Contexte
L’analyse des causes profondes (ACR) est une méthode structurée utilisée pour analyser les événements indésirables graves. Initialement développée pour analyser les accidents industriels, l’ACR est maintenant largement déployée comme outil d’analyse des erreurs dans les soins de santé. Un principe central de l’ACR est d’identifier les problèmes sous-jacents qui augmentent la probabilité d’erreurs tout en évitant le piège de se concentrer sur les erreurs individuelles. L’ACR utilise donc l’approche systémique pour identifier à la fois les erreurs actives (erreurs survenant au point d’interface entre les humains et un système complexe) et les erreurs latentes (les problèmes cachés au sein des systèmes de soins de santé qui contribuent aux événements indésirables). C’est l’une des méthodes rétrospectives les plus utilisées pour détecter les risques pour la sécurité.
Les ACR doivent généralement suivre un protocole préspécifié qui commence par la collecte de données et la reconstruction de l’événement en question par l’examen des dossiers et les entretiens avec les participants. Une équipe pluridisciplinaire doit ensuite analyser la séquence d’événements ayant conduit à l’erreur, avec pour objectifs de déterminer comment l’événement s’est produit (par l’identification des erreurs actives) et pourquoi l’événement s’est produit (par l’identification et l’analyse systématiques des erreurs latentes) (Tableau). Le but ultime de l’ACR, bien sûr, est de prévenir tout préjudice futur en éliminant les erreurs latentes qui sous-tendent si souvent les événements indésirables.
| Tableau. Facteurs pouvant entraîner des erreurs latentes | ||
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| Type de facteur |
Exemple |
Institutionnel/réglementaire |
Un patient sous anticoagulants a reçu une vaccination intramusculaire contre le pneumocoque, ce qui a entraîné un hématome et une hospitalisation prolongée. L’hôpital subissait une pression réglementaire pour améliorer ses taux de vaccination antipneumococcique. |
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Organisationnelle/gestionnaire |
Une infirmière a détecté une erreur de médication, mais le médecin l’a découragée de la signaler. |
Environnement de travail |
Par manque de matériel approprié pour réaliser une hystéroscopie, le personnel du bloc opératoire a improvisé en utilisant du matériel provenant d’autres ensembles. Au cours de l’intervention, la patiente a souffert d’une embolie aérienne. |
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Environnement de l’équipe |
Un chirurgien a réalisé une opération bien qu’il ait été informé par une infirmière et l’anesthésiste que l’embout du cathéter d’aspiration était manquant. L’embout a par la suite été retrouvé à l’intérieur du patient, ce qui a nécessité une nouvelle opération. |
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Dotation en personnel |
Une infirmière surchargée de travail a administré par erreur de l’insuline au lieu d’un médicament antinauséeux, entraînant un coma hypoglycémique. |
Liés à la tâche |
Un interne a mal calculé la dose équivalente de MS Contin à action prolongée pour un patient qui recevait du Vicodin. Le patient a subi une surdose d’opiacés et une pneumonie par aspiration, ce qui a entraîné un parcours prolongé aux soins intensifs. |
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Caractéristiques du patient |
Les parents d’un jeune garçon ont mal lu les instructions sur un flacon d’acétaminophène, ce qui a entraîné des lésions hépatiques chez leur enfant. |
À titre d’exemple, un article classique décrit un patient qui a subi une procédure cardiaque destinée à un autre patient au nom similaire. Une analyse traditionnelle aurait pu se concentrer sur l’attribution d’une faute individuelle, peut-être à l’infirmière qui a envoyé le patient pour la procédure malgré l’absence de formulaire de consentement. Cependant, l’ACR qui a suivi a révélé 17 erreurs distinctes allant de facteurs organisationnels (le service de cardiologie utilisait un système de programmation maison, sujet aux erreurs, qui identifiait les patients par leur nom plutôt que par leur numéro de dossier médical) à des facteurs liés à l’environnement de travail (un résident en neurochirurgie qui soupçonnait l’erreur n’a pas contesté les cardiologues parce que la procédure était à un moment techniquement délicat). Cela a conduit l’hôpital à mettre en œuvre une série de changements systématiques pour réduire la probabilité d’une erreur similaire à l’avenir.
L’ACR est un terme largement utilisé, mais beaucoup le trouvent trompeur. Comme l’illustre le modèle du fromage suisse, de multiples erreurs et failles du système doivent souvent se croiser pour qu’un incident critique atteigne le patient. Le fait d’étiqueter un ou même plusieurs de ces facteurs comme étant des « causes » peut mettre indûment l’accent sur des « trous dans le fromage » spécifiques et masquer les relations globales entre les différentes couches et d’autres aspects de la conception du système. En conséquence, certains ont suggéré de remplacer le terme » analyse des causes profondes » par » analyse des systèmes « .
Efficacité de l’analyse des causes profondes
L’analyse des causes profondes est l’une des approches les plus largement utilisées pour améliorer la sécurité des patients, mais son efficacité a été remise en question. Des études ont montré que les ACR n’aboutissent souvent pas à la mise en œuvre de solutions durables au niveau des systèmes. Un commentaire de 2017 a identifié huit raisons communes à l’inefficacité du processus d’ACR, notamment la dépendance excessive à l’égard de solutions faibles (telles que les interventions éducatives et l’application des politiques existantes), l’incapacité à regrouper les données entre les établissements et l’incapacité à intégrer les principes de l’ingénierie des facteurs humains et de la science de la sécurité dans l’analyse des erreurs et les efforts d’amélioration. La National Patient Safety Foundation a proposé de renommer le processus analyse et action sur les causes profondes (RCA2) – en soulignant qu’une RCA bien menée devrait donner lieu à des actions correctives solides et à une réduction des risques. Comme le détaille une Perspective annuelle 2016, les experts en sécurité s’accordent à dire qu’une analyse efficace des erreurs nécessite la participation active de la direction de l’organisation, la formation d’équipes spécialisées ayant une expertise en science de la sécurité, la concentration sur des solutions plus solides au niveau des systèmes, et la mesure de la mise en œuvre et de l’impact sur les résultats. Compte tenu de l’investissement en temps considérable nécessaire pour effectuer une ACR formelle, des techniques d’analyse d’incidents plus abrégées peuvent être appropriées dans certains cas.
Contexte actuel
La Joint Commission rend obligatoire l’utilisation de l’ACR pour analyser les événements sentinelles (tels que la chirurgie au mauvais endroit) depuis 1997. En 2009, 25 États et le district de Columbia ont rendu obligatoire la déclaration des événements indésirables graves (en utilisant de plus en plus la liste des » Never Events » du National Quality Forum), et de nombreux États exigent également que l’ACR soit réalisée et déclarée après tout événement grave. Bien qu’aucune donnée ne soit encore disponible à ce sujet, l’utilisation de l’ACR a probablement augmenté avec la croissance des systèmes de déclaration obligatoire.