleicht auch eine Erinnerung an „schwarze haarige Zungen“ als Nebenwirkung der Mundspülung mit Wasserstoffperoxid.
Die Wahrheit ist, dass Wasserstoffperoxid heute sicher und effektiv in der Zahnmedizin eingesetzt wird. Die häufigste Anwendung ist das Aufhellen der Zähne, aber auch bei der Behandlung von Gingivitis und Parodontitis sind signifikante gesundheitliche Vorteile dokumentiert.
Der erste Einsatz von Wasserstoffperoxid in der Zahnmedizin erfolgte 1913 zur Verringerung der Plaquebildung und zur Kontrolle von „Pyorrhöe“ oder Zahnfleischerkrankungen. Der heute bekannte Mechanismus der antimikrobiellen Wirkung ist die Freisetzung von Sauerstoff, und die pathogenen Effekte werden sowohl bei grampositiven als auch bei gramnegativen Organismen beobachtet.₁ Ein weiterer Mechanismus der antimikrobiellen Wirkung ist die Wirkung des Wasserstoffperoxids auf das Debridement der bakteriellen Zellwände. Eine 10-minütige Exposition mit einem 1,7%igen Wasserstoffperoxid-Gel durchdringt die Biofilm-Schleim-Matrix und debridiert die Zellwände von S. mutans-Biofilmen in vitro. Mikrobiologen haben auch die Hypothese aufgestellt, dass Peroxid, das in den Sulkus oder die Parodontaltasche eingebracht und dort gehalten wird, Sauerstoff freisetzt und die subgingivale Mikroumgebung verändert, wodurch es für anaerobe Bakterien schwieriger wird zu überleben.2,5 6
Es hat sich gezeigt, dass die Sauerstofftherapie die Erreger der akuten nekrotisierenden Parodontalerkrankung, der aggressivsten Form der Parodontalerkrankung, stark reduziert oder ausrottet.3
Das Problem bei der Behandlung der Parodontalerkrankung besteht darin, das Wasserstoffperoxid in die Parodontaltasche zu bekommen und es dort lange genug zu halten, damit es wirken kann. Studien haben gezeigt, dass Spülungen und Dentrifixe mit Wasserstoffperoxid zwar helfen können, aber nicht ausreichen, um das Medikament tief in die Parodontaltaschen zu bringen, wo die Infektion lokalisiert ist.1 Eine maßgeschneiderte, verschreibungspflichtige Schiene (Perio Tray, Perio Protect, LLC, St. Louis, Mo, USA) wurde entwickelt, um eine Lösung wie Wasserstoffperoxid tief in die Parodontaltaschen gegen die Kraft des Fließens der Zahnzwischenräume zu bringen. Wenn die Schiene mit dem Peroxid 15 Minuten lang getragen wird, erreicht das Peroxid nachweislich den Boden tiefer Taschen >7mm.2,5 , 6
Es ist wichtig, das Medikament an seinem Platz zu halten. Es hat sich gezeigt, dass Wasserstoffperoxid die Schleimmatrix, die einen Biofilm schützt, durchdringen und dann die bakteriellen Zellwände abbauen kann, aber Studien zeigen, dass das Peroxid dafür etwa 10 Minuten braucht. Als Biofilme fünf Minuten lang mit 1,7 % Wasserstoffperoxid behandelt und mit der Live/Dead-Technik untersucht wurden, war nur ein kleiner Teil der Zellwände beeinträchtigt. Nach 10 Minuten waren jedoch praktisch alle bakteriellen Zellwände zerbrochen. Bei einer Kontrollgruppe, die einem Gel ohne Wasserstoffperoxid ausgesetzt wurde, waren die Ergebnisse die gleichen wie bei der Gruppe, die überhaupt keine Behandlung erhielt. Diese Ergebnisse zeigen, dass eine 10-minütige Exposition mit einem wässrigen Gel mit 1,7 % Wasserstoffperoxid die bakteriellen Zellwände innerhalb eines typischen dentalen Biofilms zerstören kann.2
Wenn Wasserstoffperoxid tief in die Tasche eingebracht und dort gehalten wird, deuten die Daten darauf hin, dass die bakterielle Belastung reduziert wird und damit auch die parodontale Sondierungstiefe. Eine Studie verfolgte vier Patienten mit parodontaler Erkrankung, die sich in unterschiedlichen klinischen Stadien befanden. Die Dosierungen betrugen zweimal täglich 10 Minuten (Typ I Parodontalerkrankung); viermal täglich für fünf Wochen (Typ II Parodontalerkrankung); und sechsmal täglich für 15 Minuten für zwei Wochen (Typ IV). Die Patienten erhielten weder SRP noch irgendeine andere Behandlung für ihre Parodontalerkrankung, außer der Verabreichung von Medikamenten mit dem Perio Tray.
