L’Association internationale pour l’étude de la douleur définit la douleur comme » une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes de cette lésion « .1 Cette définition reconnaît la douleur comme une expérience subjective comportant des composantes psychologiques et sensorielles. Elle reconnaît également qu’il n’est pas nécessaire que les tissus soient endommagés pour que la douleur soit ressentie.
La douleur a été catégorisée de différentes manières, et une division qui s’est avérée particulièrement utile est la douleur nociceptive par rapport à la douleur neuropathique (NP). La douleur nociceptive résulte de l’activité des voies neuronales causée par des lésions tissulaires réelles ou des stimuli potentiellement dommageables pour les tissus. Parmi les exemples de douleur nociceptive, citons la douleur après une intervention chirurgicale, la douleur arthritique, la lombalgie mécanique et la douleur associée aux blessures sportives.2,3 En revanche, la NP est une douleur chronique qui est initiée par des lésions ou un dysfonctionnement du système nerveux et qui peut être entretenue par un certain nombre de mécanismes différents. Par exemple, une stimulation excessive des voies nociceptives ou des lésions des voies inhibitrices peuvent modifier l’équilibre entre les entrées sensorielles douloureuses et non douloureuses, de sorte que la douleur se manifeste en l’absence de stimulation des nocicepteurs2,4,5. Ainsi, la NP peut être présente sans aucune constatation physique facilement démontrable5.
ÉTIOLOGIE ET PATHOBIOLOGIE DE LA PAINNEUROPATHIQUE
La NP peut découler d’une variété de conditions différentes qui affectent les systèmes nerveux périphérique et/ou central (tableau 1).5 Les troubles du cerveau ou de la moelle épinière, tels que la sclérose en plaques, l’accident vasculaire cérébral et la myélopathie spondylotique ou post-traumatique, peuvent entraîner une NP. Les troubles du système nerveux périphérique qui peuvent être impliqués dans le développement de la PN comprennent les maladies des racines des nerfs rachidiens, des ganglions de la racine dorsale et des nerfs périphériques. Les lésions des nerfs périphériques associées à l’amputation, à la radiculopathie, au syndrome du canal carpien et à d’autres neuropathies de coincement peuvent également donner lieu à des PN.4 L’activation anormale du nerf sympathique, la libération de catécholamines et l’activation de terminaisons nerveuses libres ou de névromes peuvent donner lieu à des douleurs à médiation sympathique.4 Les PN peuvent également être associées à des maladies infectieuses, notamment le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Le cytomégalovirus, souvent présent chez les patients à un stade avancé de l’infection par le VIH, peut également provoquer des lombalgies, des douleurs radiculaires et des myélopathies débilitantes.4 La NP est une source de morbidité courante et importante chez les patients atteints de cancer. Ces douleurs chez les patients cancéreux peuvent provenir d’une compression du tissu neural liée à la tumeur ou d’une lésion du système nerveux secondaire à la radiothérapie ou à la chimiothérapie.4,6
Les caractéristiques cliniques des NP sont résumées dans le tableau 2, et un certain nombre de processus pathologiques différents ont été suggérés comme facteurs de leur développement et de leur maintien. Il s’agit notamment de l’insertion de canaux ioniques dans les membranes des fibres nerveuses, d’altérations des récepteurs associées à des taux accrus de cytokines inflammatoires, du bourgeonnement des terminaisons axonales afférentes primaires dans la corne dorsale de la moelle épinière, de la diaphonie entre les afférences sympathiques et somatosensorielles, une réduction du nombre de neurones contenant de l’acide gamma-aminobutyrique dans la moelle épinière, et une hyperexcitabilité associée à une augmentation de la neurotransmission glutamatergique secondaire à une régulation à la hausse des récepteurs métabotropiques du glutamate dans la corne dorsale.3,4,7,8
NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE DIEBATIQUE
Prévalence, facteurs de risque et histoire naturelle
La neuropathie périphérique diabétique (NDP) est très fréquente. Bien que les estimations de prévalence varient largement en fonction des critères d’évaluation employés, jusqu’à 50 % des personnes diabétiques présentent un certain degré de NDP.9 La forme la plus répandue de NDP est la polyneuropathie sensorimotrice symétrique distale, qui est également l’événement le plus fréquent conduisant à l’amputation d’un membre inférieur chez les patients diabétiques. L’étude Rochester Diabetic Neuropathy Study a signalé une certaine forme de neuropathie chez 60 % des sujets atteints de diabète de type 1 ou de type 2, et la prévalence de la polyneuropathie était de 48 % dans ce groupe.10 Un rapport récent du groupe d’étude GOAL A1C a indiqué que 37 % d’un échantillon de 4 628 patients atteints de diabète de type 2 présentaient une neuropathie. Étant donné que la prévalence globale du diabète (de type 1 et de type 2) aux États-Unis est de 20,8 millions11, ces résultats suggèrent que pas moins de 7,7 millions de personnes dans ce pays pourraient présenter un certain degré de NDP.
