Le déconditionnement peut être défini comme les changements multiples et potentiellement réversibles des systèmes corporels provoqués par l’inactivité physique et la désuétude. Ces changements ont souvent des conséquences fonctionnelles et cliniques importantes chez les personnes âgées. Le déconditionnement se produit généralement dans deux situations : (1) un mode de vie sédentaire, qui est courant chez les personnes âgées même en l’absence de maladie ou de handicap significatif et qui peut entraîner un déclin lent et chronique de la condition physique ; et (2) l’alitement ou le repos au fauteuil pendant une maladie aiguë, qui peut entraîner un déclin physique désastreusement rapide.
Le déclin de la force et du volume musculaires est la caractéristique la plus importante et la plus constante du déconditionnement. La réduction de l’absorption maximale d’oxygène pendant l’exercice, l’altération des réponses d’équilibre et la diminution du débit cardiaque pendant l’exercice ont également été liées au déconditionnement, mais peuvent résulter principalement de la réduction de la masse musculaire.
Vieillissement ou déconditionnement ?
Beaucoup de gens, et même certains professionnels de la santé, voient souvent une grande partie des maladies et de la perte de fonction constatées avec le vieillissement comme une conséquence normale et inévitable du vieillissement. Cependant, il est maintenant clair que de tels changements sont en fait dus à une combinaison du véritable déclin lié à l’âge, de la maladie (qu’elle soit manifeste ou cachée) et de la désuétude. En pratique, il est souvent difficile de déterminer la contribution relative de chacun de ces facteurs.
La masse musculaire diminue régulièrement avec l’âge. Il en résulte une perte de force musculaire de 1 à 2 % par an. Il est important de noter, cependant, que la réduction de la masse musculaire (ou sarcopénie ) avec l’âge ne peut pas être entièrement due à l’inactivité, car on la retrouve également chez les athlètes âgés très entraînés. Les schémas de perte musculaire semblent différer entre les deux. Alors que le vieillissement entraîne une réduction du nombre de fibres musculaires, la désuétude provoque principalement une réduction de la taille des fibres musculaires. Une activité musculaire soutenue nécessite un apport adéquat d’oxygène aux muscles et l’utilisation de cet oxygène dans les mitochondries des cellules musculaires. Des études transversales (comparant des personnes d’âges différents) et longitudinales (examens en série de personnes vieillissantes) ont révélé un déclin de la consommation maximale d’oxygène avec l’âge. Le facteur le plus important de ce déclin pourrait être la modification de la masse musculaire due à l’âge ou à la désuétude, car la consommation maximale d’oxygène est presque indépendante de l’âge lorsqu’elle est exprimée par rapport à la masse sans graisse (masse principalement composée de muscles). De même, le débit cardiaque montre peu de changement avec l’âge lorsqu’il est rapporté à la masse dégraissée.
La mesure dans laquelle la diminution de l’activité physique avec l’âge est une cause, plutôt qu’un effet, de la réduction de la masse musculaire est incertaine. Jackson et ses collègues ont fait valoir qu’environ la moitié du déclin de la capacité d’exercice au cours de la vie adulte peut être attribuée à l’inactivité physique chronique et aux changements qui en résultent dans la composition corporelle (augmentation de la graisse corporelle et réduction du volume musculaire). Les effets bénéfiques des programmes d’entraînement à l’exercice sur la force musculaire, la capacité d’exercice et l’équilibre suggèrent, mais ne prouvent pas, que le déclin de la condition physique avec la vieillesse est au moins partiellement évitable.
Effets des maladies aiguës
Un traumatisme majeur, une septicémie ou une chirurgie entraînent la dégradation des muscles squelettiques afin de fournir de l’azote et des acides aminés essentiels à la fonction immunitaire et à la réparation des tissus. Bien que cette réponse puisse être bénéfique à terme, la perte de masse et de force musculaires qui en résulte peut entraver la récupération d’une fonction normale après une intervention chirurgicale. Cela est particulièrement probable si la dégradation des muscles est aggravée par une immobilisation inutile (comme c’est souvent le cas dans un hôpital) ou si un déconditionnement antérieur a entraîné une faiblesse musculaire préexistante et une plus petite réserve de muscles à consommer.