Biofilmproben wurden mit saugfähigen Papierpunkten durchgeführt, die für 10 Sekunden in die beprobten Parodontaltaschen gehalten wurden, bevor die Behandlung mit dem Perio Tray begann und erneut zwei bis fünf Wochen nach Beginn der täglichen Behandlung. Die Punkte wurden mit dem Elektronenmikroskop abgetastet. Die Kolonien wurden gezählt, die Morphotypen der Bakterien wurden definiert und auf drei Standardflächen von 100 µg² gemittelt und gemittelt. Nach der anfänglichen REM-Analyse der Papierpunkte wurden die Parodontaltaschen mit 1,7%igem Wasserstoffperoxid und einer subklinischen Dosis (drei Tropfen pro Tray) Vibramycin-Sirup behandelt, der topisch mit verschreibungspflichtigen Perio Trays aufgetragen wurde. Die Papierpunktanalyse wurde nach zwei bis fünf Wochen täglicher Medikamentengabe über Perio Trays wiederholt.2
Der erste Patient stellte sich mit einer Parodontalerkrankung vom Typ II mit Blutungen beim Sondieren vor. Nach fünfwöchiger Behandlung mit dem Perio Tray, das viermal täglich getragen wurde, gab es keine Blutung bei der Sondierung und eine Verringerung der Taschentiefe um 1-2 mm. An einer von drei Stellen waren nach fünf Wochen keine Bakterien mehr zu finden. Der zweite Patient wies eine Parodontalerkrankung vom Typ I auf. Nach zweimaligem Tragen des Perio Tray für jeweils 10 Minuten pro Tag wurde kein Bluten beim Sondieren festgestellt und die Taschentiefe verringerte sich um 2-3 mm. In drei von vier der nach fünf Wochen untersuchten Stellen wurden keine Bakterien gefunden.
Der Patient stellte sich mit 100% BOP und 74% Taschen von 4-7 mm vor. Es wurde mit einer Perio Tray-Behandlung mit 1,7%igem Wasserstoffperoxid-Gel begonnen und das vollständige Debridement im Mund wurde einen Monat später abgeschlossen.
Der dritte Patient stellte sich mit einer Parodontalerkrankung vom Typ IV vor. Nach dem Tragen des Perio Tray sechsmal täglich für jeweils 15 Minuten über zwei Wochen wurde kein Bluten bei der Sondierung festgestellt, die Taschentiefe wurde um 1-5 mm reduziert und an drei der fünf beprobten Stellen wurden nach zwei Wochen keine Bakterien gefunden. Der vierte Patient hatte eine Parodontalerkrankung vom Typ IV und wurde zwei Wochen lang sechsmal täglich für 15 Minuten behandelt. An drei der sechs untersuchten Stellen wurde keine Blutung bei der Sondierung festgestellt, die Taschen waren um 0-5 mm reduziert und zwei Stellen wiesen nach zwei Wochen Behandlung keine Bakterien auf.2
Das Bild wurde eine Woche nach dem Débridement des gesamten Mundes und der vierwöchigen Verabreichung von 1,7%igem Wasserstoffperoxid mit Perio Tray aufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt wurde noch kein Scaling durchgeführt.
Die In-vitro- und In-vivo-Beweise zeigen, dass das maßgefertigte Perio Tray Medikamente in Parodontaltaschen in ausreichender Konzentration platzieren kann, so dass die Medikamente eine signifikante therapeutische Wirkung haben. Theoretische Berechnungen deuten darauf hin, dass Wasserstoffperoxid in der Lage ist, tiefe Parodontaltaschen zu erreichen, sogar gegen den Druck der Gingivacrevikularflüssigkeit, und dass der Wirkmechanismus die orale debridierende Wirkung des Peroxids ist.2
Erscheinungsbild nach vier Monaten beim Recall-Besuch nach dem Scaling.