Les résultats d’autres études épidémiologiques indiquent que la prévalence de la NDP augmente à la fois avec l’âge et la durée de la maladie.12 Les résultats de l’essai Diabetes Control and Complications Trial ont montré en outre que l’hyperglycémie est un facteur de risque important pour le développement de la NDP chez les patients atteints de diabète de type 1. Cet essai à grande échelle et à long terme a démontré qu’un contrôle rigoureux de la glycémie diminuait l’apparition de la neuropathie de 69 % sur une période de suivi moyenne de 6,5 ans.13
Bien que la gravité de la neuropathie dans la NDP puisse fluctuer, les symptômes douloureux ont tendance à persister pendant des années. L’examen de l’histoire naturelle de la maladie suggère également que la douleur associée à la NDP a tendance à s’aggraver chez la plupart des patients au cours du suivi à long terme, bien que des douleurs sévères puissent également survenir au début de l’évolution de la maladie.14
Classification de la NDP
La NDP peut être classée comme aiguë ou chronique. La NDP aiguë est une affection transitoire peu fréquente qui affecte les membres inférieurs et qui est pénible et parfois invalidante. Cet état aigu survient dans le contexte d’un mauvais contrôle glycémique ou d’une amélioration rapide du contrôle. La NDP chronique est définie par des symptômes douloureux présents depuis au moins 6 mois.15
Symptômes de la NDP douloureuse
La neuropathie diabétique a été utilisée pour décrire un grand nombre de syndromes neuropathiques diffus et focaux qui résultent d’une atteinte des fibres nerveuses somatiques ou autonomes périphériques (tableau 3). Ces syndromes comprennent la polyneuropathie sensorimotrice distale et symétrique, la neuropathie autonome, la neuropathie motrice proximale symétrique des membres inférieurs (amyotrophie), la neuropathie crânienne, la radiculopathie/plexopathie, la neuropathie de piégeage et la neuropathie motrice asymétrique des membres inférieurs.16
La polyneuropathie sensorimotrice symétrique distale, la forme la plus courante de NDP, a un début insidieux. Chez la plupart des personnes, les extrémités les plus distales (les orteils) sont la première partie du corps à être affectée. Les symptômes des patients atteints de polyneuropathie sensorimotrice symétrique peuvent être décrits comme négatifs (par exemple, perte de sensibilité) ou positifs (par exemple, douleur brûlante ou faiblesse musculaire).15 La perte de petites fibres non myélinisées chez ces patients peut les prédisposer aux blessures et à l’ulcération du pied.16 Les patients atteints de NDP peuvent également souffrir du syndrome du canal carpien, de la méralgie paresthésique et/ou de douleurs dans la distribution du nerf cutané fémoral latéral. Les symptômes de la NDP peuvent être exacerbés la nuit, et ils peuvent empêcher le sommeil, ce qui entraîne une fatigue secondaire, une irritabilité et un dysfonctionnement myofascial.4
De nombreux patients atteints de polyneuropathie sensorimotrice symétrique distale sont asymptomatiques aux premiers stades de la maladie, et un examen physique minutieux et des tests sensoriels peuvent être nécessaires pour détecter le syndrome. Dans l’étude Rochester Diabetic Neuropathy Study, environ 48% des sujets évalués présentaient des signes de polyneuropathie, mais seulement 15% étaient symptomatiques.10 De même, les résultats de 7892 patients de l’étude GOAL A1C ont indiqué une neuropathie diagnostiquée par le médecin chez 18% des patients contre 30% qui présentaient une neuropathie légère à modérée, et 7% supplémentaires avec une neuropathie sévère démontrée par le test du monofilament17.
