Heading

Cas

Le Dr Sachem, médecin urgentiste dans un centre régional pour grands brûlés, avait gardé la salle d’attente relativement vide pendant la majeure partie du week-end du Memorial Day, malgré le temps chaud récent. À 3 heures du matin, lundi, une intervention a été diffusée par radio. Des pompiers blessés dans un incendie de maison à deux alarmes étaient amenés par ambulance. Cinq minutes plus tard, la salle de traumatologie était enveloppée d’une odeur acide de suie et de chair brûlée.

Un pompier de 41 ans gravement brûlé, nommé Worther, ne se plaignait que de douleurs à la jambe. « Hey Doc ! Vous devez soigner ma jambe. Nous étions au premier étage à essayer de retourner dans la chambre principale quand j’ai réalisé que le feu avait commencé dans la cave. Avant de m’en rendre compte, j’étais coincé en bas sous une poutre. » L’infirmier, qui se trouvait sur les lieux de l’incendie, a déclaré que M. Worther était resté dans les flammes pendant 3 minutes avant d’être extrait. Le regard du premier intervenant vers le Dr Sachem lui a dit qu’il y avait autre chose qui ne pouvait pas être dit.

Les infirmiers avaient retiré une grande partie des vêtements brûlés de M. Worther en cours de route ; lorsque l’équipe de traumatologie a ouvert les couvertures, la peau s’est décollée avec le tissu et une grande partie de son corps avait un éclat blanc. La jambe droite du pompier présentait une fracture ouverte du fémur et était noircie par le feu. Sa main gauche, ses épaules et son visage ont été épargnés, mais sa bouche et sa barbe étaient pleines de suie. Le Dr Sachem a calculé que les brûlures de pleine épaisseur couvraient 85 % du corps de M. Worther et a soupçonné une importante inhalation de fumée. Elle s’est souvenue d’un cas tragique survenu au cours de son internat, lorsque l’équipe de l’unité de soins intensifs n’avait pas pu suivre les pertes de fluides d’un patient gravement brûlé et que celui-ci était mort après trois semaines sous respirateur. C’est ce que l’infirmier avait dit avec ses yeux. Mais les efforts récents de son centre de brûlés suggéraient que le patient pouvait avoir 10 % de chances de survie.

Après qu’elle lui ait fait part de l’étendue des brûlures, le pompier a demandé sérieusement :  » Est-ce que je vais m’en sortir, Doc ? « . Le Dr Sachem a répondu : « Nous allons poser une voie centrale pour vous donner des fluides et nous allons nous préparer à vous intuber parce que vous aurez bientôt du mal à respirer tout seul. » Alors qu’elle installait son matériel, le patient a demandé à ses collègues de quitter la pièce. Il a regardé le Dr Sachem dans les yeux et lui a clairement dit : « J’ai vu ma part de décès par brûlure et je sais où cela mène. S’il vous plaît, laissez-moi mourir. Donnez-moi juste quelque chose pour que je ne sente rien, mais ne me laissez pas vivre. »

Commentaire

L’un des plus grands dilemmes pour les médecins urgentistes survient lorsqu’un patient refuse un traitement médical nécessaire au maintien de sa vie et de sa santé. Lorsque les patients dans le besoin refusent explicitement le traitement d’urgence de maintien de la vie, le médecin doit choisir entre les options indésirables de renoncer à un traitement bénéfique et de forcer le traitement à un patient compétent mais non consentant , les deux ayant des conséquences éthiques et juridiques potentielles. Le  » privilège de l’urgence  » n’autorise pas les médecins à traiter des patients compétents en situation d’urgence qui refusent le traitement ; mais comment évaluer la capacité de décision d’un patient blessé ?

Dans le cas présenté ci-dessus, M. Worther a subi des brûlures de pleine épaisseur sur 85 % de la surface totale de son corps, une blessure par inhalation et une fracture du fémur. La plupart des médecins soutiendraient que ces blessures ne sont pas compatibles avec la vie. Pourtant, dans le contexte de l’urgence, nous pouvons certainement prolonger sa vie, contrecarrer une mort imminente et augmenter ses chances de survie en initiant un traitement immédiat avec des fluides IV et une assistance respiratoire. Cela donnera au moins le temps de procéder à une évaluation complète et, peut-être, d’établir un pronostic plus précis. Mais M. Worther refuse ce traitement de survie. Sur la base de ces faits, nous devons déterminer s’il a ou non une capacité de décision et, dans l’affirmative, s’il comprend les conséquences du refus de traitement.

