MESSAGE D’URGENCE : La réparation des lacérations et le drainage des abcès sont deux des interventions les plus couramment pratiquées en soins urgents. Un codage correct implique de comprendre quels composants sont regroupés avec la procédure chirurgicale, de documenter le diagnostic, l’emplacement et la taille de la lacération ou de l’abcès, et la technique chirurgicale utilisée.
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMA est directrice de la formation des prestataires chez LogixHealth. Deborah A. Wilson, RN, CPC, CEDC est directrice associée de la formation des prestataires chez LogixHealth.
Les soins dispensés dans le cadre des soins urgents s’étendent bien au-delà de l’évaluation et de la gestion. Par exemple, les procédures du système tégumentaire, qu’elles soient nécessaires en raison d’une condition médicale ou d’une blessure, sont parmi les plus couramment effectuées dans les centres de soins urgents. Afin d’être correctement remboursés, les opérateurs doivent s’assurer que la description de la condition, ainsi que la technique de procédure employée, sont rapportées avec précision.
Lignes directrices groupées pour les procédures chirurgicales
Lorsqu’un code de procédure est rapporté, il est nécessaire de comprendre ce qui est inclus dans le forfait chirurgical. Les instructions CPT® pour les procédures chirurgicales énumèrent les composants qui sont considérés comme regroupés et ne peuvent pas être déclarés séparément. Ceux-ci comprennent l’anesthésie locale, y compris le bloc digital, ainsi que les soins postopératoires immédiats et les soins de suivi postopératoires typiques. Les instructions prévoient également un service d’évaluation et de gestion « postérieur à la décision d’opérer ». Un service d’évaluation et de prise en charge peut être approprié, en plus de l’intervention chirurgicale dans le cadre des soins urgents, lorsque la nécessité médicale est satisfaite.
Incision et drainage
Les infections cutanées sont une plainte courante dans le cadre des soins urgents et des soins primaires. Lorsque ces infections se transforment en un abcès – une collection de pus provenant d’une infection localisée de la peau et des tissus sous-cutanés qui peut entraîner une destruction des tissus – le prestataire peut être amené à pratiquer une incision et un drainage. Les patients peuvent présenter un abcès mineur, des abcès multiples ou des abcès complexes.
Le traitement des abcès peut varier, selon la localisation et la gravité de l’infection. Les modalités de traitement comprennent la simple ponction, une incision avec irrigation, la rupture des localisations et le packing, ou la mise en place d’un drain. L’attribution du code approprié dépend de la localisation et de la technique. Les prestataires doivent connaître les descriptions des codes de procédure pour s’assurer que la documentation de la procédure permet une saisie précise du service. Comme toujours, le diagnostic final doit contenir une spécificité pour refléter la condition.
Pour les abcès plus petits, le médecin peut simplement aspirer le fluide avec une seringue et une aiguille ; cela serait représenté avec précision par le code CPT 10160, Aspiration par ponction d’un abcès, hématome, bulle ou kyste.
Les abcès plus grands et compliqués nécessiteront des traitements plus invasifs. L’incision et le drainage des tissus sous-cutanés peuvent être déclarés comme des procédures « simples » ou « compliquées ». Les procédures simples seraient déclarées avec le CPT 10060, Incision et drainage d’abcès (par exemple, carbuncle, hidradénite suppurée, abcès cutané ou sous-cutané, kyste, furoncle ou paronychie) ; simple ou unique. Ces procédures comprennent une anesthésie locale et une incision simple d’un seul abcès.
Lorsque plusieurs abcès sont traités, ou si la procédure est plus compliquée, le service serait déclaré avec le CPT 10061, Incision et drainage d’abcès (par exemple, carbuncle, hidradénite suppurée, abcès cutané ou sous-cutané, kyste, furoncle ou paronychie) ; compliqué ou multiple. Ces procédures impliquent souvent des abcès plus importants qui nécessitent une irrigation et/ou un sondage pour briser les localisations et un packing ou la mise en place d’un drain pour favoriser un drainage continu.
Il existe des codes d’incision et de drainage supplémentaires basés sur d’autres localisations anatomiques concernées. Par exemple, l’incision et le drainage d’un abcès pilonidal (une collection de pus qui ressemble à un gros bouton au centre du dos, juste au-dessus des fesses) peuvent être déclarés comme simples ou compliqués. Le CPT 10080, Incision et drainage d’un kyste pilonidal ; simple représente le traitement le plus typiquement rapporté.
