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Abstract

Contexte. Bien que la reconstruction de Billroth II (BII) soit plus simple et plus rapide que celle de Billroth I ou de Roux-en-Y (RY) chez les patients subissant une gastrectomie distale totalement laparoscopique (TLDG), la reconstruction de BII est associée à plusieurs complications, notamment un reflux biliaire plus sévère. L’anastomose de Braun BII peut être une meilleure alternative à la reconstruction RY. Méthodes. Cette étude rétrospective a inclus 56 patients consécutifs qui ont subi une TLDG pour un cancer gastrique, suivie d’une reconstruction BII Braun ou RY, entre janvier 2013 et décembre 2015. Les résultats chirurgicaux, notamment la durée de l’opération, la quantité de sang perdue et les complications postopératoires, ont été comparés dans les deux groupes. Résultats . Les caractéristiques clinicopathologiques ne différaient pas entre les groupes BII Braun et RY. La durée moyenne de l’opération était significativement plus longue dans le groupe RY que dans le groupe BII Braun (157,3 min contre 134,6 min, p < 0,010), mais la durée d’hospitalisation, la quantité de sang perdue et le taux de complications ne différaient pas entre les deux groupes. Un iléus est survenu chez trois patients (10,0 %) du groupe RY. Les résultats endoscopiques 6 mois après l’opération ont montré un reflux biliaire chez sept (28%) patients du groupe BII Braun et cinq (17,2%) du groupe RY (p = 0,343), mais aucune différence significative dans le taux de résidu gastrique ou le degré de gastrite dans l’estomac restant dans les deux groupes. Conclusions. L’anastomose de Braun B-II est une bonne alternative à la reconstruction RY, réduisant la durée de l’opération et l’iléus après TLDG.

1. Introduction

Le cancer gastrique est l’un des cancers les plus fréquents et la troisième cause de décès liés au cancer dans le monde . La résection chirurgicale reste le seul traitement définitif de cette maladie maligne . Le diagnostic précoce du cancer de l’estomac a entraîné une amélioration significative de la survie à long terme des patients opérés .

Certains patients opérés pour un cancer de l’estomac présentent des complications postgastrectomie, notamment une malabsorption, un syndrome de vidange, une œsophagite par reflux, une gastrite alcaline et un retard de vidange gastrique . La gastrite par reflux, qui survient principalement après une reconstruction de type Billroth II (BII), provoque une détresse à long terme, altère la qualité de vie du patient et peut entraîner un risque accru de développement de cancers métachrones. L’introduction de la reconstruction Roux-en-Y (RY) a réduit de façon spectaculaire le taux de gastrite par reflux alcalin. Les premières séries ont fait état d’un succès quasi universel après une dérivation de Roux, ce qui a conduit à suggérer que la reconstruction RY soit considérée comme une méthode de reconstruction primaire après une gastrectomie . Cependant, la reconstruction RY présente des inconvénients, notamment des difficultés à réaliser l’intervention et des complications graves, telles que la stase du membre de Roux et la hernie interne .

Le développement des techniques laparoscopiques a augmenté le nombre de patients subissant une gastrectomie distale totalement laparoscopique (TLDG) avec anastomose intracorporelle. L’utilisation de cette méthode chirurgicale a augmenté le pourcentage de patients subissant une reconstruction BII, car elle est à la fois simple et rapide. La reconstruction BII a encore des limites, car elle peut provoquer un reflux biliaire plus important, ce qui augmente le risque de développement de cancers métachrones. Braun a introduit une anastomose d’entéroentérostomie pour tenter de détourner les aliments du membre afférent, réduisant ainsi l’incidence du syndrome du « cercle vicieux ». Cette méthode simple et facile peut être utilisée comme une méthode standard, au moins pour les patients plus âgés subissant un TLDG.

Il n’est pas clair si l’anastomose BII Braun entraîne des résultats périopératoires supérieurs par rapport à la reconstruction RY. Peu d’études à ce jour ont comparé les résultats à court terme et les résultats endoscopiques après 6 mois chez les patients subissant une anastomose intracorporelle laparoscopique selon ces deux méthodes. Cette étude a donc comparé les résultats chirurgicaux à court terme de l’anastomose BII Braun et de la reconstruction RY chez des patients ayant subi une gastrectomie distale laparoscopique (LDG) réalisée par un seul chirurgien.

