Ces conférences et les ressources qui les accompagnent sont utilisées par moi-même pour rester conforme aux règles et règlements des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Tous mes cours de CPT® sont organisés en une seule ressource facile à trouver sur Pinterest. Vous n’avez pas besoin d’être membre de Pinterest pour visualiser mes conférences sur les procédures CPT®. Lorsque vous apprenez à comprendre les codes CPT® E/M, n’oubliez jamais que vous avez l’obligation de vous assurer que la documentation justifie le niveau de service que vous soumettez pour le remboursement. La quantité de données que vous inscrivez sur le dossier ne doit pas servir à déterminer votre niveau de service. Ce qui compte, ce sont les détails requis de votre documentation selon les règles discutées dans cette conférence et d’autres conférences CPT®. Le guide des services E/M indique que les soins que vous fournissez doivent être « raisonnables et nécessaires ». En outre, toutes les notes d’évolution doivent être datées et comporter une signature lisible ou une preuve d’attestation de signature.
Discussion du code 99232
Mes interprétations détaillées ci-dessous sont basées sur mon examen des directives E&M de 1995 et 1997, du guide CMS E&M et du système de points d’audit de la Marshfield Clinic pour la prise de décision médicale. Ces ressources se trouvent dans ma section sur les ressources hospitalières. Le système de points de Marshfield Clinic est volontaire pour les transporteurs Medicare, mais est devenu l’outil d’audit de conformité standard dans de nombreuses régions du pays. Assurez-vous de vérifier auprès de votre propre assureur Medicare dans votre état s’il utilise ou non une norme différente de celle que j’ai présentée ici dans ma discussion éducative gratuite. Je recommande à tous les lecteurs de se procurer leur propre ouvrage de référence CPT® à jour, qui fait autorité en matière de codage CPT®. L’édition standard 2018 du CPT® illustrée ci-dessous et à droite peut être trouvée comme ressource Amazon à acheter en cliquant dessus. Le CPT® 99232 est un code de facturation hospitalière et peut être utilisé par tout praticien de santé qualifié pour être payé pour ses évaluations de soins ultérieurs en milieu hospitalier. L’American Medical Association (AMA) décrit le code de procédure CPT® 99232 comme suit :
Soins hospitaliers subséquents, par jour, pour l’évaluation et la gestion d’un patient, qui nécessitent au moins 2 de ces 3 composantes clés : Une histoire d’intervalle élargie centrée sur le problème ; Un examen élargi centré sur le problème ; Une prise de décision médicale de complexité modérée. Des conseils et/ou une coordination des soins avec d’autres prestataires ou organismes sont fournis en fonction de la nature du ou des problèmes et des besoins du patient et/ou de sa famille. Habituellement, le patient répond de manière inadéquate au traitement ou a développé une complication mineure. Les médecins passent généralement 25 minutes au chevet du patient et à son étage ou unité d’hospitalisation.
Soins hospitaliers subséquents, par jour, pour l’évaluation et la gestion d’un patient, qui nécessitent au moins 2 de ces 3 composantes clés : Une histoire d’intervalle élargie centrée sur le problème ; Un examen élargi centré sur le problème ; Une prise de décision médicale de complexité modérée. Des conseils et/ou une coordination des soins avec d’autres prestataires ou organismes sont fournis en fonction de la nature du ou des problèmes et des besoins du patient et/ou de sa famille. Habituellement, le patient répond de manière inadéquate au traitement ou a développé une complication mineure. Les médecins passent généralement 25 minutes au chevet du patient et à son étage ou unité d’hospitalisation. - Histoire
- Examen physique
- Complexité de la prise de décision médicale (MDM)
Pour toutes les notes d’évolution des soins ultérieurs en milieu hospitalier (99231, 99232, 99233), les deux niveaux les plus élevés documentés sur trois pour l’histoire, l’examen physique et le MDM détermineront le niveau de service correct. Comparez cela avec l’exigence des trois niveaux les plus élevés sur trois pour les rencontres initiales de soins hospitaliers. Là encore, seuls les deux éléments les plus élevés sur trois sont nécessaires pour déterminer le niveau de soins correct pour les notes de suivi à l’hôpital. La discussion suivante explique les exigences minimales absolues requises pour rester en conformité avec le CPT® 99232. En outre, n’oubliez jamais qu’une rencontre en face à face est requise lors de la soumission de la documentation au CMS pour le remboursement.
- Histoire d’intervalle élargie centrée sur le problème : Requiert 1 à 3 composants pour l’histoire de la maladie actuelle (HPI) OU la documentation du statut de 3 conditions médicales chroniques ET 1 revue des systèmes (ROS). Aucun antécédent médical, familial ou social n’est requis (PMFSH).
- Examen physique élargi axé sur les problèmes :
- Les directives E/M de 1995 exigent jusqu’à 7 systèmes ou un examen limité de la zone corporelle affectée et d’autres systèmes symptomatiques ou connexes. Notez la différence de libellé avec les systèmes ou les zones corporelles. Ce ne sont pas les mêmes. Les directives ne précisent pas vraiment ce que signifie « jusqu’à 7 systèmes », il est donc difficile de justifier ce que cela signifie exactement. Selon cette définition, un seul système serait admissible. Je recommande plutôt d’envisager d’utiliser les directives plus claires de 1997.