Putt et al. führten eine Studie mit 30 Patienten mit moderater bis fortgeschrittener Parodontitis durch, die randomisiert zu SRP allein oder SRP in Kombination mit der verschreibungspflichtigen Custom-Tray-Applikation (Perio Tray) von 1,7%igem Wasserstoffperoxid-Gel (Perio Gel) für einen Zeitraum von drei Monaten eingeladen wurden. In dieser klinischen Blindstudie wurden klinische Bewertungen der Taschensondierungstiefe (PPD) und des Blutungsindexes (BI) zu Studienbeginn und nach zwei, fünf und 13 Wochen Peroxidanwendungen durchgeführt; die SRP wurde drei Wochen nach Studienbeginn durchgeführt. Die begleitende Anwendung von 1,7%igem Wasserstoffperoxid-Gel über drei Monate, verabreicht mit verschreibungspflichtigen, individuell angepassten Löffeln bei der Behandlung von Patienten mit moderater bis fortgeschrittener Parodontitis, zeigte statistisch signifikante klinische Verbesserungen bei Taschentiefen und Blutungen im Vergleich zu SRP allein.4
Erscheinungsbild nach sechs Monaten. Der Patient verwendete weiterhin das verschreibungspflichtige Perio Tray mit 1,7%igem Wasserstoffperoxid-Gel (Perio Gel).
Ein potenzielles Problem mit dem verschreibungspflichtigen Perio Tray-System für Wasserstoffperoxid ist, dass es täglich angewendet werden muss, um wirksam zu sein. Die Compliance der Patienten ist immer ein Problem bei jeder Mundhygieneanweisung. In der Studie von Putt et al. waren die Probanden jedoch für die Verwendung von korrekt angepassten Trays empfänglich, insbesondere nachdem sie eine schnelle Verbesserung ihres oralen Zustands beobachtet hatten.4 Mehrere Einschränkungen sind mit der Verwendung von lokalen Verabreichungsmitteln für Parodontalerkrankungen verbunden, wie z. B. Einschränkungen bei der häuslichen Pflege um die Stellen herum, mikrobielle Überwucherung, bakterielle Resistenz gegen Antibiotika, Medikamentenallergien und -empfindlichkeiten der Patienten sowie Retentionsprobleme. Das verschreibungspflichtige Tray-System wie Perio Tray überwindet die meisten dieser Probleme und bietet einige potenzielle Vorteile:
- Patienten können das System zwischen den Praxisbesuchen zu Hause anwenden
- Es ist nicht-invasiv
- Es gibt keine Einschränkungen beim Zähneputzen oder bei der Verwendung von Zahnseide in der Nähe der Behandlungsstellen
- Die Behandlung des gesamten Zahnbogens ist für Patienten mit einer signifikanten Anzahl tiefer Taschen von Vorteil
- Ein früherer Eingriff ist möglich als mit anderen zeitlichfreigesetzten Wirkstoffen
- Es kann Medikamente in parodontale Taschen aller Tiefen einbringen,
- Es kann Wasserstoffperoxid-Gel in niedriger Konzentration verabreicht werden, das ein sicheres, bekanntes orales Debridement-Mittel und Wundreinigungsmittel ist, das in den frühesten Stadien des Krankheitsverlaufs eingesetzt werden kann.4
Als Hygieniker sind wir uns der Verwendung von Wasserstoffperoxid zum Bleichen der Zähne ziemlich sicher. Als Mittel zur Behandlung von Parodontalerkrankungen war Wasserstoffperoxid den meisten von uns jedoch vielleicht nicht bekannt. Wir behandeln regelmäßig viele Patienten mit unterschiedlichen Graden von Parodontalerkrankungen, und viele Patienten fühlen sich unwohl mit Behandlungen wie SRP oder Chirurgie oder lehnen diese sogar ab.
Die verschreibungspflichtige Tray-Verabreichung von Wasserstoffperoxid ist eine großartige Option, um diesen Patienten zu helfen, die SRP oder Chirurgie nur widerwillig akzeptieren. Die Schalenverabreichung von Medikamenten ist nicht-invasiv und angeblich bequem. Obwohl sie am besten als Ergänzung zu konventionellen Therapiemethoden eingesetzt wird, hat sie nachweislich auch allein eine positive Wirkung. Die Verringerung der bakteriellen Belastung des Biofilms in den Taschen hält das Gewebe gesünder, reduziert die Blutung und kann den Patienten auch dann gesund halten, wenn er eine SRP oder eine Operation ablehnt.
