Heading

PLAN DE TRAITEMENT 5.1 Directives posologiques 5.1.1 Chimiothérapie Le paclitaxel est disponible dans le commerce. Le paclitaxel 135mg/m2 sera administré en 1 heure dans 250-500 ml de dextrose à 5% ou de solution saline normale. Une prémédication pour la prévention des réactions anaphylactiques avec des anti-histaminiques et/ou des stéroïdes doit être administrée selon la pratique standard. Le paclitaxel doit être administré en premier étant donné le risque de réaction immédiate de sensibilité au médicament. Le jour 8 du cycle, le paclitaxel sera administré par voie IP à raison de 60mg/m2. Après la perfusion, il sera demandé au patient de changer de position à intervalles de 15 minutes pendant deux heures afin d’assurer une distribution intra-abdominale adéquate. Aucune tentative ne sera faite pour récupérer le perfusat, cependant si une grande quantité d’ascite est présente, celle-ci pourra être drainée par paracentèse ou port d’accès avant l’instillation du médicament.

Le carboplatine est disponible dans le commerce. Le carboplatine doit être reconstitué dans 500 à 1000 cc de solution saline normale réchauffée à 37 °C (si possible) et perfusé par un cathéter péritonéal aussi rapidement que possible. Il est préférable de perfuser 1000 ml supplémentaires de sérum physiologique chaud après le Carboplatine IP, ou 500 ml de sérum physiologique chaud avant et après le Carboplatine IP pour faciliter la dispersion du médicament dans la cavité péritonéale, pour un volume total d’environ deux litres. Après la perfusion, il sera demandé au patient de changer de position à intervalles de 15 minutes pendant deux heures afin d’assurer une distribution intra-abdominale adéquate. Aucune tentative ne sera faite pour récupérer le perfusat, cependant si une grande quantité d’ascite est présente, l’ascite pourra être drainée par paracentèse ou port d’accès avant l’instillation du médicament. Le carboplatine à une ASC de 6,0 sera administré par voie intrapéritonéale (en cas d’antécédents de radiothérapie, une ASC de 5 sera utilisée). La posologie basée sur l’ASC telle que décrite par Calvert et al. sera conforme à la formule suivante : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25).

L’essai initial du GOG utilisant un traitement combiné par paclitaxel et carboplatine a été réalisé sur des patientes présentant un carcinome épithélial ovarien débullé de manière optimale.40 A l’époque, la dose de carboplatine correspondait à une AUC de 7,5. Depuis, de nombreux essais coopératifs de grande envergure ont été réalisés avec des ASC de 6,0 et même de 5,0. La dose plus faible de carboplatine ne semble pas compromettre l’efficacité des médicaments et est associée à une toxicité moindre.41-43 Où l’ASC est telle que mentionnée ci-dessus et le DFG est la fonction rénale calculée selon la méthode de Cockcroft et Gault : GFR (ml/min) = 0,85 x {(140-âge)/Scr)} x {wt(kg)/72}.

Où Scr est le taux de créatinine sérique. Les investigateurs utiliseront un DFG de 125ml/min comme seuil selon les directives du NCI.

Après 6 cycles de chimiothérapie IV/IP, un CT du thorax, de l’abdomen et du pelvis doit être obtenu pour la surveillance de la maladie avant de procéder à la radiothérapie (voir section 5.4). Si cela est cliniquement indiqué, l’oncologue principal peut avoir la possibilité de procéder à l’imagerie CT après 3 cycles de chimiothérapie.

5.1.2 Régimes antiémétiques

Les nausées et les vomissements sont prévus comme effet secondaire. Le régime antiémétique représentatif suivant est suggéré :

Ondansétron 8-32 mg IV ou PO 30 minutes avant l’administration de la chimiothérapie et dexaméthasone 10-20 mg IV ou PO 30 minutes avant l’administration du médicament.

Aprepitant 125 mg PO une heure avant la chimiothérapie le jour 1 et 80 mg par jour PO les jours 2 & 3 pour les patients ayant des nausées ou des vomissements avec le carboplatine (les formulations intraveineuses peuvent être substituées lorsqu’elles sont disponibles).

