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Aux États-Unis, l’assurance permet d’accéder aux soins de santé. L’assurance maladie peut aider à réduire le montant que vous devez payer pour les soins du cancer.

La plupart des gens obtiennent une assurance maladie de 1 des 2 façons suivantes :

• Par le biais d’un employeur

• Par le biais d’un programme gouvernemental. Les options d’assurance maladie gouvernementales comprennent Medicare et Medicaid.

Mais certaines personnes ne reçoivent pas d’assurance maladie au travail. D’autres ne remplissent pas les conditions requises pour bénéficier de Medicare ou Medicaid.

Si vous êtes dans cette situation, consultez le site www.HealthCare.gov. Le site Web vous indiquera les options pour souscrire une assurance maladie. Vous pouvez également appeler le 800-318-2596 (TTY : 855-889-4325).

Ces options sont disponibles grâce à la loi de 2010 sur la protection des patients et les soins abordables (ACA). Cette loi a également modifié les règles de couverture des soins de santé aux États-Unis.

Types d’assurance maladie privée

Les frais médicaux que vous devez payer de votre poche dépendront du type d’assurance dont vous disposez. Ce glossaire peut vous aider à explorer les types d’assurance suivants et les mots d’assurance maladie couramment utilisés.

Assurance maladie privée

Les assureurs maladie privés utilisent différents modèles de soins.

Deux types courants sont :

• Les organisations de maintien de la santé (HMO)

• Les organisations de prestataires privilégiés (PPO)

HMO. Ce type de modèle couvre les coûts au sein d’un réseau de prestataires de soins de santé sous contrat. Les gens choisissent un médecin de soins primaires au sein du réseau. Ce médecin supervise la santé de la personne. Et il oriente la personne vers des spécialistes si nécessaire.

Les HMO ont souvent les coûts les plus bas pour les patients en matière d’assurance maladie privée. Mais les HMO limitent généralement la couverture de ces manières :

• Vous avez moins de choix de médecins et d’hôpitaux. Seuls les médecins et les hôpitaux sous contrat avec le HMO sont couverts par le plan. Mais les compagnies d’assurance peuvent faire des exceptions en cas d’urgence et de nécessité médicale.

• L’accès à un spécialiste nécessite une recommandation de votre médecin traitant.

• Vous pouvez avoir besoin d’une pré-certification pour certains services, tels que les visites hospitalières non urgentes et certains soins de spécialistes. La pré-certification signifie obtenir l’approbation du HMO avant de recevoir des soins. Les HMO peuvent également exiger une notification dans les 24 heures pour les soins d’urgence.

• Certains types de services peuvent ne pas être couverts.

POP. Ce modèle passe des contrats avec des prestataires de soins de santé pour offrir des services à un coût moindre. Les prestataires comprennent des médecins, des hôpitaux et d’autres professionnels de la santé. Les PPO ont généralement un plus grand pool de médecins du réseau que les HMO.
La plupart des frais médicaux sont couverts lorsque vous consultez des médecins du réseau. Vous ne payez qu’un petit montant fixe. Cela s’appelle un co-paiement ou une quote-part. En outre, les PPO autorisent les visites chez n’importe quel médecin sans recommandation. Les OPP peuvent vous donner la liberté de consulter des médecins hors réseau. Mais vous risquez de payer une plus grande partie de la facture.
Les PPO peuvent limiter la couverture de ces manières :

• Vous pouvez avoir besoin d’une pré-certification pour certains types de soins. Cela est plus probable avec les soins hors réseau.

• Certains types de services peuvent ne pas être couverts.

Comptes d’épargne

Les comptes d’épargne flexibles (FSA) et les comptes d’épargne santé (HSA) sont 2 types de comptes bancaires spéciaux. Ils vous permettent de planifier vos dépenses médicales et de bénéficier d’avantages fiscaux. De nombreux employeurs les proposent dans le cadre de régimes d’assurance maladie privés.

Comptes d’épargne flexibles. Vous réservez une partie de votre chèque de paie tout au long de l’année. C’est de l’argent avant impôt à utiliser pour les frais médicaux remboursables. Vous décidez du montant en fonction de vos dépenses annuelles estimées.