Le diagnostic clinique de la NDP, en particulier chez les patients atteints de polyneuropathie sensorimotrice, peut être difficile, car les symptômes sont variables, allant d’une absence totale de douleur avec une maladie peut-être reflétée uniquement par un ulcère de pied insensible à une douleur très intense. Les symptômes et les signes sensoriels de la NDP sont plus fréquents que les symptômes moteurs, mais ces derniers peuvent inclure une réduction des réflexes de la cheville et/ou une faiblesse musculaire distale minime.18
NEURALGIE POSTÉRIQUE
L’herpès zoster est causé par une réactivation du virus de la varicelle et du zona (VZV), l’infection primaire qui cause la varicelle chez les enfants.19 Après l’infection par la varicelle, le VZV reste dormant dans les ganglions sensoriels de tout le corps. La réactivation est plus fréquente chez les personnes âgées et chez celles dont le système immunitaire est affaibli. La réactivation se traduit par l’éruption cutanée communément appelée zona, qui s’accompagne d’une douleur aiguë. La douleur qui persiste pendant des intervalles prolongés après la disparition de l’éruption est une névralgie postzostérienne (NPZ).19 Bien que les définitions de la NPZ varient, celle établie par l’Académie américaine de neurologie est une douleur qui persiste pendant plus de 3 mois après la résolution de l’éruption.20
L’étiologie de la NPZ n’est pas complètement comprise ; cependant, il a été démontré que les patients atteints de cette affection présentent des lésions des nerfs sensoriels, des ganglions de la racine dorsale et de la corne dorsale spinale21. On pense que les particules virales se propagent vers ces sites après la réactivation, et que cela s’accompagne d’une inflammation, d’une réponse immunitaire, d’une hémorragie et de dommages aux neurones sensoriels périphériques et à leurs processus22. On sait également que l’infection par le VZV peut envahir la moelle épinière et les vaisseaux sanguins du système nerveux central, provoquant un large éventail de symptômes neurologiques graves.23
Prévalence
L’examen des résultats des études épidémiologiques indique qu’il pourrait y avoir jusqu’à 1 million de cas de zona aux États-Unis chaque année. Il a également été estimé qu’entre 9 % et 24 % de ces patients développeront une PHN.4 Le risque de PHN secondaire à une infection par le zona augmente progressivement avec l’âge. On estime que les NPZ sont consécutives à une infection par le zona chez 2 % des personnes âgées de plus de 40 ans, 21 % des personnes âgées de 40 à 60 ans et 40 % des personnes âgées de plus de 60 ans.24 Le déclin de la fonction du système immunitaire associé à l’âge explique l’association entre l’âge avancé et le risque accru de zona, bien que l’on ne comprenne pas l’explication du risque accru de NPZ chez les patients âgés atteints du zona. Les patients atteints de maladies ou recevant des traitements qui compromettent le système immunitaire présentent également un risque accru d’infection par l’herpès zoster et de PHN. On a remarqué que l’incidence du zona est jusqu’à 15 fois plus élevée chez les personnes séropositives que chez celles qui ne sont pas infectées par le VIH, et que le risque de cette affection est également élevé chez les patients atteints de la maladie de Hodgkin, de lymphomes non hodgkiniens et de leucémie, ainsi que chez ceux qui subissent une greffe de moelle osseuse ou d’organe solide14,21.