Granisétron 10 mcg/kg IV (ou 2mg PO) 30 minutes avant la chimiothérapie, dexaméthasone 10-20 mg IV 30 minutes avant la chimiothérapie 5.2 Spécifications du dispositif intrapéritonéal : L’insertion d’un cathéter péritonéal peut se faire selon les procédures suivantes, énumérées ci-dessous : 1) au moment de la laparotomie initiale 2) placement laparoscopique 3) placement guidé par radiologie interventionnelle. Les cathéters en silicone sont préférés. Une controverse existe entre l’utilisation de cathéters veineux en silicone 9.6 ou de ports IP en silicone avec fenestrations. Le cathéter péritonéal en silicone de Bardport 14.3 Fr (numéro de commande 0603006) est le cathéter préféré. Il a été approuvé par la FDA pour la thérapie IP. Le dispositif d’accès IV à lumière unique de 9,6 Fr est également acceptable. Les dispositifs équivalents ou similaires sont acceptables si la silicone est suffisamment grande pour ne pas se plier et sans brassard en Dacron.

Procédure lors de la laparotomie initiale:

1. À la fin de la laparotomie, juste avant la fermeture de l’incision, pratiquer une incision de 3 à 4 centimètres sur le rebord costal inférieur du côté où le cathéter doit être placé. L’incision est portée jusqu’au fascia en utilisant une dissection émoussée et tranchante.
2. Une poche sous-cutanée supérieure à l’incision est façonnée légèrement plus grande que le diamètre de la porte.
3. Sélectionnez une zone située plusieurs centimètres en dessous et latéralement à l’ombilic comme site d’entrée péritonéale du cathéter. Préparez un tunnel sous-cutané depuis la poche portale jusqu’au site dans la cavité péritonéale pour que le cathéter entre dans l’abdomen et tirez le cathéter à travers le tissu sous-cutané dans l’abdomen à l’aide d’un dispositif de tunnelisation.
4. Attachez le cathéter à la poche portale selon les instructions du fabricant et suturez la poche portale en place avec une suture permanente (c’est-à-dire 2-0 prolene) au fascia recouvrant la cage thoracique. Assurez-vous que les infirmières chargées de la chimiothérapie seront en mesure de sentir le port et de le stabiliser sur la paroi thoracique pour faciliter l’accès à l’aiguille de Huber à l’avenir. Assurez-vous que l’aiguille de Huber n’aura pas à traverser la plaie pour accéder au port ; le port doit se trouver au-dessus du site d’incision du port.
5. Après avoir rincé le système avec de l’héparine 100 unités par ml pour déterminer que le flux n’est pas obstrué et qu’il n’y a pas de fuites, placez l’extrémité distale du cathéter vers le site de perfusion souhaité, avec au moins 10 cm de cathéter libre dans l’abdomen. Ne pas laisser le cathéter être assez long pour atteindre la vessie, le vagin ou le rectum.
6. Closez les incisions et placez une aiguille de Huber par voie transdermique dans la porte si le cathéter doit être irrigué dans la période postopératoire immédiate. Attendre un minimum de 24 heures avant de traiter le patient après la pose d’un port IP, et attendre le retour de la fonction gastro-intestinale (alimentation régulière tolérée et selles normales) après une laparotomie majeure.

Procédure postopératoire avec mini laparotomie (vidéo disponible sur SGO.org et GOG.org)

1. Choisissez un site à plusieurs centimètres en dessous et latéralement de l’ombilic et faites une incision à travers la peau, le tissu sous-cutané et le fascia. Séparer le muscle droit et pénétrer dans le péritoine. La connaissance des résections chirurgicales précédentes et de l’anatomie actuelle aidera à choisir l’emplacement.
2. Tirer le cathéter du tissu sous-cutané vers la cavité péritonéale à travers toute l’épaisseur de la paroi abdominale (fascia, muscle, péritoine) depuis un emplacement adjacent (pas à travers l’incision) tout en étant sous visualisation directe pour éviter de blesser l’intestin. Cela peut être réalisé à l’aide d’une pince amygdalienne ou d’un dispositif de tunnellisation.
3. Le cathéter doit être laissé dans la cavité abdominale sur au moins 10 cm afin d’éviter toute migration hors de la cavité péritonéale.
4. L’extrémité opposée du cathéter est tunnellisée jusqu’au rebord costal où elle est fixée à un port implanté comme décrit ci-dessus. Le cathéter est laissé suffisamment long pour ne pas se rétracter, mais pas assez pour atteindre le vagin, le rectum ou la vessie. Il est généralement laissé à au moins 10 cm dans la cavité péritonéale.