2. Matériel et méthodes

2.1. Conception de l’étude et patients

Un total de 376 patients consécutifs de l’hôpital universitaire d’Ajou ont subi une LDG par un seul chirurgien entre janvier 2013 et décembre 2015. Parmi eux, 167 patients ayant subi une reconstruction Billroth I (BI) ont été exclus, ainsi que 153 patients ayant subi une anastomose BII seule sans procédure de Braun. Parmi les 56 patients restants, 26 ont subi une reconstruction BII Braun et 30 une reconstruction RY. Les résultats dans ces deux groupes ont été évalués rétrospectivement.

Les paramètres évalués comprenaient les données démographiques des patients, les comorbidités, les détails opératoires, le délai avant la première selle, le délai avant les gorgées d’eau, la durée de l’hospitalisation et les complications postopératoires. La profondeur de la tumeur, le statut ganglionnaire et le stade ont été classés selon le 7e système de classification du cancer de l’American Joint Committee. La dissection des ganglions lymphatiques a été réalisée conformément aux directives de l’Association japonaise du cancer gastrique. Tous les patients ont subi une endoscopie gastro-intestinale supérieure de suivi 6 mois après l’opération. Le résidu gastrique, le degré de gastrite et la classification du reflux biliaire (RGB) ont été analysés, les scores les plus élevés indiquant des symptômes ou des signes plus graves dans le résidu gastrique.

L’étude a été examinée et approuvée par le conseil d’examen institutionnel de l’hôpital universitaire d’Ajou.

2.2. Technique chirurgicale

La LDG a été réalisée avec le patient en position couchée sous anesthésie générale. L’opérateur et l’endoscopiste se tenaient sur le côté droit du patient et le premier assistant se tenait sur le côté gauche. La méthode a utilisé un port de 10 mm pour le laparoscope, ainsi que deux ports de 12 mm et deux ports de 5 mm. Le pneumopéritoine était maintenu entre 10 et 13 mmHg. Des ciseaux activés par ultrasons ont été utilisés pour la dissection des ganglions lymphatiques.

Tous les patients de notre centre ont subi une reconstruction par anastomose intracorporelle depuis avril 2010. Après la LDG, les patients du groupe BII Braun ont subi une gastrojéjunostomie à environ 40 cm du ligament de Treitz de manière antécolique et isopéristaltique. L’anastomose de Braun a été réalisée à environ 25 cm distalement de la gastrojéjunostomie, à l’aide d’une agrafeuse linéaire de 60 mm de long à cartilage blanc. Ensuite, le trou d’entrée a été fermé avec une agrafeuse linéaire de 60 mm de long avec cartilage blanc dans la direction tangentielle. La reconstruction du RY a été réalisée avec une voie antécolique et un membre de Roux isopéristaltique (longueur 30 cm) divisé à 20 cm du ligament de Treitz. Une gastrojéjunostomie et une jéjunojéjunostomie latérales ont été réalisées par voie intracorporelle avec une agrafeuse linéaire de 60 mm de long à cartilage blanc. Le trou d’entrée a été fermé par la même technique d’anastomose de Braun. Dans le groupe Roux-en-Y, le défaut mésentérique a été systématiquement réparé par une suture continue avec du Vicryl 3-0 (Ethicon, Rome, Italie) ou du V-Loc 90 (Covidien, Mansfield, Massachusetts), tandis que le défaut de Petersen n’a pas été réparé dans les deux groupes.

2.3. Analyse statistique

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de SPSS version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Les différences entre les deux groupes ont été évaluées à l’aide de tests, de tests exacts de Fisher et de tests t de Student, selon le cas. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

3. Résultats

Le tableau 1 présente les caractéristiques démographiques et cliniques des deux groupes. L’âge, le sexe, les comorbidités, l’indice de masse corporelle (IMC), le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA), l’étendue de la chirurgie, le nombre de ganglions lymphatiques prélevés et le stade pathologique étaient similaires dans les deux groupes.