Bei Patienten, deren Zahnfleischerkrankungen noch nicht so weit fortgeschritten sind, dass sie eine Operation erfordern, kann die verschreibungspflichtige Tray-Verabreichung von Wasserstoffperoxid bereits zu Beginn als ergänzende Therapie eingesetzt werden. Es gibt keine Einschränkungen hinsichtlich der Taschentiefe bei der Verabreichung von Wasserstoffperoxid mit der verschreibungspflichtigen Schale, so dass infiziertes Gewebe in 3-5 mm großen Taschen erfolgreich behandelt werden kann, bevor sich die Erkrankung verschlimmert. Dies kann ein wichtiger präventiver Behandlungsschritt sein, besonders für Patienten, die schon lange mit der Krankheit zu kämpfen haben, oder mit generalisierten 4-5 mm infizierten Taschen, auf die wir ein sehr genaues Auge haben wollen.
Im Gespräch mit Hygienikern, die die verschreibungspflichtige Trayabgabe verwendet haben, macht es einfach Sinn, dass diese Technik unsere Arbeit als Hygieniker einfacher und besser macht. Wir lieben es, dass unsere Arbeit einfacher und besser ist. Der Vorteil, dass der Patient gesünder ist, macht es zu einer Gewinnsituation für alle. RDH
1. Marshall MV, Cancoro LP, Fischman SL. Hydrogen Peroxide. A Review of its uses in dentistry. J. Periodontol. 1995; 66:786-96.
2. Dunlap T, Keller DC, Marshall MV, Coserton JW, Schaudinn C, Sindelar B, Cotton JR. Subclinical Delivery of Oral Debriding Agents: A proof of concept. J. Clin Dent. 2011;22:149-58.
3. Gaggl AJ, Rainer H, Grund E, Chiari FM. Lokale Sauerstofftherapie zur Behandlung der akuten nekrotisierenden Parodontalerkrankung bei Rauchern. J. Periodontol. 2006; 77:31-38.
4. Putt MS, Proskin HM. Custom Tray Application of Peroxide Gel as an Adjunct to Scaling and Root Planing in the Treatment of Periodontitis: A Randomized, Controlled Three-Month Clinical Trial. J. Clin Dent. 2012; 23:48-56.
5. Schaudinn C, et al. Manipulation der mikrobiellen Ökologie der Parodontaltasche. World Dental. 2010 Feb-Mar; 2(1): 14-18.
6. Schaudinn C, et al. Periodontitis: An Archetypical Biofilm Disease. J. Am Dent Assoc. 2009 Aug; 140(8): 978-86.
Jeanne Bosecker, BSN, RDH, ist eine registrierte Dentalhygienikerin und lebt in den nordwestlichen Vororten von Chicago. Sie hat einen Bachelor-Abschluss in Krankenpflege, fand aber ihre Leidenschaft in der Zahnmedizin, als sie als Zahnarzthelferin arbeitete. Sie liebt den täglichen Patientenkontakt und nutzt jede Gelegenheit, um ihre Patienten aufzuklären. Derzeit arbeitet sie an sechs Tagen in der Woche in zwei allgemeinen Zahnarztpraxen. Sie ist dreimalige Absolventin von CareerFusion, einmalige RDH Under One Roof-Teilnehmerin und zweimalige Delegierte der Illinois Dental Hygiene Association durch ihre Komponente, die West Suburban Dental Hygiene Society. Sie kann unter [email protected] erreicht werden.
Wasserstoffperoxid
Die hyperbare Sauerstofftherapie wird in der Medizin zur Behandlung schlecht heilender Wunden in Weichgewebe und Knochen eingesetzt.3 Ein sauerstoffreiches Milieu hemmt stets das Wachstum anaerober Mikroorganismen und unterstützt so effektiv die antibiotische und chirurgische Therapie.3 Darüber hinaus fördert ein sauerstoffreiches Milieu die Funktion der Leukozyten und aktiviert bzw. unterstützt die lokalen Abwehrmechanismen des Körpers in ohnehin häufig schlecht durchbluteten Bereichen, was wiederum den Heilungsprozess beschleunigt.3
Wasserstoffperoxid ist eine natürlich vorkommende Substanz, die in der menschlichen Leber, der Muttermilch und den weißen Blutkörperchen als Teil des körpereigenen Immunsystems gebildet wird. Es ist offiziell als frei verkäufliches orales Debridementmittel und orales Wundreinigungsmittel gelistet. OTC-Konzentrationen von Wasserstoffperoxid (≤3%) gibt es in flüssiger und in Gelform. 10% Carbamid (Harnstoff) Peroxid zerfällt in ca. 3% Wasserstoffperoxid und Harnstoff.
