Es wurden verschiedene Ansätze zur diagnostischen und therapeutischen Beurteilung von Perikarderkrankungen beschrieben, darunter die Perikardiozentese, die perkutane Katheterdrainage, die Ballonperikardiotomie, die subxiphoide Perikarddrainage, der perikardoperitoneale Shunt, die subxiphoide Perikardfenestration und die Anlage eines Perikardfensters mittels anteriorer Thorakotomie oder Thorakoskopie .
Die Perikardiozentese ist nicht-invasiv und kann bei Patienten mit Perikardtamponade zu einer raschen Entlastung führen. Es wurde jedoch von einer hohen Komplikationsrate berichtet, insbesondere wenn die Perikardiozentese bei kleinen, lokalisierten Ergüssen und vor allem ohne echokardiographische Visualisierung durchgeführt wird . Die schwerwiegendsten Komplikationen der Perikardiozentese sind Rissbildung und Perforation des Myokards und der Herzkranzgefäße. Bei den Patienten können auch Luftembolie, Pneumothorax, Arrhythmien (meist vasovagale Bradykardie) und Punktion der Peritonealhöhle oder der abdominalen Eingeweide auftreten. Eine verlängerte Katheterdrainage ist ein wirksames Mittel, um eine erneute Flüssigkeitsansammlung zu verhindern, obwohl der Mechanismus, durch den dies geschieht, wahrscheinlich eher mit der Verödung des Perikardraums nach einer durch den Katheter hervorgerufenen Entzündung als mit der Flüssigkeitsdrainage selbst zusammenhängt. Dieser Ansatz ist Berichten zufolge in >70 % der Fälle erfolgreich, obwohl die Dauer der Ergusskontrolle oft nicht berichtet wird.
Unsere Studie zeigt, dass die TPW bei Patienten mit rezidivierenden oder schwer perkutan zu drainierenden PEs ein effektives, sicheres Verfahren ist. Im Gegensatz zur Perikardiozentese wird bei der TPW der PE durch ein Perikardfenster in die Thoraxhöhle drainiert. Der Erguss wird dann durch die Pleura resorbiert. Da für die Durchführung der TPW eine Vollnarkose mit Ein-Lungen-Beatmung erforderlich ist, ist sie nicht die erste Wahl für das Management des PE. Sie sollte jedoch als Option bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine rezidivierende PE haben, die durch einige entzündliche Erkrankungen oder chronische Herzinsuffizienz verursacht wird, bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterzogen haben, oder bei Patienten, bei denen das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit der Perikardiozentese hoch ist. Die TPW ermöglicht uns eine einfache Visualisierung des Perikards. Es wird erwartet, dass die Häufigkeit von Rissbildung und Peroration der Myokardstruktur gering ist, insbesondere bei Patienten mit PEs, die perkutan schwer zu drainieren sind. Celik et al. berichteten, dass die TPW auch bei Patienten mit Krebs sicher und effektiv ist.
In unserer Studie starben zwei Patienten, bei denen die TPW effektiv war, innerhalb von 6 Monaten nach der TPW-Anwendung an einer malignen Krankheitsprogression (Tabelle 1). Daher sollte die Prognose etwaiger Komorbiditäten bei der Erwägung dieses Verfahrens berücksichtigt werden. Angesichts der schlechten Prognose der meisten Patienten mit maligner PE sind die primären Ziele der Behandlung die Linderung der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten.
Ein zusätzlicher Vorteil der TPW ist, dass die pathologische Untersuchung des resezierten Perikards manchmal die Ursache der PE offenbart. Robles et al. berichteten, dass das thorakoskopische Management von PEs einfach und effektiv ein großes Perikardfenster schafft, das den Erguss ableitet und dessen Ätiologie bestimmt. Nach der TPW-Erstellung bei einigen unserer Patienten halfen uns die pathologischen Befunde des resezierten Perikards bei der Festlegung der Behandlungsprinzipien.
Bei Bedarf kann der Pleuraerguss auch während des Eingriffs entfernt werden. Acht Patienten in unserer Studie unterzogen sich gleichzeitig mit der TPW einer Drainage des Pleuraergusses (Tabelle 1). Der kombinierte Effekt von TPW und Drainage des Pleuraergusses könnte zu einem günstigeren Ergebnis und einer geringeren Inzidenz von Flüssigkeitsreakkumulationen infolge einer verbesserten Herzfunktion führen. Nach der Anlage von TPW trat nur bei einem Patienten (Fall 10) ein Rezidiv der PE auf, das einen zusätzlichen Eingriff oder eine Drainage erforderte. Obwohl bei den anderen Patienten eine geringe Menge PE auftrat, war keine weitere Therapie erforderlich. Aufgrund dieser Befunde glauben wir, dass die Perikardadhäsion nach dem TPW eher fortschreitet, was zu einer geringeren Inzidenz von Rezidiven führt.
Das subxiphoidale Fenster ist eine Alternative zum TPW, aber es kann PE nur temporär ableiten, während der Drainageschlauch mit einem geschlossenen Beutel verbunden ist. Mehrere Studien zum subxiphoidalen Fenster berichteten über Komplikationsraten von < 4 %, obwohl auch höhere Raten berichtet wurden. Obwohl sich sechs Patienten in unserer Studie einer vorherigen Operation am offenen Herzen unterzogen hatten, wurden keine Komplikationen im Zusammenhang mit dem TPW beobachtet.
Vorherige Berichte haben eine geringe Inzidenz von Perikardtamponade-Rezidiven und die hohe Sicherheit des TPW beschrieben. Nur wenige Berichte haben über Veränderungen des kardiothorakalen Verhältnisses und der Ejektionsfraktion berichtet. Aufgrund der Tatsache, dass sich diese klinischen Daten in unserer Studie nach dem Einsetzen der TPW verbesserten, wird erwartet, dass der zentralvenöse Druck (CVP) ein guter Indikator für die Beurteilung der Wirksamkeit der Operation ist. In unserer Studie gab es jedoch zu wenige Patienten, die eine Katheterisierung benötigten, um die Messung des CVP präoperativ zu rechtfertigen. Unsere Daten deuten darauf hin, dass der TPW in Abhängigkeit von der klinischen Situation des Patienten als proaktiveres Verfahren angesehen werden könnte, auch wenn der Patient bereits eine Herzoperation hinter sich hat. Darüber hinaus ist das Risiko eines Ergussrezidivs geringer als bei anderen Verfahren.
Viele aktuelle Studien haben gezeigt, dass die Single-Incision-Chirurgie mit Thorakoskopie machbar und weniger invasiv ist als andere Methoden zur Behandlung von Thoraxerkrankungen . Ähnliche Studien sollten durchgeführt werden, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Single-Incision-Chirurgie mit Thorakoskopie zur Behandlung von PE zu klären.
Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens: Da es sich um eine retrospektive Studie handelte, gab es aufgrund der Vielzahl der ätiologischen Erreger eine potenzielle Verzerrung bei der Patientenselektion. Der Nachweis, dass die TPW der einzige oder beste Weg ist, um wiederholte Perikardiozentesen zu vermeiden, ist nicht schlüssig, da die Auswirkungen von Diuretika und anderen Medikamenten nicht ausgeschlossen werden können. Zweitens wurden nur 14 Patienten ausgewertet, und die Inzidenz von Langzeit-Rezidiven und die Herzfunktion sind unbekannt. Außerdem war bei einem Patienten eine Reoperation erforderlich. Der optimale Durchmesser der Perikardfensterung und die Inzidenz von Adhäsionen wurden ebenfalls nicht ermittelt.