Implantation chirurgicale postopératoire assistée par laparoscopie du port

1. La mise en place par laparoscopie d’un cathéter IP est généralement réalisable à partir d’une approche du quadrant supérieur gauche. La connaissance des procédures précédentes effectuées (c’est-à-dire les résections intestinales et les sites d’anastomose) et l’emplacement de la tumeur informeront le chirurgien sur la meilleure approche et les endroits à éviter.
2. Une fois que la cavité péritonéale peut être visualisée, une deuxième ponction peut être utilisée pour accéder à la cavité péritonéale, puis le cathéter est tunnelisé dans les tissus sous-cutanés jusqu’à la poche de Port prévue.

Mise en place du port sous guidage radiologique interventionnel

La radiologie interventionnelle peut également mettre en place des cathéters IP, si le prestataire traitant le préfère. La connaissance de l’anatomie et des meilleurs sites de placement doit être communiquée entre le fournisseur principal ou le chirurgien et le radiologue. La tomodensitométrie ou l’échographie peuvent permettre un accès direct à la cavité péritonéale, suivi d’un tunnelage sous-cutané jusqu’à la paroi thoracique antérieure pour le placement approprié du port et la fixation du cathéter.

Radiation:

La radiothérapie sera délivrée à la discrétion du prestataire après le 6ème cycle de chimiothérapie.

Facteurs physiques : Tous les traitements seront délivrés par des équipements de mégavoltage allant de 6 MV à un maximum de 25 MV de photons. Les équipements au cobalt 60 ne seront pas acceptés pour les traitements de ce protocole. La tomothérapie est autorisée.

Méthodes de localisation et de simulation : Des images de localisation prises sur le simulateur conventionnel ou CT seront nécessaires dans tous les cas.

Plan de traitement et spécification de la dose : Les patients peuvent être traités soit par des approches conventionnelles de radiothérapie, soit par IMRT. L’utilisation d’un blocage personnalisé individualisé est requise.

Dose tumorale quotidienne, dose totale et durée globale du traitement : Une dose tumorale quotidienne de 180 cGy par jour sera administrée pour atteindre une dose totale de 4500 cGy (180 cGy x 25 traitements) en cinq semaines environ. Le traitement sera administré 5 jours par semaine, du lundi au vendredi Distribution de la dose (site) : La dose au CTV ne doit pas varier de plus de +/- 5% par rapport à la dose prescrite pour les plans conformationnels 3D. L’utilisation de cales tissulaires et/ou de filtres compensateurs peut être nécessaire pour atteindre cet objectif. En règle générale, seule une radiothérapie pelvienne sera administrée, sauf en cas d’imagerie, de preuve per-opératoire, histologique ou autre d’une atteinte des ganglions para-aortiques.

En cas d’extension tumorale dans le vagin, les champs du faisceau externe seront modifiés pour inclure le volume de la maladie avec une marge d’au moins 2 cm. En cas d’atteinte du 1/3 distal du vagin, les ganglions inguino-fémoraux doivent également être couverts dans les ports de RT du faisceau externe. Si la tumeur du patient s’étend dans le col de l’utérus, ou envahit profondément et s’étend dans le segment inférieur de l’utérus, ou s’il y a une invasion de l’espace lymphatique-vasculaire par la tumeur, ou si la tumeur s’est étendue dans le vagin, un tel patient recevra une curiethérapie de boost intravaginale

Volumes et technique de radiothérapie

Champ pelvien : 3D Conformal

Définition du portail et du volume de traitement:

Les limites sont les suivantes:

Champs AP/AP : Bordure céphalique:

Une ligne transversale tracée à moins de 2 cm de l’inter-espace L5-S1 ou plus haut si nécessaire pour inclure les zones connues d’atteinte des ganglions lymphatiques par la tumeur.

Champs AP/PA : Bordure caudale:

La partie médiane du foramen de l’obturateur ou une marge minimale de 4 cm sur la manchette vaginale, définie de préférence par la mise en place d’un germe marqueur ou par la mise en place d’un écouvillon vaginal au moment de la simulation.

Bordures latérales : >1 cm au-delà de la marge latérale du vrai bassin à ses points les plus larges.

Alternativement, l’utilisation d’un scanner pour délimiter les vaisseaux cibles avec une bordure d’au moins 1 cm est acceptable.

Champs pelviens latéraux:

Les limites céphaladiques et caudales sont les mêmes que ci-dessus.

Bordure antérieure:

Ligne horizontale tracée en avant de la symphyse pubienne. Lorsqu’elle est prolongée dans la direction céphalique, cette ligne doit passer au moins 1 cm en avant des régions nodales connues ou, en l’absence de documentation radiographique, la ligne doit passer au moins 1,5 cm en avant du corps vertébral L5. Des blocs personnalisés individualisés peuvent être utilisés pour atteindre cet objectif.

