Q : Combien coûte une chirurgie ou une ablation de la vésicule biliaire ?
A : Entre 5 865 $ et 94 897 $.
En voici une autre : Comment une personne ayant une bonne assurance peut-elle se retrouver à payer 6 104,64 $ pour une opération de la vésicule biliaire ? Eh bien, ce n’est pas difficile.
(Ce billet est apparu pour la première fois sur crédit.com, où je suis un contributeur. Mis à jour en janvier 2019.)
Nous nous sommes lancés dans cette quête après avoir entendu Justin Evans, de Bonney Lake, dans l’État de Washington, qui a une assez bonne assurance parrainée par son employeur et qui, après son opération de la vésicule biliaire, a reçu des factures d’environ 50 000 $. On lui demande de payer 6 104,64 $ à sa charge, bien qu’il ait été dans le réseau et que son assurance ait une franchise de 2 000 $.
Le courriel d’Evans disait :
« Le 11 janvier, j’ai subi une opération d’urgence d’ablation de la vésicule biliaire. Cela s’est extrêmement bien passé et entre le moment où je suis entré aux urgences et le moment où je suis sorti après la chirurgie, cela a duré 13 heures au total. Je commence tout juste à recevoir les factures et c’est ridicule ! Le seul séjour à l’hôpital a coûté plus de 44 000 $, pour 13 heures ! L’assurance et les ajustements m’ont laissé plus de 3 600 $ de ma poche pour l’hôpital. Sans compter les frais d’échographie, les frais de radiographie, les frais de chirurgien & anesthésiste et toutes les autres factures que je n’ai pas encore vues. Jusqu’à présent, cela représente près de 50 000 $ de frais. Je n’arrive pas à comprendre comment 13 heures à l’hôpital peuvent coûter plus que mon hypothèque mensuelle pendant 4 ans ou le même prix qu’une BMW X5 toute équipée ! … Je ne sais tout simplement pas pourquoi une opération aussi banale, pratiquée entre 500 000 et 700 000 fois par an, peut coûter si cher. »
Evans, 35 ans, est responsable des opérations pour un atelier d’usinage et de fabrication. Son assurance Premera Blue Cross passe par le travail, et tous ses médecins, hôpitaux et autres étaient dans le réseau – pour autant qu’il le sache, jusqu’à ce qu’il reçoive une facture d’un service de doc d’urgence hors réseau.
Evans a fait une feuille de calcul des prix et des taux de remboursement, présentée ci-dessous.
Premièrement, quelques prix pour la chirurgie de la vésicule biliaire
Nous disposons d’un grand ensemble de données avec des prix en espèces ou en auto-paiement pour des articles plus importants, nous avons donc beaucoup appris sur ce que les patients en espèces paient pour des choses comme la chirurgie de la vésicule biliaire. Pour trouver les prix, il faut chercher sous vésicule biliaire et aussi sous cholécystectomie, qui est un autre mot pour cette procédure. (Dans cet ensemble de données, nous avons été contraints d’utiliser autant que possible la nomenclature du prestataire d’origine, ce qui rend la recherche un peu déroutante.)
Au Surgery Center of Oklahoma, à Oklahoma City, le prix est de 5 865 $, tout compris. Evans aurait donc pu subir toute son opération pour moins que son ticket modérateur, et aussi un billet d’avion aller-retour de Seattle à Oklahoma City, qui coûte environ 300 $, lui aurait rapporté environ 6 165 $ – juste un peu plus que ce qu’on lui demande de payer – en plus de la dépense déclarée par la compagnie d’assurance de 15 754,15 $.
Le prix auto-payé pour une ablation de la vésicule biliaire à l’hôpital général de Rochester, à Rochester, N.Y., est de 6 260,91 $, sans l’anesthésie et la facture du médecin. Voici la page de tarification générale de Rochester, tirée des archives web. (Mise à jour de janvier 2019 : elle n’est plus active sur le site, ayant été remplacée par cette page de tarification conforme à l’arrêt selon lequel les hôpitaux doivent afficher les prix à compter du 1er janvier 2019 – cette liste de prix est généralement beaucoup moins éclairante.)
Au Banner Baywood Medical Center de Mesa, en Arizona, le prix d’une ablation de la vésicule biliaire par laparoscopie sans complications est indiqué à 64 189 $, mais le prix réduit autofinancé était indiqué de 9 608 $ à 12 240 $. Vous pouvez télécharger les listes de prix ici pour l’Arizona et ici pour le Colorado.
Une amie qui vit dans la zone métropolitaine de New York nous a parlé de son opération de la vésicule biliaire dont la facture totale était de 13 975 $.21 – et la compagnie d’assurance a payé 7 752,57 $ et elle a payé 1 111,52 $.