Conséquences fonctionnelles du déconditionnement
La force musculaire en soi importe peu ; ce qui est important, c’est la façon dont les changements de force musculaire affectent la capacité à effectuer des activités quotidiennes. Lorsque la force d’un muscle diminue avec l’âge, les activités reposant sur ce muscle nécessitent une plus grande proportion de la force maximale du muscle. On finit par atteindre un seuil où la force maximale dont dispose un individu pour une action particulière correspond à la force minimale requise pour cette action. Toute diminution supplémentaire de la force musculaire rendra l’activité impossible. Si cette activité est essentielle à une existence indépendante, un léger déclin de la fonction musculaire, comme à la suite d’une brève période d’inactivité due à une maladie aiguë, peut suffire à provoquer la dépendance. Par exemple, le quadriceps (muscle de la cuisse) est le muscle le plus important utilisé pour se lever sans aide des toilettes ou d’une chaise basse. Le seuil de contraction du quadriceps nécessaire pour effectuer ces activités est atteint vers l’âge de quatre-vingts ans chez les femmes, et quelques années plus tard chez les hommes.
Les schémas appropriés de contractions musculaires de la jambe (et du tronc) sont utilisés pour ajuster et maintenir l’équilibre (après un trébuchement, par exemple). Le déconditionnement peut nuire à l’équilibre de plusieurs façons. L’atrophie de désuétude réduit la réserve fonctionnelle des muscles nécessaires au maintien de l’équilibre. Par exemple, la perte de force des muscles qui fléchissent l’articulation de la cheville (dorsiflecteurs) a été associée à des chutes chez les résidents de maisons de retraite. Un alitement prolongé peut entraîner une adaptation du cerveau à la position couchée et donc un déséquilibre lorsque le patient essaie finalement de marcher.
Facteurs de risque de déconditionnement
Les effets cumulatifs de multiples maladies chroniques telles que la démence, la dépression, l’accident vasculaire cérébral, l’arthrose, l’insuffisance cardiaque, l’incontinence, les maladies respiratoires et le diabète sucré contribuent à l’inactivité physique et au handicap des personnes âgées. Un apport alimentaire insuffisant et des carences nutritionnelles exacerbent le déclin de la masse musculaire lié à l’âge. Les facteurs psychosociaux – tels que les attitudes des personnes âgées elles-mêmes, des soignants et des proches – sont également importants. Par exemple, une attitude selon laquelle le déclin physique est inévitable dans la vieillesse peut conduire à retarder la recherche de soins médicaux pour des problèmes traitables. Le résultat final est une réduction de la réserve fonctionnelle, ce qui augmente le risque de déclin cliniquement significatif pendant une maladie aiguë intercurrente. Les personnes présentant une susceptibilité accrue au handicap et au déconditionnement sont souvent décrites comme fragiles.
La maladie aiguë chez les personnes âgées est souvent compliquée par le développement d’une confusion aiguë (délire), d’une incontinence, d’une immobilité ou d’une instabilité. En effet, il peut s’agir des caractéristiques de présentation de la maladie aiguë – un infarctus du myocarde peut se présenter avec une confusion plutôt qu’une douleur thoracique. Une présentation atypique peut entraîner une présentation tardive par le patient et un retard dans le diagnostic et le traitement par le médecin et constitue un facteur prédictif d’une mauvaise issue.
L’hospitalisation des personnes âgées peut avoir des effets délétères distincts des effets de la maladie aiguë. L’environnement inhabituel et la routine des hôpitaux ainsi que les complications de la polypharmacie et des procédures thérapeutiques et diagnostiques peuvent aggraver ou précipiter des problèmes comme la confusion ou l’incontinence. L’utilisation de sondes urinaires chez les patients incontinents ou le traitement du délire par des contentions physiques ou des médicaments sédatifs exacerberont l’immobilité et la déficience fonctionnelle. La dépendance fonctionnelle peut être renforcée si le personnel hospitalier est trop préoccupé par le risque de chute ou s’il effectue, plutôt que de superviser, les activités quotidiennes. En outre, les réseaux sociaux peuvent disparaître au cours d’une longue maladie, et les patients peuvent être démoralisés et déprimés.