Bordure postérieure:

Une ligne céphalo-caudale passant par la troisième vertèbre sacrée. Tous les efforts doivent être faits pour inclure le moignon vaginal supérieur avec une marge d’au moins 3 cm.

Immobilisation du patient IMRT : Avant la simulation, il est recommandé d’insérer un marqueur radio-opaque dans l’apex vaginal pour aider à identifier la zone par tomodensitométrie. Les patients doivent être immobilisés en position couchée dans un dispositif d’immobilisation. Les patientes doivent être traitées dans le dispositif d’immobilisation. L’épaisseur du scanner doit être de 3 mm ou moins à travers la région qui contient le PTV, s’étendant au moins du niveau L3-4 jusqu’en dessous du périnée.

Simulation : Une simulation tomodensitométrique est nécessaire pour définir le volume cible clinique (CTV) et le volume cible de planification (PTV). Le scanner doit être acquis dans la même position et avec le même dispositif d’immobilisation que pour le traitement. L’utilisation d’un contraste IV et d’un pré-contraste intestinal sont fortement recommandés pour une meilleure délimitation des vaisseaux pelviens augmentés de contraste utilisés comme substitut pour la délimitation régionale des ganglions, ainsi que pour le contour de l’intestin grêle, respectivement.

Contourner les volumes cibles:

Veuillez vous référer à l’Atlas gynécologique du RTOG pour la spécification des volumes. L’atlas peut être consulté sur le site Web du RTOG à l’adresse suivante : http://www.rtog.org/gynatlas/main.html Le volume cible clinique (CTV) est défini comme l’apex vaginal en plus des régions ganglionnaires pelviennes situées dans les limites du champ indiquées dans la section 4.61. Si le gaz/stool distend le rectum, le CTV doit être étendu pour inclure la moitié antérieure du rectum afin de tenir compte de l’évacuation du rectum. La partie ganglionnaire du CTV doit inclure les régions ganglionnaires internes (hypogastrique et obturateur) et iliaques externes. Le CTV doit être délimité en utilisant les vaisseaux iliaques rehaussés par un contraste (de préférence administrés par voie IV), en plus des tissus mous périnodaux (marge axiale minimale de 6 mm autour des vaisseaux). L’os et l’intestin grêle intrapéritonéal doivent être exclus du CTV autant que possible (en laissant une marge d’au moins 6 mm autour des vaisseaux). Environ 1 à 2 cm de tissu antérieur au sacrum (S1-S3) peuvent être ajoutés au CTV pour une couverture adéquate des ganglions pré-sacrés, bien que cela soit facultatif et à la discrétion du radio-oncologue traitant. En outre, la marge la plus antéro-latérale des ganglions iliaques externes qui se trouvent juste à proximité du canal inguinal doit être exclue du CTV (le CTV ganglionnaire doit s’arrêter à la tête fémorale). Proximalement, le CTV doit se terminer à 7 mm de l’inter-espace L5-S1 pour tenir compte du PTV. Le CTV doit inclure les ganglions inguino-fémoraux si le tiers distal du vagin est atteint par la tumeur.

Le PTV doit offrir une marge de 7 mm-1 cm dans toutes les directions autour du CTV. Les définitions des volumes seront conformes au rapport #50 de l’ICRU de 1993. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy et 1999 ICRU report #62.

Structures environnantes normales critiques:

La vessie sera contournée dans chaque tranche où elle apparaît. Le rectum sera contourné dans chaque tranche dans laquelle il apparaît. En règle générale, le radio-oncologue peut considérer que l’extension caudale maximale du rectum se situe à 1,5-2,0 cm du bas des tubérosités ischiatiques. En haut, il faudra faire preuve de jugement pour établir où se termine le rectum et où commence le côlon sigmoïde. La transition vers le côlon sigmoïde est marquée par une courbure accrue et une tortuosité dans son trajet. L’intestin sera contourné dans chaque tranche dans laquelle il apparaît, 2 cm au-dessus du PTV comme sac intestinal et inférieurement à la jonction rectosigmoïde.

Les têtes fémorales seront contournées dans toutes les tranches dans lesquelles elles apparaissent. Contraintes : Les participants sont vivement encouragés à respecter les limites suivantes, que les approches conformationnelles 3-D ou IMRT soient utilisées.