Les autres facteurs susceptibles d’augmenter le risque d’infection par le zona sont l’utilisation à long terme de corticostéroïdes, la chimiothérapie et la radiothérapie.21 La race semble également influencer le risque d’infection par le zona. L’évaluation de 3206 personnes âgées de plus de 64 ans vivant dans la communauté a indiqué que les Noirs avaient un rapport de cotes de 0,25 par rapport aux Blancs pour le développement d’une infection à l’herpès zoster.25 Les caractéristiques de l’infection aiguë associées à un risque accru de NPZ comprennent une plus grande sévérité de l’éruption cutanée et de la douleur aiguë, une déficience sensorielle plus grave dans le dermatome affecté et une détresse psychologique.14
Symptômes de l’herpès zoster et de la névralgie postherpétique
Symptômes aigus.
L’herpès zoster se présente typiquement avec un prodrome qui dure 3 à 4 jours et peut inclure une hyperesthésie, des paresthésies et/ou des dysesthésies de brûlure ou un prurit le long du ou des dermatomes affectés. La douleur est la raison la plus fréquente pour laquelle les patients atteints d’herpès zoster se font soigner. Cette douleur est souvent décrite comme une sensation de brûlure ou de picotement et est généralement incessante. Les dermatomes thoraciques sont le plus souvent touchés, mais n’importe quel dermatome peut être concerné. La division ophtalmique du nerf trijumeau est le nerf crânien le plus souvent impliqué chez les patients atteints d’une infection par le zona.21 Ces symptômes aigus disparaissent peu de temps après la guérison de l’éruption cutanée chez la plupart des patients, mais une grande minorité de patients – en particulier les personnes âgées – développent des symptômes caractéristiques de la NSP.24
Névralgie postzostérienne.
Chez la plupart des patients, le diagnostic de PHN n’est pas difficile, car ils se souviennent de leur éruption douloureuse symptomatique dans le ou les dermatomes affectés. Les changements de couleur de la peau et les cicatrices peuvent également aider au diagnostic. Il n’existe pas de test diagnostique simple pour les PHN, et les patients atteints de cette affection sont identifiés sur la base de leur présentation clinique et de l’exclusion d’autres processus pathologiques pouvant mimer les PHN.22
Les patients atteints de PHN peuvent présenter un large éventail de symptômes de NP. Ceux-ci comprennent une douleur continue qui peut être indépendante de tout stimulus externe apparent, que les patients peuvent remarquer plus souvent la nuit ou lorsque leur attention n’est pas concentrée sur une autre activité. Les patients atteints de NP sont également susceptibles de ressentir une douleur en réponse à un toucher léger, même celui de leurs vêtements (allodynie). Certains patients atteints de NPZ peuvent également se plaindre de douleurs lancinantes (brèves secousses de douleur intense). Les symptômes moteurs et autonomes sont rares dans les PHN, mais les patients peuvent occasionnellement présenter des douleurs pleurales ou osseuses, ou une vessie ou un rectum neurogène après une infection par le zona.26
Il a été suggéré que les patients qui développent des PHN se répartissent en 3 sous-types : (1) un groupe de » nocicepteurs irritables » avec une désafférentation minimale et une allodynie provoquée par le toucher due à l’entrée des nocicepteurs périphériques ; (2) un groupe de désafférentation avec une perte sensorielle marquée et aucune allodynie ; et (3) un groupe de désafférentation avec une perte sensorielle et une allodynie due à une réorganisation centrale.27 Les patients présentant différents sous-types de PHN peuvent répondre différemment au traitement de la NP. Par exemple, on a prédit que les personnes souffrant de PHN allodynique recevraient le plus grand bénéfice de l’anesthésie locale, alors que ce traitement pourrait être moins efficace dans le groupe de désafférentation.27
NP aiguë et chronique associée au cancer