- Les directives E/M de 1997 exigent au moins 6 balles d’un ou plusieurs systèmes organiques. Un examen des « zones corporelles » et des « systèmes d’organes » acceptables se trouve dans le guide de référence CMS E&M à partir de la page 47.
- Décision médicale de complexité modérée (MDM) : Cette catégorie est divisée en trois composantes. Les 2 des 3 niveaux les plus élevés de MDM sont utilisés pour déterminer le niveau global de MDM. Le niveau est déterminé par un système complexe de points et de risques. Quels sont les trois composants de MDM et le niveau minimum requis de points et de risques tel que défini par l’outil d’audit de Marshfield Clinic ?
- Diagnostic (3 points)
- Données (3 points)
- Risque (modéré) Le tableau des risques se trouve à la page 35 du guide de référence CMS E&M.
Le système de points de décision médicale est très complexe. J’en ai une référence détaillée sur mes cartes de poche E/M décrites ci-dessous. Ces cartes m’aident à comprendre quel type de soins ma documentation soutient. J’ai ces cartes sur moi en permanence et je les consulte toute la journée. Elles m’ont empêché de surfacturer ou de sous-facturer tous les jours au cours de la dernière décennie.
EXEMPLES CLINIQUES DE 99232
S) douleur vive à l’abdomen (1 HPI), pas de SOB (1 ROS)O) 120/80 70 Tm 98.6 (trois constantes est un organe)Alert, abdomen souple, tonus intestinal présent, pouls régulier, pas de respiration sifflante, pas d’œdème des jambes, pas d’éruption cutanée (au moins 6 balles d’au moins un système organique)A) Rien à faireP) Rien à faire.
Dans cet exemple, les exigences du CPT® 99232 sont satisfaites par les composantes anamnèse et physique. N’oubliez pas que pour les visites de soins ultérieurs, le plus haut 2 sur 3 pour l’anamnèse, l’examen physique et le MDM détermine le niveau de service global. Dans ce cas, 1 IPH et au moins 6 puces font de cette note d’évolution un niveau 2. N’oubliez jamais, cependant, que toutes les compagnies d’assurance exigent que les codes CPT® soient liés à au moins un code CIM. Si aucun code CIM n’est lié, vous risquez d’échouer à un audit, sauf si le code CIM peut être déduit ailleurs dans le dossier (par exemple dans les ordonnances). Je recommande toujours de documenter au moins un problème d’évaluation pour qu’un code CPT soit lié à un paiement. Le problème est le code CIM. CIM est l’abréviation de Classification internationale des maladies. Voici un autre exemple clinique d’un 99232 basé sur l’histoire et l’examen physique:
S) No SOB (1 ROS)O) 120/80 70 Tm 98.6Alert, pouls rég, pas de respiration sifflante, pas d’œdème de jambe, pas d’éruption cutanée (au moins 6 balles de 1 système organique)A) HTN, stable, pas de changements prévusCOPD, stable, pas de changements prévus (statut de 3 conditions médicales chroniques à la place de l’IPH)CAD, stable, pas de changements prévusP) Rien de nécessaire.
S) ROS non capable secondaire au délire. (ROS de plus haut niveau par défaut). Le patient HPI a un délire depuis la nuit dernière.(1 HPI)
O) 120/80 70 Tm 98,6 (une balle)
A) Gonflement du bras gauche compatible avec une cellulite, nouvelle apparition ( 3 points, nouveau problème pas de bilan)
P) Commencer les antibiotiques. (risque modéré pour la gestion des médicaments sur ordonnance)
Dans cet exemple, l’anamnèse répond au niveau de soins le plus élevé en raison de l’impossibilité d’obtenir une anamnèse. Il s’agit d’une anamnèse de niveau 3. L’examen physique, en revanche, ne répond qu’aux critères d’une visite de suivi de niveau 1 car il ne comporte qu’une seule balle (trois signes vitaux). Le GDR est modéré car il répond à un niveau 2 pour le diagnostic basé sur les 3 points pour un nouveau problème sans bilan prévu. De plus, le tableau des risques donne ce risque modéré en raison de la gestion des médicaments sur ordonnance. Comme cette note comporte un examen physique de niveau 1, un MDM de niveau 2 et des antécédents de niveau 3, le score le plus élevé de deux sur trois place cette note dans une note d’évolution de niveau 2. Vous voyez comme c’est facile ? C’est pourquoi mes cartes de référence de chevet E/M détaillées ci-dessous sont si précieuses. Nous faisons tous les jours des choses que nous n’apprécions pas assez et que nous ne facturons pas assez en conséquence. N’oubliez pas que le volume de la note n’a pas d’importance. Ce qui est documenté détermine le niveau de service. Voici un dernier exemple clinique à revoir :
S) Pas de CP (1 ROS)
O) Rien
Hgb, 12.4 (1 point) Le tracé ECG examiné personnellement montre une afib chronique (2 points)
A) CAD, stable, pas de changements prévus (1 point)
COPD, stable, pas de changements prévus (1 point) (statut de 3 conditions médicales chroniques)
Afib chronique, stable, pas de changements prévus (1 point)
P) Pas de changements
Cette note répond à une note d’évolution des soins ultérieurs de niveau 2 basée sur l’histoire et le MDM. Le statut de trois conditions médicales chroniques répond aux critères d’un IPH complet, plus que suffisant pour l’IPH requis. Avec 1 DOR, il s’agit d’un historique de niveau 2. L’examen physique n’offre rien dans cet exemple. Le MDM est modéré car il obtient 3 points sous la composante diagnostic pour la description des problèmes établis, stables ou améliorés. La partie données obtient trois points, un point pour l’examen du laboratoire et deux points pour l’examen personnel de l’ECG. Le tableau des risques ne s’applique pas ici. Rappelez-vous, le MDM est déterminé par les deux points les plus élevés sur trois pour le diagnostic, les données et le risque.