Radiothérapie

Brachythérapie : Si un boost de curiethérapie vaginale doit être donné en fonction des critères donnés dans le protocole. Elle doit commencer dans les 2 semaines suivant la fin de la RT par faisceau externe. Elle doit être délivrée à l’aide d’un cylindre vaginal (HDR ou LDR) ou de colpostats (LDR), et en l’absence de maladie résiduelle macroscopique après chirurgie, le médecin traitant doit choisir l’un des traitements suivants :

A) HDR : 600 cGy x 2-3, hebdomadaires, prescrits à la surface du vagin. L’optimisation de la dose doit être utilisée dans le but de créer une homogénéité raisonnable de la dose autour de la surface de l’applicateur. Un minimum de 4 cm de longueur vaginale doit être traité.

B) LDR 2000-3500 cGy prescrit à la surface vaginale en 1 insertion à un débit de dose de 40-100 cGy/hr. Un minimum de 4 cm de longueur vaginale doit être traité.

Facteurs physiques Si un boost intravaginal doit être utilisé, il doit être délivré avec un cylindre intravaginal (HDR ou LDR). Les isotopes acceptables comprennent le cobalt ou l’iridium pour le HDR, le radium ou le césium pour le LDR.

8.1 Durée du suivi Les patients seront suivis tous les 3 mois pendant les deux premières années, puis tous les 6 mois pendant trois ans et tous les ans par la suite, ou jusqu’au décès, selon la première éventualité. Au total, les patients seront suivis pendant un maximum de 10 ans. Des tests tels que le CA-125 ou la tomodensitométrie peuvent être effectués à la discrétion du médecin traitant une fois hors étude. Les patients retirés de l’étude en raison d’événements indésirables inacceptables seront suivis jusqu’à la résolution ou la stabilisation de l’événement indésirable.

10.1 Évaluation préalable à l’étude Cette évaluation doit être réalisée dans les 21 jours suivant l’inscription, sauf indication contraire. Les exigences de base consisteront en une anamnèse et un examen physique complet. Un ECG < 6 mois avant l’inscription et des tests de laboratoire seront obtenus. Les tests comprennent, la NFS avec différentiel, la numération plaquettaire, la chimie sérique, y compris les électrolytes, la créatinine, l’azote uréique du sang, le glucose, le magnésium, le calcium, l’albumine, le phosphore, les tests de la fonction hépatique, le CA-125 et l’analyse d’urine.

Une documentation histologique de l’UPSC est requise. Un CA125 préalable à l’étude, une tomodensitométrie de la poitrine, de l’abdomen et du bassin, et une CXR (non requise si la tomodensitométrie de la poitrine est disponible) seront obtenus.

10.2 Tests pendant le traitement : Veuillez vous référer à l’annexe A (calendrier de l’étude) Hebdomadaire : NFS avec différentiel et numération plaquettaire Toutes les 3 semaines (chaque cycle) : NFS avec formule différentielle et numération plaquettaire électrolytes, azote uréique sanguin, créatinine, glucose, magnésium, calcium, phosphore, albumine, CA125. Toutes les 3 semaines (chaque cycle) : Revue complète des systèmes et examen physique complet, y compris examen pelvien, évaluation clinique de l’ototoxicité et de la neuropathie. Le poids et l’état de performance seront documentés.

10.3 Évaluation de fin d’étude Cette évaluation comprend une anamnèse complète, un examen physique et la documentation du poids et de l’état de performance. Les tests de laboratoire comprennent un hémogramme complet avec différentiel et numération plaquettaire, électrolytes, azote uréique du sang, créatinine, glucose, magnésium, calcium, phosphore, albumine, CA125 et analyse d’urine. Un scanner de la poitrine, de l’abdomen et du bassin sera obtenu à la fin de l’ensemble du protocole IP/carboplatine ou plus tôt si cela est indiqué.

10.4 Suivi Les patients seront évalués tous les 3 mois pendant les 2 premières années et tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes. L’évaluation à chaque visite comprend une anamnèse et un examen physique complets ainsi que la documentation du poids et de l’état de performance. Les tests de laboratoire à effectuer au cours de cette période de suivi sont laissés à la discrétion du prestataire principal, mais comprennent généralement un hémogramme complet avec différentiel et numération plaquettaire, des électrolytes, l’azote uréique sanguin, la créatinine, le glucose, le magnésium, le calcium, le phosphore, l’albumine, le CA125 et une analyse d’urine. L’imagerie de surveillance, telle que la tomodensitométrie, est effectuée à la discrétion du prestataire, mais généralement une fois par an ou plus tôt si cela est cliniquement indiqué. Après un total de 5 ans, les patients seront revus chaque année.