La procédure compliquée, 10081, Incision et drainage d’un kyste pilonidal ; compliqué, a quelques exigences spécifiques de traitement, y compris la marsupialisation, le rapprochement des bords des plaies, et/ou la fermeture primaire ; cependant, cela n’est pas typiquement rapporté dans le cadre des soins urgents.
Le dossier doit toujours illustrer clairement la procédure effectuée, ainsi que toute complication, afin d’assurer une affectation correcte des codes.
L’affectation du code approprié pour une incision et un drainage d’un doigt peut être un défi même pour un codeur chevronné. L’incision et le drainage des abcès du doigt qui impliquent la face latérale de l’ongle sont déclarés avec les codes d’incision et de drainage du tissu sous-cutané, comme décrit ci-dessus. Lorsque l’abcès touche la structure plus profonde, comme le coussinet adipeux du doigt, un service différent est représenté. Le code CPT 26010, Drainage d’un abcès du doigt ; simple représente ce type d’intervention. Le code CPT 26011, Drainage de l’abcès du doigt ; compliqué (par exemple, félon) doit être signalé avec des abcès plus compliqués ou un félon, qui nécessitent un débridement ou une irrigation pour le traitement.
Interventions tégumentaires pour les blessures
Les lacérations sont également parmi les blessures les plus courantes qui nécessitent une intervention dans le cadre des soins urgents. Il existe de multiples codes de procédure pour la réparation des lacérations en fonction de l’emplacement, de la taille et de la technique. Une documentation détaillée de la plaie et de la réparation est nécessaire pour déterminer le code de réparation approprié.
Les réparations de lacération sont divisées en trois catégories : simple, intermédiaire et complexe (comme expliqué plus en détail dans la section Réparations de lacération, ci-dessous) ; ces catégories sont encore divisées par la longueur et par des groupements anatomiques. Le livre CPT donne des instructions claires sur la façon d’appliquer ces codes.
Réparations de lacération
Le premier type de réparation de lacération est la réparation simple, qui fait référence aux plaies qui ne nécessitent qu’une fermeture d’une seule couche de l’épiderme ou du derme. Les structures plus profondes ne sont pas concernées. La fermeture est réalisée soit par du matériel de suture, soit par une fermeture chimique avec de l’adhésif tissulaire.
Les plaies nécessitant une fermeture multicouche du tissu sous-cutané et du fascia non musculaire, en plus de la fermeture de l’épiderme ou du derme, sont signalées comme une réparation intermédiaire. Les plaies fortement contaminées nécessitant un nettoyage approfondi ou l’élimination de débris particulaires et une fermeture à une seule couche représentent également des réparations intermédiaires.
Une réparation complexe nécessite un travail supplémentaire au-delà d’une réparation intermédiaire et comprend généralement une révision de la cicatrice, un travail de sape ou la mise en place de stents ou de sutures de rétention. Les réparations complexes peuvent également inclure la création d’un défaut pour la réparation. Un médecin peut décrire la réparation d’une plaie comme étant complexe alors qu’en fait la procédure ne répond qu’à une réparation simple ou intermédiaire. La technique employée doit être clairement documentée.
L’attribution du CPT pour les réparations de lacérations multiples est déterminée à la fois par la complexité et la localisation anatomique. Les lacérations multiples du même type et de la même localisation anatomique sont déclarées avec un seul code de réparation. Les longueurs des lacérations sont additionnées pour déterminer la longueur et le code approprié. Les lacérations multiples de complexité différente ou de localisation anatomique différente sont déclarées avec des codes distincts.
La réparation des plaies ouvertes (lacérations) implique souvent des ligatures simples des vaisseaux sanguins, ou peut nécessiter une exploration simple pour évaluer les vaisseaux sanguins, les nerfs ou les tendons. Ces activités sont considérées comme inhérentes à la procédure et ne sont pas à déclarer séparément.
Les prestataires doivent être conscients des procédures qui peuvent être déclarées et comprendre les éléments importants à documenter. Afin de déclarer une procédure chirurgicale, le prestataire doit clairement documenter l’étendue et la portée du service fourni. Une documentation claire permettra une bonne communication et des services d’évaluation appropriés.
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