La capacité de décision (CDM) existe le long d’un continuum, se référant à la capacité d’un patient à prendre une décision spécifique à un moment précis ; il ne s’agit pas d’une détermination globale. « La capacité de prise de décision médicale est présente lorsque le patient est capable de comprendre les informations relatives à son état médical et à ses conséquences, de raisonner et de délibérer sur les différents choix, de faire un choix conforme à ses valeurs et à ses objectifs, de communiquer ce choix au médecin et de maintenir ce choix de manière cohérente dans le temps » .

Le droit des personnes compétentes, non malades en phase terminale, de refuser un traitement médical salvateur a été largement médiatisé dans le cas de Dax Cowart, un jeune homme de 25 ans gravement brûlé. M. Cowart, qui est maintenant avocat, fait valoir qu’en tant que personne ayant une capacité de décision intacte, il avait le droit de refuser un traitement et de mourir et que ce droit a été violé . Deux psychologues ont estimé que M. Cowart était compétent pour refuser les soins en raison de sa douleur atroce et de son opinion selon laquelle son avenir serait incompatible avec la qualité de vie qu’il souhaitait. Ses médecins, qui ont fait valoir qu’il n’avait pas la capacité de prendre des décisions et qu’il ne pouvait donc pas refuser un traitement, ont annulé le refus de soins de Cowart. Dans d’autres cas juridiques, un traitement de sauvetage contre la volonté d’un patient compétent a donné lieu à des poursuites pour coups et blessures, négligence médicale et absence de consentement éclairé.

Déterminer la capacité à consentir ou à refuser un traitement est un jugement clinique basé sur le fonctionnement cognitif et physique du patient et sur la complexité, les risques et les répercussions possibles du traitement médical en cours.

C’est une compétence essentielle pour les médecins d’urgence, qui doivent fréquemment marcher avec délicatesse et précision sur la corde raide entre l’urgence médicale et l’impératif éthique. L’évaluation de la capacité de prise de décision est centrale pour fournir des soins médicaux qui respectent l’autonomie des patients, car le consentement ou le refus d’un traitement médical par les patients n’est pas valable s’ils ne sont pas capables de prendre des décisions médicales .

Le consentement éclairé et le refus éclairé permettent aux patients compétents de choisir parmi les traitements en fonction de leurs valeurs, de leurs objectifs et de leurs priorités pour leur avenir. Lorsque les patients refusent un traitement médical recommandé de maintien en vie, il incombe au médecin de discerner si le patient a la capacité de décision pour refuser le traitement. Le refus de soins dans le cadre de l’urgence crée une tension entre la bienfaisance et l’autonomie du patient, avec la détermination critique de la capacité de décision dans la balance.

Il existe de multiples modèles qui peuvent être utilisés pour évaluer le DMC. Un modèle encourage les médecins à évaluer les éléments suivants : absence de déficits flagrants de cognition, de jugement du patient, de compréhension, de capacité à choisir entre différentes options, de capacité à exprimer un choix et de stabilité du choix dans le temps . Un autre modèle, le MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment, est un entretien structuré adapté à la situation spécifique du patient, qui prend 20 minutes à administrer et à noter . À l’heure actuelle, il n’existe pas de directives pratiques officielles émises par les sociétés professionnelles pour évaluer le DMC d’un patient. Cela est très probablement dû au caractère unique du scénario de chaque patient et au fait que le DMC doit être évalué au cas par cas.

En général, si un patient ayant une capacité de décision refuse le traitement médical recommandé, son refus doit être honoré et accepté . Cependant, si le patient refuse un traitement de sauvetage, la décision doit-elle être soumise à une norme différente ?