Les résultats chirurgicaux à court terme et les complications postopératoires sont présentés dans le tableau 2. La durée de l’opération était significativement plus longue dans le groupe RY que dans le groupe BII Braun (157,3 ± 33,9 min contre 134,6 ± 28,8 min, p < 0,010). Le délai avant la première gorgée d’eau (1,8 ± 0,5 contre 2,0 ± 0,9 jours, p = 0,307) et la durée de l’hospitalisation (7,9 ± 8,4 contre 7,0 ± 1,6 jours, p = 0,583) ne différaient toutefois pas entre les deux groupes. Il n’y a pas eu non plus de différences significatives en ce qui concerne la durée de l’anesthésie, la perte de sang, le délai avant l’apparition des premières selles et les complications postopératoires. Un iléus est survenu chez trois patients (10,0 %) dans le groupe RY.

Les résultats fonctionnels ont été évalués indirectement par le changement de poids et les symptômes gastro-intestinaux (tableau 3). Le groupe RY a montré une tendance à une perte de poids plus importante que le groupe BII Braun, mais l’indice de masse corporelle des 3 et 6 mois postopératoires ne différait pas entre les groupes BII Braun et RY (22,2 contre 22,0, p = 0,842 et 21,9 contre 21,6, p = 0,680). En ce qui concerne les symptômes gastro-intestinaux, il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’occurrence entre les deux groupes (11,5% dans le groupe BII Braun contre 30,0% dans le groupe RY, ). Un bilan endoscopique a été réalisé 6 mois après l’intervention chez 25 patients (96,1%) dans le groupe BII Braun et 29 (96,6%) dans le groupe RY. Les grades de résidu gastrique, de gastrite résiduelle et de reflux biliaire ne différaient pas dans ces deux groupes (figure 1).

Figure 1

Score RGB de la gastroscopie à 6 mois postopératoires.

4. Discussion

Bien que le nombre de LDG ait augmenté dans le monde depuis son introduction dans les années 1990 , il y a un manque de consensus parmi les chirurgiens concernant le choix de la procédure de reconstruction après LDG. Les trois méthodes, BI, BII et RY, présentent des avantages et des inconvénients. La procédure de reconstruction gastro-intestinale idéale devrait minimiser la morbidité postopératoire et améliorer la qualité de vie.

Une enquête menée en Corée en 2009 a révélé que la BI était le type de reconstruction le plus fréquent après une gastrectomie distale (6581 patients, 63,4%), suivie par la reconstruction BII (3437 patients, 33,1%), la reconstruction RY étant rarement effectuée (332 patients, 3,3%) . L’expérience accrue de la LDG a augmenté l’utilisation de l’anastomose intracorporelle, les données du KLASS 01 montrant qu’un nombre significativement plus important de patients ont subi une reconstruction BII que RY après une LDG (232 contre 20, p < 0,001) , car la BII était à la fois plus simple et plus rapide à réaliser. Au Japon, cependant, la méthode de reconstruction la plus courante était la BI, suivie de la RY . La reconstruction par BII était rarement pratiquée par les chirurgiens japonais, car elle peut provoquer un reflux biliaire plus important, qui peut être fortement corrélé à la carcinogenèse dans le reste de l’estomac. Les résultats de notre étude suggèrent que la reconstruction BII Braun après LDG pour cancer gastrique a des résultats péri-opératoires similaires à ceux de la reconstruction RY, comme le montrent les taux de complications postopératoires et les scores de reflux biliaire (RGB) 6 mois après l’opération. Ces résultats indiquent que l’anastomose BII Braun détourne avec succès une quantité substantielle de bile de l’estomac résiduel et peut donc être une alternative à la reconstruction RY dans le traitement du reflux biliaire.

Les complications postopératoires entraînant une malnutrition, telles que le retard de vidange gastrique, la fuite anastomotique et le syndrome de vidange, peuvent nécessiter un soutien nutritionnel entéral, prolonger le séjour à l’hôpital et augmenter les coûts des soins de santé. Une comparaison des patients ayant subi une reconstruction BII ou RY n’a révélé aucune différence dans les taux de diarrhée post-gastrectomie (9,1 % contre 9,7 %), de syndrome de vidange (6 % contre 3,2 %) et de prise de poids (78,8 % contre 90,3 %). Bien que notre registre rétrospectif ne comprenait pas d’informations spécifiques sur le syndrome de vidange et les paramètres de qualité de vie pertinents, nous avons évalué la durée du séjour à l’hôpital, la destination de la sortie et la réadmission à l’hôpital comme mesures indirectes d’un éventuel dysfonctionnement gastro-intestinal postopératoire. Nous avons constaté que tous ces paramètres étaient similaires dans les groupes BII Braun et RY.