J’espère que ces exemples cliniques courants offrent une preuve supplémentaire que la documentation est essentielle pour rester conforme. Il n’est pas nécessaire d’écrire un roman. En tant que médecins, je pense que nous avons tendance à sous-estimer le niveau de complexité que nous rencontrons parce que nous y sommes habitués. Nous devons mieux documenter ce que nous faisons et comprendre les règles qu’il nous a été donné de suivre. Notez que ces notes ne sont pas de longues dissertations. Elles sont rédigées de manière stratégique pour saisir la valeur d’un travail que nous faisons mais que nous ne décrivons pas de la bonne manière. N’ayez pas peur de facturer 99232 si la rencontre en face à face que vous fournissez est médicalement raisonnable et nécessaire et que votre documentation soutient CPT® 99232.
DISTRIBUTION DES CODES DE SOINS SUBSÉQUENTS
Quelle est la distribution des CPT® 99231, 99232 et 99233 pour la médecine interne dans le pays ? Un transporteur contractuel Medicare nous a effectivement donné la réponse dans une présentation pdf de janvier 2013 (lien qui n’est plus actif) (basée sur les données de janvier 2011 à décembre 2011). Ces données ne reflétaient pas la sous-spécialité de la médecine hospitalière au sein de la médecine interne dans son ensemble.
- 99231 : environ 8% du total des codes de soins ultérieurs aux patients hospitalisés.
- 99232 : environ 62% du total des codes de soins ultérieurs aux patients hospitalisés.
- 99233 : environ 30% du total des codes de soins ultérieurs aux patients hospitalisés.
Une ressource supplémentaire a décrit la tendance sur dix ans (2001-2010) des tendances de codage E/M. L’OIG a publié un rapport en mai 2012 intitulé Coding Trends of Medicare Evaluation and Management Services. Comme vous pouvez le voir, la proportion de 99231 vs 99232 vs 99223 s’est déplacée vers des codes d’intensité de service plus élevée au cours des 10 dernières années. Ces données concernent toutes les charges E/M de Medicare dans ce groupe de codes et ne se limitent pas à la médecine interne comme indiqué ci-dessus. Comme vous pouvez le voir, en 2010, 25% des codes de soins hospitaliers ultérieurs étaient 99233, 59% étaient 99232 et 15% étaient 99231.
Voici les données du plus récent 2011. CMS Part B National Procedure Summary Files (fichier zip 2011) montrant combien de rencontres CPT® 99223 ont été facturées et la valeur monétaire de leurs services pour la partie B de Medicare. Comme vous pouvez le voir dans l’image ci-dessous, le code E/M 99232 avait 50 949 134 services autorisés en 2011 avec des charges autorisées de 3 572 992 374,69 $ et des paiements de 2 835 426 378,50 $.
MISE À JOUR : Fichiers de résumé des procédures nationales de la partie B 2013 pour 99232
- SERVICES AUTORISÉS : 49 678 548,3
- Frais autorisés : 3 485 907 792,33
- Paiements : 2,725,798,670.67
Valeur de l’URV
Combien d’argent rapporte un CPT ® 99232 en 2017 ? Cela dépend de la région du pays où vous vivez et de la compagnie d’assurance que vous facturez. Les codes E/M, comme tous les codes CPT®, sont payés en RVU. Le taux de conversion en dollars pour une RVU en 2017 est de 35,8887 $. Cette discussion complexe a eu lieu ailleurs sur The Happy Hospitalist. Pour les valeurs brutes des UVA, un CPT® 99232 vaut 2,04 UVA totales. Les RVU de travail sont de 1,39. Une liste complète des valeurs RVU des codes E/M hospitaliers courants est disponible sur ce lien. Quel est le remboursement de 99232 par Medicare ? Dans mon État, un CPT® 99232 rapporte environ 69 dollars en 2017, soit environ 30 dollars de plus qu’un 99231. Ma carte de codage m’a appris que je devais facturer le travail que je fournis et elle m’a appris à documenter de manière appropriée. Assurez-vous de revoir tous mes autres cours sur le codage E/M également.
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