L’étude de Christopher a trouvé une incidence de 12,1% de PE dans le groupe « improbable » et une incidence de 37,1% dans le groupe « probable ». L’application de leur règle de décision à deux niveaux a permis d’obtenir un taux de PE manquée de seulement 0,5 % lors du suivi à 3 mois. (5)
Qu’est-ce qui est le mieux, le modèle à trois niveaux ou le modèle à deux niveaux ?
En utilisant le modèle à trois niveaux, on a constaté qu’un dosage des d-dimères à haute sensibilité permettait d’exclure en toute sécurité l’EP dans les groupes à risque faible et modéré, mais qu’un d-dimère à sensibilité modérée ne suffisait à exclure l’EP que dans le groupe à faible risque. Cependant, un dosage des d-dimères modérément sensible permet d’exclure l’EP en toute sécurité chez les patients » PE improbable » en utilisant le modèle à deux niveaux. (6) Par conséquent, les lignes directrices favorisent l’utilisation de la règle dichotomique. (2,6) Notre algorithme TamingtheSRU pour le diagnostic de l’EP va dans ce sens et peut être consulté ici.
La règle PERC
Chez les patients qui présentent un faible risque selon WELLS ou la gestalt clinique, une autre option consiste à utiliser la règle PERC au lieu d’un d-dimère pour exclure l’EP. Cela peut permettre d’éviter le problème d’avoir à traiter un d-dimère positif chez un patient dont on pense vraiment qu’il n’a pas d’EP. La règle du PERC a été créée en 2004. Les patients étaient inclus dans l’étude si un médecin urgentiste certifié par le conseil d’administration estimait qu’une évaluation formelle de l’EP était nécessaire. (7) Les critères d’exclusion comprenaient l’âge inférieur à 18 ans ou le fait que l’essoufflement n’était pas la plainte la plus importante ou l’équivalent. L’étude originale indiquait également que les patients suivants ne devaient pas être considérés comme éligibles pour l’application de la règle du PERC :
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Thrombophilie connue
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Histoires familiales fortes de thrombose
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Utilisation concomitante de bêta-bloquants (pouvant émousser la tachycardie réflexe)
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Tachycardie transitoire
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Patients amputés
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Patients souffrant d’obésité massive. les patients chez qui le gonflement unilatéral des jambes n’a pas pu être évalué
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Patients dont la SaO2 de base est < 95 %
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Utilisation de la règle PERC, L’EP peut être exclue si la probabilité gestuelle pré-test du clinicien est < 15% et qu’aucun des critères suivants n’est rempli (8) :
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Age ≥50
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HR ≥ 100
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SaO2 à l’air ambiant < 95%
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Gonflement unilatéral des jambes
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Hémoptysie
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Chirurgie ou traumatisme récent (il y a ≤4 semaines ayant nécessité un traitement sous anesthésie générale)
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Précédent d’EP ou de TVP
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Utilisation d’hormones (contraceptifs oraux, substitution hormonale ou utilisation d’hormones œstrogéniques chez l’homme ou la femme)
La règle PERC a été validée chez 8138 patients dans 13 services d’urgence et, associée à une suspicion clinique de PE <15%, elle s’est avérée exclure l’EP dans 20% des cas avec un taux de faux négatifs de 1%. (9) Ce taux de faux négatifs est justifié sur la base d’un point d’équipoise estimé à 2 % selon la méthode de Pauker et Kassirer. (9) Pour les patients dont la probabilité prétest est inférieure à ce seuil, le risque d’initier un bilan et un traitement supplémentaires est équivalent au risque de manquer une EP. Sur cette base, la politique clinique de l’ACEP soutient l’utilisation de la règle PERC pour exclure l’EP chez les patients à faible risque, citant comme avantages potentiels la réduction des complications du test, des coûts et du temps passé aux urgences. (10)
Limitations
Lorsqu’ils sont utilisés de manière appropriée, la règle PERC et le score de WELLS peuvent tous deux réduire en toute sécurité les tests diagnostiques lors de l’évaluation des patients pour une EP. Cependant, tous deux ont des limites. Le score de WELLS, en particulier, a été critiqué pour sa subjectivité, l’un des critères étant la conviction que l’EP est le premier diagnostic ou un diagnostic tout aussi probable. De plus, il existe des preuves que la gestalt clinique donne de meilleurs résultats que WELLS lors de l’évaluation de la probabilité clinique de l’EP. (11)
La chose la plus importante à retenir est que ces règles de décision ne remplacent pas le jugement clinique. La règle PERC nécessite une suspicion clinique de <15% avant de pouvoir être appliquée ; elle ne doit pas être appliquée à tous les patients chez qui vous envisagez une EP. De même, le score de WELLS n’est pas destiné à être utilisé chez tous les patients présentant une douleur thoracique ou une dyspnée ; vous devez d’abord avoir une véritable suspicion clinique d’EP. En outre, ces outils ne vous obligent pas à prescrire des tests diagnostiques. Un PERC positif n’est pas une indication pour demander un d-dimère, et un score de WELLS à haut risque ne signifie pas nécessairement que vous devez demander un CTPA.
Pourvu que vous continuiez à réfléchir à chaque patient, ces outils peuvent vous aider à trouver le juste équilibre entre une attitude trop conservatrice et une attitude trop cavalière face à l’EP.