Une étude rétrospective du Memorial Sloan Kettering Cancer Center a comparé les résultats chez 122 patients qui ont subi une reconstruction RY et 588 qui ont subi une reconstruction BII classique après une pancréaticoduodénectomie . Il n’y avait pas de différences dans les taux de vidange gastrique retardée (10,1 % contre 10,3 %), de réopération (9,1 % contre 6,9 %), de procédures de radiologie interventionnelle (9,8 % contre 6,8 %), de durée d’hospitalisation (11 jours contre 10 jours) et de mortalité (0,9 % contre 2,6 %), des résultats similaires à ceux de notre étude.

Théoriquement, le LDG avec anastomose de Braun BII peut également minimiser des complications spécifiques telles que le syndrome de la boucle afférente et le syndrome de stase du roux. L’anastomose de Braun peut détourner une quantité substantielle de bile de l’estomac résiduel vers l’anse efférente ; elle peut donc réduire le syndrome de l’anse afférente par rapport au BII sans anastomose de Braun . Dans notre étude, trois patients du groupe RY ont présenté un iléus, indiquant le syndrome de stase de Roux. Le syndrome de stase de Roux se caractérise par des symptômes tels que des nausées, des vomissements, des douleurs épigastriques, une sensation de satiété et des difficultés à manger après une gastrojéjunostomie de Roux-en-Y. Cependant, la définition clinique du syndrome de stase de Roux n’a pas encore été établie. Cependant, la définition clinique du syndrome de stase de Roux est ambiguë, et est parfois confondue avec l’iléus postopératoire. Ainsi, davantage d’études sont nécessaires pour clarifier la réalité du syndrome de stase de roux.

Cette étude présentait plusieurs limites, notamment sa conception rétrospective. Il était difficile d’identifier les facteurs peropératoires qui auraient pu influencer le choix de la reconstruction BII Braun ou RY, mais un certain biais de sélection pourrait influencer la présente étude. Par exemple, en ce qui concerne la taille de la pièce réséquée, la longueur moyenne de la grande courbure est significativement plus longue dans le groupe RY que dans le groupe BII Braun (22,0 cm contre 19,0 cm, p = 0,016). Cependant, il ne s’agit pas d’une preuve directe que le groupe RY a un estomac résiduel plus grand que le groupe BII Braun et son influence clinique pourrait être limitée car les IMC n’étaient pas différents pendant les 6 mois postopératoires. De plus, la population de patients était relativement petite. En outre, il est difficile de discerner rétrospectivement si des complications spécifiques étaient directement liées au type de reconstruction. Cependant, l’anastomose BII Braun a permis de détourner avec succès une quantité substantielle de bile de l’estomac résiduel, rendant ce résultat comparable dans les deux groupes.

5. Conclusions

Le type de reconstruction après LDG n’a eu aucun effet sur le taux ou la distribution des complications postopératoires, la durée de l’hospitalisation ou les scores de reflux biliaire postopératoire. Comme l’anastomose BII Braun a réussi à détourner une quantité substantielle de bile de l’estomac résiduel, cette méthode peut être une bonne alternative à la reconstruction RY pour prévenir le reflux biliaire. Les résultats périopératoires à court terme ont montré que l’anastomose de BII Braun et la reconstruction RY peuvent être considérées comme des options de restauration également acceptables après un LDG pour un cancer gastrique.

Approbation éthique

Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Pour ce type d’étude, le consentement formel n’est pas requis.

Consentement

Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants individuels inclus dans l’étude.

Divulgation

La source de financement main aucun rôle dans la conception de cet article et n’aura aucun rôle pendant son exécution ou sa publication.

Intérêts divergents

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts potentiel en rapport avec cet article.

Contributions des auteurs

La conception et le design de l’étude ont été réalisés par Sang-Uk Han, Sang-Yong Son et Yong Kwan Cho. L’acquisition des données a été effectuée par Long-Hai Cui. L’analyse et l’interprétation des données ont été réalisées par Sang-Yong Son et Sang-Uk Han. La rédaction du manuscrit a été effectuée par Long-Hai Cui. La révision critique du manuscrit a été effectuée par Ho-Jung Shin, Cheulsu Byun et Hoon Hur.

Remerciements

Cette étude a été soutenue par une subvention du Programme national R & D de lutte contre le cancer, ministère de la Santé & Welfare, République de Corée (1320270).