Certains régimes fournissent une carte de débit FSA. Pour d’autres, vous payez d’abord et soumettez vos reçus pour le remboursement. À la fin de l’année, les fonds non utilisés seront perdus.

Les HSA. Les fonds que vous placez dans un HSA n’expirent pas. Les fonds non utilisés restent sur votre compte pour l’année suivante. Vous pouvez conserver le compte après avoir quitté un emploi. Vous avez également la possibilité d’investir l’argent. Mais seuls les régimes d’assurance maladie à haute franchise offrent des HSA.
Avec un régime d’assurance maladie à haute franchise, vous êtes responsable de 100 % des coûts jusqu’à ce que vous atteigniez une franchise. En général, cette franchise est de plusieurs milliers de dollars. Une fois que vous avez atteint ce montant, votre assurance paie 100 % des services médicaux couverts. Vous commencez avec une nouvelle franchise chaque année.

Programmes d’assurance parrainés par le gouvernement

Medicare. Medicare est le programme fédéral d’assurance maladie. Il couvre les personnes de 65 ans et plus et certains Américains handicapés. Il comporte différentes parties .
La partie A de Medicare couvre ces coûts :

• Les soins hospitaliers

• Les soins infirmiers qualifiés

• Les soins palliatifs

• Certains services de soins à domicile

La partie B de Medicare couvre ces coûts :

• Services de médecins

• Soins ambulatoires

• Physique et ergothérapie

• De nombreux médicaments contre le cancer administrés dans des cabinets médicaux et cliniques externes

• Fournitures sélectionnées jugées « médicalement nécessaires »

Vous n’êtes pas obligé de vous inscrire à la partie B. Mais si vous vous inscrivez plus tard, vous risquez de devoir payer des frais d’inscription tardive.

La partie C de Medicare est également appelée Medicare Advantage. Elle permet à des entreprises approuvées par Medicare de fournir des prestations de la partie A et B. Parfois, les plans Medicare Advantage comprennent des prestations de la partie D.
Medicare partie D est une prestation volontaire de médicaments sur ordonnance. Elle couvre les médicaments sur ordonnance qui ne sont pas autrement couverts par les parties A ou B de Medicare.
Medicare ne couvre pas toutes les dépenses de santé. Par conséquent, certaines personnes achètent des polices d’assurance complémentaires. Il peut s’agir de produits d’assurance privés appelés polices « Medigap ».

Medicaid. Le gouvernement fédéral et les gouvernements des États financent tous deux Medicaid. Chaque État dispose de son propre programme. Cela signifie que l’admissibilité et les services sont différents pour chaque État.

Traditionnellement, Medicaid couvre les personnes à faible revenu qui sont plus âgées ou ont un handicap. Il peut également couvrir certaines personnes ayant des enfants à charge.

Certains États ont choisi d’étendre Medicaid dans le cadre de l’ACA. Ces États peuvent fournir une couverture à d’autres adultes à faible revenu.

Vous trouverez plus d’informations sur Medicare et Medicaid sur www.cms.gov et www.medicare.gov. Visitez www.HealthCare.gov pour des informations sur Medicare et Medicaid dans le cadre de l’ACA.

Autres types d’assurance

L’assurance maladie couvre certains coûts des soins du cancer. Mais généralement, un seul plan ne couvre pas tous les coûts. D’autres types d’assurance sont disponibles pour couvrir les dépenses supplémentaires.

Une assurance complémentaire. Elle permet de couvrir les dépenses non couvertes par votre assurance principale. Elle peut aussi couvrir les coûts que vous payez dans le cadre de votre régime existant, notamment :

• Les franchises

• La coassurance

• Les copaiements

• Les autres frais remboursables

L’assurance complémentaire peut également offrir d’autres avantages. Par exemple, certains plans couvrent la perte de revenu due à l’absence de travail.

L’assurance invalidité. Cela remplace le revenu perdu si des problèmes de santé vous empêchent de travailler. Les problèmes de santé admissibles comprennent les maladies et les blessures à long terme. Généralement, les employeurs et les programmes parrainés par le gouvernement fournissent une assurance invalidité. Mais des polices individuelles sont également disponibles.