Dans un modèle de capacité décisionnelle à  » échelle mobile « , à mesure que les risques et les conséquences augmentent, les patients peuvent avoir besoin de démontrer des niveaux de capacité décisionnelle plus élevés que dans des circonstances moins critiques . Ce modèle est calibré pour refléter les risques associés au choix du patient en augmentant la rigueur de la norme de capacité requise . Pour l’utiliser, les médecins doivent naviguer entre le respect de l’autonomie du patient et la protection des patients contre les conséquences éventuellement mortelles d’une mauvaise décision. En fin de compte, ce qui doit être prouvé, c’est qu’un patient a pris une décision autonome basée sur la maximisation de son intérêt personnel tel qu’il le définit, même si ce choix n’était pas le choix attendu ou recommandé par le médecin pour la majorité des patients confrontés à la même décision .

La capacité de prise de décision peut être altérée ou obscurcie par des conditions physiopathologiques, telles qu’une maladie physique ou mentale aiguë, une lésion cérébrale traumatique, une douleur intense, des médicaments antidouleur, la consommation de substances (sevrage ou surdose) et des facteurs émotionnels, notamment le stress, le déni et les idées suicidaires. Il est certain qu’un patient comateux, un patient gravement dément ou un patient intubé et blessé à la tête n’a pas la capacité de décision. En vertu de l' »exception d’urgence », une intervention immédiate peut avoir lieu sans consentement éclairé afin de prévenir la mort ou un handicap grave. L’exception d’urgence repose sur la présomption qu’une personne raisonnable consentirait à un traitement visant à préserver la vie et la santé si elle en était capable.

À l’inverse, le patient alerte, communicatif et qui comprend la situation a la capacité de diriger ses soins de santé. Les zones grises se situent entre les deux. En réalité, la capacité de décision est plus souvent remise en question lorsque le patient refuse le traitement médical recommandé . Bien que les facteurs mentionnés ci-dessus puissent limiter la capacité de décision du patient, il est essentiel que le médecin urgentiste n’assimile pas la présence d’une condition altérante à l’absence de capacité de décision. De même, le désaccord avec la recommandation du médecin n’est pas un motif pour déterminer que le patient n’a pas la capacité de décision.

Dans le contexte des urgences, il existe des limites à la détermination de la CMD. Lorsqu’il est confronté à des urgences médicales nécessitant une action et une prise de décision urgentes, le praticien des urgences n’a pas le luxe de pouvoir consulter des professionnels de la psychiatrie, un comité d’éthique ou le conseiller juridique de l’hôpital. Les situations véritablement urgentes sont par définition limitées dans le temps, et le praticien doit évaluer l’ECM du mieux qu’il peut. La culture de la médecine d’urgence consiste à préserver la vie à tout prix. Dans l’immédiateté de la maladie et de la blessure, il est impossible de prévoir les chances de survie et l’issue. Par conséquent, les médecins d’urgence  » privilégient généralement la vie  » .

Mais comment la réponse médicale change-t-elle si le traitement de la maladie mortelle risque d’être futile ? En tant que pompier ayant été témoin des blessures et des décès d’autres victimes de brûlures, M. Worther comprend peut-être mieux que la plupart l’importance de ses blessures. Actuellement, il est cohérent et capable d’énoncer les raisons de son refus des soins. Il n’y a aucune preuve que son sens est obscurci par les médicaments contre la douleur, la douleur (parce que les brûlures sont de pleine épaisseur, M. Worther est insensible), ou tout autre processus pathophysiologique. De plus, il a renvoyé ses collègues de travail de la pièce, donc il ne semble pas qu’il soit sous une quelconque contrainte émotionnelle ou psychologique. En d’autres termes, Mr. Worther semble être un patient compétent agissant volontairement, exprimant un choix qui est cohérent avec ses valeurs et ses souhaits. Le Dr Sachem devrait-il honorer le droit de M. Worther à refuser le traitement ?

Honorer la demande de refus de traitement du pompier gravement brûlé lui permet de mourir de sa maladie et de sa blessure sous-jacentes. D’un point de vue clinique, on pourrait faire valoir que fournir un traitement médical dans ce cas ne fait que prolonger la mort plutôt que de préserver la vie. M. Worther demande uniquement un traitement contre la douleur, et non la prescription d’un médicament mortel. En honorant sa demande de ne pas administrer de traitement de survie, nous honorons l’autonomie d’un patient capable de prendre des décisions et qui comprend les risques du refus de traitement. Offrir à certains patients une mort digne peut être tout aussi essentiel que de sauver la vie des autres .