Der Patient stellte sich mit 100% BOP und 74% Taschen mit einer Größe von 4-7mm vor. Es wurde mit der Anwendung von 1,7%igem Wasserstoffperoxid-Gel im Perio Tray begonnen, und einen Monat später wurde das vollständige Debridement im Mund abgeschlossen. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Craig Buntemeyer.
Erscheinungsbild nach vier Monaten beim Recall-Besuch nach dem Scaling. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Craig Buntemeyer.
Das Bild wurde eine Woche nach dem vollständigen Debridement im Mund und vier Wochen nach der Verabreichung von 1,7%igem Wasserstoffperoxid mit Perio Tray aufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt wurde noch kein Scaling durchgeführt. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Craig Buntemeyer.
Aussehen nach sechs Monaten. Der Patient verwendete weiterhin das verschreibungspflichtige Perio Tray mit 1,7%igem Wasserstoffperoxid-Gel (Perio Gel). Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Craig Buntemeyer.
Nebenwirkungen
Die schwarz behaarte Zunge ist eine seltene Nebenwirkung der Spülung mit Wasserstoffperoxid. Wenn sich die Anwendung von Wasserstoffperoxid auf Trays für die Parodontaltherapie beschränkt, ist die schwarz behaarte Zunge selten. Es gibt nur wenige Informationen darüber, dass die Verwendung von Wasserstoff- oder Carbamidperoxid zum Bleichen von Zähnen diese Nebenwirkung hervorruft.
Die Konzentration des Peroxids für begleitende Parodontaltherapien sollte niedrig sein. Höhere Konzentrationen können als Nebenwirkung eine Zahnempfindlichkeit hervorrufen. Aus diesem Grund werden Zahnbleichmittel, die eine viel höhere Konzentration an Peroxiden haben, bis zu 35% in Carbamidperoxid-Gelen, in Schalen verwendet, die die Mittel vom Zahnfleischgewebe fernhalten. Diese Produkte werden daher nicht für die Parodontaltherapie empfohlen.1 Wenn Peroxidgele in niedrigeren Konzentrationen in speziell geformten, verschreibungspflichtigen Schienen verwendet werden, die die Wirkstoffe in den Sulkus oder die Tasche abgeben und dort halten (z. B. das Perio Tray mit einer Wasserstoffperoxidkonzentration von 1,7 %), sind Berichte über Empfindlichkeit gering4 und können leicht mit einem Fluoridprodukt behandelt werden, das mit der speziellen Schiene verabreicht wird.
Eine bekannte Nebenwirkung der Verwendung von Peroxid ist die Zahnaufhellung. Patienten, die zur Behandlung von Gingivitis oder Parodontitis eine verschreibungspflichtige Schiene mit einer niedrigen Konzentration von Wasserstoffperoxidprodukten verwenden, berichten über weißere Zähne. Diese Ergebnisse sind zwar nicht so tiefgreifend wie bei Aufhellungsbehandlungen, die sich auf höhere Konzentrationen von Peroxid stützen, aber es gibt bei der Verwendung von 1,7%igem Gel keine Einschränkungen bei Nahrungsmitteln oder Getränken wie bei hochdosierter Anwendung, und die niedrigere Konzentration ist nicht so wahrscheinlich, dass sie Empfindlichkeit verursacht wie die höheren Konzentrationen.1
Wasserstoffperoxid ist bei oraler Anwendung extrem sicher. Toxische Wirkungen von Wasserstoffperoxid sind bei Verschlucken des Peroxids bekannt, nicht bei topischer Anwendung. Für Carbamidperoxid liegen nur wenige Daten vor. Es wurden keine signifikanten schädlichen genotoxischen Wirkungen bei Tieren oder Säugetierzellen beobachtet.1 Akute Toxizität wurde bei Ratten bei 5mg/kg eines Zahnaufhellers mit 35% Carbamidperoxid bei Verabreichung durch Schlundsonde beobachtet.1 Eine nachfolgende Studie zeigte, dass Carbamidperoxid-haltige Produkte weder genotoxisch noch toxischer waren als derzeit verwendete Dentalmaterialien.1 Für orale Anwendungen, bei denen die Peroxidmaterialien nicht eingenommen werden, scheint die Toxizität kein Problem zu sein.
Vergangene RDH-Ausgaben