Prévention et traitement du déconditionnement
L’adage « use it or lose it » est vrai à tout âge, mais c’est un principe fondamental de la prise en charge des personnes âgées. Compte tenu des difficultés à inverser le déconditionnement et ses effets fonctionnels une fois établis, la prévention est la meilleure option. Pour cela, il faut recourir à diverses stratégies.
L’exercice physique régulier à l’âge moyen protège contre de nombreuses affections courantes dans la vieillesse, notamment le diabète sucré tardif, l’ostéoporose, l’hypertension et les maladies cardiaques. Le rôle de l’exercice physique à un âge avancé dans la lutte contre ces affections est moins clair. Cependant, Roy Shephard a noté que l’entraînement physique peut entraîner l’équivalent d’une inversion de vingt à trente ans du déclin habituel de la puissance aérobie associé à l’âge. Le maintien d’une bonne condition physique et l’évitement d’un mode de vie sédentaire avec l’âge doivent donc être un objectif important des programmes de santé communautaire, renforcé chaque fois que possible par les conseils des médecins aux patients individuels. En particulier, les patients et les soignants doivent être sensibilisés à l’importance de maintenir une activité physique même face à une maladie chronique importante, ainsi qu’à l’importance d’une intervention précoce lors d’un déclin ou d’une maladie aiguë.
La prévention du déconditionnement en milieu hospitalier lors d’une maladie aiguë nécessite une approche multidimensionnelle qui inclut la thérapie physique, le maintien de la nutrition, la gestion médicale et le soutien psychologique. L’activité et l’indépendance doivent être encouragées dès l’admission. L’éducation du personnel soignant sur les dangers du déconditionnement est vitale, car l’alitement continue d’être recommandé pendant les maladies aiguës malgré le manque de preuves montrant les avantages et les preuves considérables montrant les effets indésirables potentiels de ce conseil. Les médicaments sédatifs et les moyens de contention doivent être utilisés avec parcimonie, voire pas du tout.
Les programmes d’exercice peuvent être bénéfiques pour les personnes âgées, quel que soit leur handicap. Dans des essais contrôlés randomisés portant sur des sujets âgés en bonne santé et fragiles, y compris des personnes de plus de quatre-vingts ans, il a été démontré que l’exercice améliore la force musculaire des membres inférieurs, l’endurance à l’effort, l’équilibre, la vitesse de marche et les niveaux généraux d’activité physique. La pratique de compétences spécifiques est nécessaire pour que l’amélioration de la force musculaire se traduise par des avantages fonctionnels. Les exercices comprenant une composante d’équilibre (par exemple, le tai chi) peuvent être utiles pour prévenir les chutes. L’effort physique comporte des dangers potentiels, et les programmes d’exercices pour les personnes âgées doivent être adaptés aux besoins et à la capacité de chaque personne.
La restauration de la fonction physique et de l’indépendance chez un patient hospitalisé fragile et déconditionné est particulièrement difficile. Une évaluation clinique, fonctionnelle et psychosociale complète est obligatoire. Il est important de fixer des objectifs mesurables et atteignables et de suivre attentivement les progrès. Ceci est facilité par l’utilisation d’outils standardisés pour mesurer des domaines importants tels que la fonction cognitive et la capacité à effectuer des activités quotidiennes. Un programme de réadaptation multidisciplinaire actif est essentiel et devrait inclure un soutien nutritionnel et psychologique.
Shaun O’Keeffe
Voir aussi Exercice ; Fragilité ; Médecine gériatrique ; Changements physiologiques ; Changements physiologiques, systèmes organiques : Muscle squelettique ; Chirurgie chez les personnes âgées.
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L’ULCER DECUBITUS
Voir escarres
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