La NP aiguë et chronique est fréquente chez les patients atteints de cancer. Les résultats d’une évaluation de 593 patients cancéreux traités par un service de la douleur suivant les directives de l’Organisation mondiale de la santé pour le soulagement de la douleur cancéreuse ont indiqué que 380 patients présentaient une douleur nociceptive, 32 présentaient une NP aiguë ou chronique et 181 présentaient une douleur mixte (nociceptive et neuropathique).28 De même, les résultats de 187 patients consécutifs atteints de cancer et souffrant de douleur ont indiqué que 55 % d’entre eux présentaient une NP aiguë ou chronique. Les sites de lésion neurologique les plus fréquents étaient les nerfs rachidiens et la moelle épinière, la cauda equina, les plexus brachial et lombosacré, et les nerfs périphériques. Chez 93 de ces patients, la douleur était causée par une lésion neuronale en cours ; tandis que, chez 10 patients, la lésion neuronale était ancienne et stable.29
Bien qu’il soit clair que le cancer et son traitement peuvent tous deux provoquer une NP aiguë et chronique, l’étiologie de cette douleur n’est pas encore totalement comprise. Cependant, les résultats d’études récentes sur des modèles animaux de tumeurs spécifiques ont permis de mieux comprendre la NP aiguë et chronique liée au cancer.30 Dans ce modèle, l’injection intramédullaire et le confinement de cellules sarcomateuses ostéolytiques dans le fémur de la souris entraînent une destruction osseuse et un comportement douloureux similaire à celui des patients souffrant de douleurs liées au cancer des os. La douleur dans le modèle de souris est associée à une réorganisation neurochimique des neurones sensoriels qui innervent l’os porteur de la tumeur et dans les segments de la moelle épinière innervés par les afférences primaires qui alimentent l’os cancéreux. Plus récemment, il a été démontré qu’un anticorps dirigé contre le facteur de croissance nerveuse peut diminuer cette douleur et réduire la réorganisation périphérique et centrale qui lui est associée.31,32
Le diagnostic de la NP aiguë et chronique chez le patient cancéreux est généralement similaire à celui des autres patients souffrant de douleur. Une étude prospective, transversale, internationale et multicentrique menée par la Task Force on Cancer Pain de l’International Association for the Study of Pain a permis de dresser un tableau complet de la douleur chez le patient cancéreux. Les résultats obtenus auprès de 1 095 patients souffrant de douleurs cancéreuses sévères ont indiqué que 92,5 % d’entre eux avaient une douleur attribuable à leur cancer et 20,8 % une douleur associée au traitement. La durée moyenne de la douleur chez ces patients était de 5,9 mois. Environ deux tiers des patients ont déclaré que la pire intensité de leur douleur au cours de la journée précédant l’enquête était =7 sur une échelle de 10 points. Une intensité de la douleur plus élevée était associée à la présence d’une douleur aiguë, d’une douleur somatique et d’une NP aiguë ou chronique. Une analyse multivariée a indiqué que la présence d’une douleur aiguë et d’une douleur somatique était associée à une douleur plus intense. Dans l’ensemble, 71,6 % des patients de cette cohorte présentaient une douleur nociceptive et 39,7 % une NP aiguë ou chronique.33
CONCLUSION
La NP aiguë ou chronique est très courante, et elle est souvent associée au diabète, à l’infection par le zona et au cancer. La NDP est une complication très répandue du diabète de longue date, et des résultats récents indiquent qu’elle touche plus d’un tiers des personnes diabétiques. La NPZ est moins fréquente, mais sa prévalence augmente avec l’âge, et on peut s’attendre à ce que le nombre de cas augmente avec le vieillissement de la population. Le cancer et son traitement sont également des causes courantes de NP aiguës et chroniques. Les patients atteints de chacune de ces affections peuvent présenter une variété de symptômes, et les résultats d’au moins une étude récente suggèrent que la NDP est considérablement sous-diagnostiquée.17 Une attention particulière aux symptômes et aux antécédents du patient peut faciliter le diagnostic de la NDP et de la PHN.