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Zusammenfassung der Evidenz

Viele Medikamente wurden für die Migräneprophylaxe untersucht. Es wurden jedoch nur sehr wenige Head-to-Head-Studien mit mehr als 2 Medikamenten veröffentlicht, und es wurden keine aktuellen Meta-Analysen der verfügbaren Medikamentenklassen durchgeführt. Das am häufigsten bewertete Ergebnis ist eine 50-prozentige Reduktion der Kopfschmerzhäufigkeit.

Propranolol und Timolol bieten eine konsistente Prophylaxe

Propranolol und Timolol haben eine konsistente Wirksamkeit zur Vorbeugung episodischer Migräne gezeigt. In einer Meta-Analyse aus dem Jahr 1991 führte Propranolol zu einer 44-prozentigen Reduktion des Kopfschmerz-Indexes – ein zusammengesetzter Wert, der sowohl die Intensität als auch die Dauer der Migräne berücksichtigt – im Vergleich zu einer 14-prozentigen Reduktion unter Placebo.1

Weniger Evidenz für andere Betablocker

Atenolol, Metoprolol und Nadolol haben eine moderate Wirkung gezeigt, aber es gibt weniger Evidenz für ihre Anwendung.2 Eine aktuelle Studie, die Metoprolol und Nebivolol verglich, zeigte ein positives Ansprechen – definiert als eine 50-prozentige Reduktion der Kopfschmerzhäufigkeit – auf jedes Medikament nach 14 Wochen (57 % der mit Metoprolol behandelten und 50 % der mit Nebivolol behandelten Patienten), stellte aber fest, dass Nebivolol besser verträglich war.3

Betablocker mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität (Acebutolol, Alprenolol, Oxprenolol, Pindolol) scheinen in der Migräneprävention unwirksam zu sein.4

Amitriptylin wirkt bei einigen Migräneformen besser als Propranolol

Amitriptylin ist das am häufigsten untersuchte Antidepressivum und das einzige, dessen Wirksamkeit in der Migräneprävention konsistent belegt ist. In einer Studie aus dem Jahr 1981 erwies sich Amitriptylin als wirksamer als Propranolol bei gemischten Kopfschmerzen vom Migräne-Typ, während Propranolol bei reiner Migräne wirksamer war.5

Einige Belege für Fluoxetin, keine für ähnliche Medikamente

Eine begrenzte Evidenz gibt es für den Einsatz von Fluoxetin, 20 mg täglich. Eine kleine Studie aus dem Jahr 1999 an Patienten mit Migräne ohne Aura fand eine 57-prozentige Reduktion des Gesamtschmerzindexes – ein Wert, der auf der Schmerzintensität und den Kopfschmerzstunden pro Monat basiert – mit Fluoxetin im Vergleich zu einer unbedeutenden 31-prozentigen Reduktion mit Placebo.6

Keine Belege aus kontrollierten Studien unterstützen den Einsatz von Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Phenelzin, Venlafaxin, Mirtazapin, Trazodon oder Bupropion.4

Divalproex-Natrium, Natriumvalproat sind wirksam

Divalproex-Natrium und Natriumvalproat zeigen starke, konsistente Belege für die Wirksamkeit; sie können besonders für Patienten mit verlängerter oder atypischer Migräneaura nützlich sein.4 Erste Studien mit Divalproex mit verzögerter Wirkstofffreisetzung in Dosierungen von 500 bis 1500 mg täglich ergaben, dass 44% der mit Divalproex behandelten Patienten eine 50%ige Reduktion der Migränehäufigkeit berichteten, verglichen mit 21% in der Placebogruppe (number needed to treat =4).7

Eine neuere Studie mit der retardierten Form von Divalproex-Natrium zeigte eine 4-wöchige Reduktion der Kopfschmerzrate auf 1,2 von einem Ausgangswert von 4.4, verglichen mit einer Abnahme von 0,6 unter Placebo (95%-Konfidenzintervall der Behandlungsdifferenz, 0,2-1,2).8

TABELLE
Empfohlene Medikamente zur Migräneprophylaxe13

Medikament	Dosis
Propranolol	80-240 mg/d	Kann Müdigkeit verursachen. Wenn es in Kombination mit Rizatriptan verwendet wird, geben Sie eine niedrigere Dosis von Rizatriptan.
Timolol	20-30 mg/d	Wie bei Propranolol, kann Müdigkeit verursachen. Vermeiden Sie β-Blocker bei Patienten mit Asthma oder Raynaud-Krankheit.
Amitriptylin	25-150 mg/d	Schläfrigkeit, Gewichtszunahme und signifikante anticholinerge unerwünschte Ereignisse sind häufig.
Divalproex-Natrium; Natriumvalproat	500-1500 mg/d; 800-1500 mg/d	Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schläfrigkeit, Gewichtszunahme, Haarausfall und Tremor. Hepatotoxizität, Pankreatitis und Hyperammonämie sind selten berichtet worden. Schwangerschaftskategorie D.
Topiramat	100-200 mg/d	Parästhesie ist die häufigste Nebenwirkung; Müdigkeit, Übelkeit, Anorexie und kognitive Symptome sind seltener. Die Hemmung der Karbonanhydrase kann eine metabolische Azidose verursachen. Akute Myopie und Winkelschlussglaukom sind seltene Ereignisse.

Topiramat kann die Häufigkeit genauso stark senken wie Propranolol

Topiramat hat die mittlere Häufigkeit der episodischen Migräne bei Dosen von 100 bis 200 mg täglich signifikant reduziert und auch sekundäre Endpunkte verbessert, einschließlich der Anzahl der Migränetage pro Monat, der Verwendung von Akutmedikation und der täglichen Aktivität.9 Eine Studie ergab, dass Topiramat 100 mg täglich eine vergleichbare Wirksamkeit wie Propranolol 160 mg täglich hatte; beide Medikamente verringerten die monatliche Migränehäufigkeit auf 1,6 von einem Ausgangswert von 4,9 mit Topiramat und 5,1 mit Propranolol (95% CI für die paarweise Differenz von Topiramat minus Propranolol, -0,58 bis 0,60).10