Enfin, juste en dessous se trouve une capture d’écran du site Web de sa compagnie d’assurance expliquant combien ils ont estimé le coût d’une telle procédure. Ils ont estimé 17 936 $ pour son opération à l’hôpital Good Samaritan de Puyallup, dans l’État de Washington, et il a été facturé 44 487,10 $. (J’ai demandé à l’hôpital quel était leur taux d’auto-paiement, et ils m’ont dit que leur taux d’auto-paiement est le même que le taux de chargemaster. Cependant, ils ont dit qu’ils offraient également aux patients non assurés des « remises pour paiement rapide allant jusqu’à 40 % en payant la totalité de leur facture dans les 30 jours suivant le premier relevé. »)
Qu’est-ce qui lui a coûté si cher ?
L’hôpital a facturé 44 487,10 $ – n’oubliez pas les 10 cents ! – dont sa compagnie d’assurance, Premera, a payé 15 404,51 $. Evans a payé 100 $ pour cela, et on lui demande 3 617 $ de plus. Ce sont ses 20 %.
Pour le chirurgien du réseau, le prix de 1 250 $ signifie qu’Evans est facturé 946,91 $. (Sa franchise est de 2 000 $.) Et il doit payer 260,45 $ de plus pour le traitement hospitalier du chirurgien, bien que le médecin fasse partie du réseau. Une partie de l’anesthésiste du réseau est également tombée sur sa franchise, pour 572,02 $.
Les médecins de l’urgence de Mount Rainier demandent 646 $, dont rien n’est couvert par l’assurance. (Ils ne sont pas dans son réseau, bien que l’hôpital le soit). Il dit qu’il ne savait pas qu’ils étaient hors réseau. Nous entendons souvent cela : hôpital dans le réseau, situation d’urgence, docs ou anesthésistes hors réseau (comme si l’on s’attendait à ce que vous demandiez, alors que vous êtes allongé sur un brancard en vous tordant de douleur, « Je sais que c’est un hôpital dans le réseau, mais je veux juste m’en assurer : prenez-vous mon assurance ? »).
Les factures de radiographie, d’échographie et de pathologie sont entièrement couvertes par l’assurance.
Un examen plus approfondi des frais
Avec les frais dans le réseau, le plan d’Evans a une franchise individuelle dans le réseau de 2 000 $, et un maximum individuel dans le réseau de 6 000 $. Son assurance le laisse à la charge de 20 % des frais d’urgence, et de 20 % d’un établissement d’urgence du réseau (avec une quote-part de 100 $), d’un établissement d’hospitalisation et de nombreux autres éléments.
A propos de la facture de l’hôpital, par exemple, il écrit : » L’assurance a couvert 15 404,51 $, soit 80 % de leur montant alloué pour le service, qui est de 19 121,50 $. Ma quote-part de 100 $ pour les urgences a ramené ce montant à 19 021,50 $. Ma facture de 3 617 $ correspond à peu près à ma part de 20 % de la coassurance. Il y avait un écart d’environ 200 $, mais c’était un trop-perçu de leur part. Les 25 365,59 $ auxquels on a renoncé étaient le solde que l’assurance ne couvrirait pas et c’était essentiellement un surfacturation connue. »
Evans a envoyé un courriel pour dire qu’il avait reçu un appel de Bethany Sexton, vice-présidente du cycle des revenus pour Multicare, la société mère de l’hôpital Good Samaritan, faisant référence à ses discussions avec moi.
Evans a soulevé avec elle ses objections à ce qu’il considérait comme une facture élevée. « Nous avons discuté des conséquences de ne pas payer le solde et finalement à la fin du 4ème cycle de facturation (120 jours), il serait remis aux collections dont il pourrait affecter mon crédit si la délinquance se poursuit au-delà de 60 jours avec la société de recouvrement. Nous avons également discuté des options de paiement et des options d’aide financière dont elle m’envoie des informations. »
Evans a envisagé de faire examiner sa facture par un professionnel pour y déceler des anomalies et de contester la facture, cependant il a décidé de ne pas le faire parce que sa compagnie d’assurance lui a dit que même si certains frais étaient rejetés, l’assureur autoriserait encore très probablement ces 19 121,50 $ et ses 20 % resteraient inchangés. Lorsqu’il s’est plaint que cela lui semblait être une surfacturation, elle lui a dit que si l’hôpital réduisait les frais et facturait plutôt ce que cela coûtait réellement, ils laisseraient de l’argent sur la table. Il n’y a aucune incitation à réduire les frais, essentiellement.