Une assurance d’indemnité hospitalière. Cette assurance offre une couverture limitée pour les séjours à l’hôpital. Il s’agit généralement d’un montant fixe pour chaque jour. Et elle est généralement plafonnée à une durée maximale de séjour. Elle est particulièrement avantageuse pour les personnes ayant une assurance de base qui limite la couverture des soins hospitaliers.

L’assurance soins de longue durée. Cette assurance permet de compenser les coûts des soins de longue durée, comme les soins en maison de retraite. La plupart des régimes d’assurance privés et Medicare offrent une couverture limitée des soins de longue durée.

Comment fonctionne l’assurance

Il est important de comprendre les avantages et les limites d’un régime d’assurance. Les exemples suivants montrent comment fonctionnent les co-paiements, la coassurance et les franchises. Vous devriez également parler avec un représentant de votre fournisseur d’assurance. Il pourra vous expliquer les détails de votre régime spécifique.

Exemple n°1 : Co-paiements

Anna doit voir 2 spécialistes cette semaine. Le Dr Martinez facture 100 $ par visite. Pendant ce temps, le Dr Jones facture 500 $ par visite. L’assurance d’Anna exige qu’elle paie une quote-part de 20 $ pour consulter un spécialiste. Combien les médecins lui factureront-ils pour ces rendez-vous ?

Réponse : Les frais à la charge d’Anna seront de 20 $ pour chaque rendez-vous. Cela représente un total de 40 $. Le ticket modérateur est un montant fixe. Cela signifie que le paiement d’Anna ne dépend pas du montant de la facture.

Exemple n°2 : la coassurance

Martin doit consulter 2 spécialistes cette semaine. Le docteur Andrews facture 100 $ par visite. Pendant ce temps, le docteur Lee facture 500 $ par visite. L’assurance de Martin exige une coassurance de 20 % pour les visites de spécialistes. Combien les médecins lui factureront-ils pour ces rendez-vous ?

Réponse : Martin paiera 20 $ au Dr Andrews. Il paiera 100 $ au Dr Lee.

Un paiement de coassurance est calculé en multipliant chaque facture par le pourcentage de coassurance. Ce n’est pas un montant fixe comme une quote-part.

• Le Dr Andrews facturera 20 $ à Martin parce que 100 $ x 20 % = 20 $.

• Le Dr. Adams facturera 100 $ à Martin parce que 500 $ x 20 % = 100 $.

Exemple n° 3 : coassurance et franchises

Jasmine a une franchise de 2 000 $ par an. Et elle n’a pas encore eu de frais médicaux cette année. Sa coassurance pour une visite à l’hôpital est de 20 %. Elle a récemment subi une intervention chirurgicale qui a coûté 10 000 $. Combien devra-t-elle payer ?

Réponse : Jasmine devra payer de sa poche 3 600 $ pour son intervention. Les étapes ci-dessous expliquent comment :

Etape 1. Soustraire la franchise de la facture totale : 10 000 $ – 2 000 $ = 8 000 $.

Deuxième étape. Multipliez la différence par le pourcentage de coassurance : 8 000 $ x 20 % = 1 600 $. Cela donne le montant de la coassurance de Jasmine.

TROISIÈME ÉTAPE. Additionnez la franchise et le montant de la coassurance. 2 000 $ + 1 600 $ = 3 600 $.

Que se passe-t-il si Jasmine subit une autre opération identique dans la même année ? Elle a déjà payé sa franchise. Ainsi, elle n’aurait que le paiement de la coassurance. Ce serait 2 000 $ parce que 10 000 $ x 20 % = 2 000 $.

Impôts

Certains frais médicaux non couverts par l’assurance peuvent être déduits de l’impôt fédéral sur le revenu.

Les exemples de dépenses qui peuvent être déductibles des impôts sont :

• Le kilométrage pour les déplacements vers et depuis les rendez-vous

• Les médicaments sur ordonnance

• Les repas lors de longues visites médicales

Un conseiller fiscal peut expliquer les règles relatives aux déductions des frais médicaux.

Ressources connexes

Ressources financières

Comment faire une demande d’assurance maladie quand on a un cancer

Comprendre les coûts liés aux soins du cancer

Couverture par l’assurance maladie des essais cliniques

Suivre vos factures médicales et vos demandes de remboursement d’assurance maladie

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