Le Dr Giesler signale qu’il fait partie du bureau des conférenciers pour Ethicon Endo-Surgery. Le Dr Vyas n’a pas de relations financières en rapport avec cet article.
CASE : Adhérences probables. La laparoscopie est-elle pratique ?
Une femme de 54 ans se plaint de saignements périménopausiques qui n’ont pas été contrôlés par l’hormonothérapie, ainsi que de douleurs pelviennes croissantes qui lui ont fait manquer son travail. Elle souhaite que vous pratiquiez une hystérectomie pour mettre fin à ces problèmes une fois pour toutes.
En dehors de ces plaintes, ses antécédents sont sans particularité à l’exception d’une laparotomie à 13 ans pour une rupture d’appendice. Son frottis, sa biopsie endométriale et son échographie pelvienne sont négatifs.
Est-elle candidate à une hystérectomie laparoscopique ?
Une patiente comme celle-ci, qui a des antécédents de laparotomie, est susceptible de présenter des adhérences intra-abdominales étendues. Cette pathologie augmente le risque de lésion intestinale lors d’une intervention chirurgicale – qu’elle soit réalisée par laparotomie ou par laparoscopie.
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La capacité de simplifier l’hystérectomie par laparoscopie chez une femme qui présente des adhérences étendues nécessite de comprendre la façon dont les adhérences se forment – afin de les lyser habilement et d’éviter de créer d’autres adhérences. Elle nécessite également des techniques spéciales pour pénétrer dans l’abdomen, identifier le site d’adhérence, séparer les structures adhérentes et conclure l’hystérectomie. L’attention portée au type d’énergie utilisée est également importante.
Dans cet article, nous décrivons ces techniques et ces considérations.
Dans la première partie de cet article, nous avons abordé les techniques qui facilitent l’hystérectomie laparoscopique chez une femme qui a un gros utérus.
Ne négligez pas la discussion préopératoire, la préparation
La patiente doit comprendre les risques et les avantages de l’hystérectomie laparoscopique, en particulier lorsque des adhérences étendues sont probables, ainsi que le fait qu’il peut être nécessaire de convertir l’intervention en laparotomie si l’approche laparoscopique s’avère trop difficile. Elle doit également comprendre que la conversion en laparotomie ne représente pas un échec de la procédure mais un objectif de plus grande sécurité.
Parce que les lésions intestinales constituent un risque réel lorsque la patiente présente des adhérences étendues, la préparation mécanique de l’intestin est importante. Choisissez le régime préféré par le chirurgien colorectal susceptible d’être consulté en cas de blessure peropératoire.
Le personnel du bloc opératoire (PO) et de l’anesthésie doit également être préparé, et le patient doit être positionné pour un accès optimal au bloc. Ces étapes préopératoires et d’autres sont décrites dans la première partie de cet article et restent les mêmes pour le patient qui présente des adhérences intra-abdominales étendues.
Comment se forment les adhérences
Lorsque le péritoine est lésé, un exsudat fibrineux se développe, entraînant le collage des tissus adjacents. Le péritoine normal déclenche immédiatement un processus visant à décomposer cet exsudat, mais le péritoine traumatisé a une capacité limitée à le faire. Par conséquent, une adhérence permanente peut se former en seulement 5 à 8 jours1,2.
La maladie inflammatoire pelvienne et le sang intrapéritonéal associé aux implants distants d’endométriose sont des causes bien connues d’adhérences abdominales ; d’autres sont énumérées dans le TABLEAU.
TABLE
7 causes d’adhérences intra-abdominales
Instrument-tissu traumatisé
Mauvaise hémostase
Tissus dévitalisé
Infection intrapéritonéale
Tissus ischémique dû aux sutures
Réaction d’un corps étranger (particules de carbone, suture)
Lésion électrique des tissus
Source : Ling FW, et al2
Le défi d’une entrée sûre
Lors d’une laparotomie, les adhérences peuvent rendre difficile l’entrée dans l’abdomen. Il en va de même – mais plus encore – pour l’entrée par laparoscopie. La distorsion causée par les adhérences peut entraîner une blessure par inadvertance des vaisseaux sanguins, de l’intestin et de la vessie, même dans les meilleures mains chirurgicales. Une tentative de lyser les adhérences par laparoscopie prolonge souvent la procédure chirurgicale et augmente le risque de blessure viscérale, de saignement et de fistule.1
Dans plus de 80 % des patients subissant une blessure au cours d’une chirurgie abdominale majeure, la blessure est associée à des adhérences omentales à l’incision précédente de la paroi abdominale, et plus de 50 % ont l’intestin inclus dans le complexe d’adhérence.1
Une étude de cas a montré que les adhérences omentales sont un facteur de risque important.
Une étude portant sur 918 patients ayant subi une laparoscopie a révélé que 54,9 % d’entre eux présentaient des adhérences ombilicales de taille suffisante pour interférer avec la mise en place du port ombilical3. Plus important encore, 16 % de ce groupe d’étude n’avaient subi qu’une seule incision ombilicale médiane pour la laparoscopie avant que les adhérences ne soient découvertes.
L’utilité du point de Palmer
Bien que de multiples techniques aient été décrites pour minimiser les lésions liées à l’entrée, aucune technique n’a complètement éliminé le risque de lésion intestinale ou de lésion majeure des gros vaisseaux par inadvertance3. En 1974, Palmer a décrit un point d’entrée abdominal pour l’aiguille de Veress et le petit trocart pour les femmes ayant des antécédents de chirurgie abdominale.4 De nombreux chirurgiens considèrent aujourd’hui le » point de Palmer « , dans le quadrant supérieur gauche, comme le site d’entrée péritonéale le plus sûr.
Il s’agit d’un point d’entrée pour l’aiguille de Veress et le petit trocart.