Maintenant quand il s’agit des frais hors réseau : Les fournisseurs hors réseau peuvent facturer la compagnie d’assurance ce qu’ils veulent. Puis, après (ou si) ils sont payés, ils facturent le patient pour le solde (c’est ce qu’on appelle la facturation du solde). Vous pouvez faire appel auprès de votre prestataire et de votre assureur, et Evans l’a fait. Dans certains États, des lois protègent les consommateurs soit en interdisant cette pratique, soit en exigeant l’affichage bien visible de panneaux indiquant que des prestataires hors réseau travaillent dans des établissements du réseau, etc.
La Kaiser Family Foundation a compilé ce tableau avec toutes les lois des États à ce sujet. À Washington, la facturation d’équilibre dans le réseau n’est pas autorisée, mais hors du réseau l’est.
Que pouvez-vous faire dans ces circonstances ?
Premièrement, vous n’êtes pas seul. Un récent rapport de la Kaiser Family Foundation a révélé qu’un Américain sur trois avait des problèmes de dettes médicales. Beaucoup d’entre eux sont assurés, mais ont des problèmes comme celui d’Evans.
« Ce n’est pas parce que vous avez une bonne assurance que vous n’aurez pas d’importants frais à payer. Prenez le temps de comprendre votre couverture d’assurance et confirmez que vous travaillez avec des prestataires du réseau si cela peut vous faire économiser de l’argent », explique Gerri Detweiler, directrice de l’éducation des consommateurs chez Credit.com. « Et à moins qu’il ne s’agisse d’une urgence, magasinez ! Même avec une assurance, le coût que vous pouvez finir par payer peut varier énormément. »
Voici quelques conseils pour faire face aux factures médicales.
Gardez toutes vos factures. Si vous ne recevez pas de facture détaillée, demandez-la. La facture du prestataire et celle de la compagnie d’assurance doivent être comparées pour détecter les anomalies et les erreurs.
Connaissez votre régime d’assurance. Evans a été surpris de voir que son plan l’oblige à payer 20% des frais d’urgence. Le langage du plan peut être très confus. Si ce n’est pas clair, demandez.
Si vous pensez que la facture ou le paiement de la compagnie d’assurance peut être erroné, enregistrez immédiatement par écrit que vous contestez la facture et le paiement. Les procédures pour cela varient, mais une lettre certifiée établira une trace écrite.
Gardez de bons dossiers sur les personnes avec qui vous avez parlé et écrit et quand. Conservez les noms, les numéros de téléphone et autres facteurs d’identification : « Mme Smith, service clientèle Premera, 216-xxx-xxxx, poste 1435. »
Analyser la facture. Certains experts affirment que 20 % des factures d’hôpital comportent une erreur identifiable ; d’autres disent que le chiffre est beaucoup plus élevé, approchant les 100 %. Il existe des services qui le feront pour vous ; ils sont généralement appelés défenseurs des factures médicales. Si vous optez pour cette solution, assurez-vous de savoir ce pour quoi vous payez. Votre service RH peut être une bonne ressource à cet égard.
Donc vous devez payer ?
« Si le prestataire vous permet d’effectuer des paiements, cela peut être votre option la moins chère, car la plupart ne factureront pas d’intérêts », dit Detweiler. « Examinez attentivement la facture détaillée et remettez en question tous les frais dont vous n’êtes pas sûr de la légitimité. Et n’ayez pas peur d’essayer de négocier. Si vous pouvez trouver une somme forfaitaire – même si cela implique de la faire payer – vous pourrez peut-être faire tomber une partie substantielle de la facture. »
Detweiler ajoute que même si vous effectuez des paiements, votre facture pourrait être envoyée en recouvrement. « Donc, faites toujours ces paiements à temps et contactez le fournisseur si vous serez en retard. Surveillez vos rapports et scores de crédit pour vous assurer que les factures médicales n’ont pas été envoyées en recouvrement à votre insu. »
Le Consumer Financial Protection Bureau, une agence fédérale, dispose de certains outils. Le département des assurances de votre État, ou le procureur général de votre État, ou le Better Business Bureau, peuvent également être des voies de recours.
Voici une autre option qui a fonctionné pour une personne : Nos amis de la radio publique WBUR à Boston ont écrit sur un patient qui a fait appel pendant un an d’une facture de 1 126 $ pour un bandage de 2 pouces, en vain. Le patient a posté le lien de l’article sur la page Facebook de l’hôpital. Le lendemain, la patiente a reçu un courriel de l’hôpital lui présentant des excuses et lui accordant un crédit de 1 124 $.
(Mise à jour : cliquez ici pour une autre de nos histoires sur le coût d’une ablation de la vésicule biliaire.)