Aaron, âgé de 10 ans, a été diagnostiqué comme souffrant d’un trouble anxieux et d’un trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH), mais n’est pas traité avec des médicaments parce que ses parents ne croient pas en la psychopharmacologie. Ils l’amènent dans une clinique spécialisée dans l’anxiété chez l’enfant et demandent une » TCC urgente » car son comportement à l’école est hors de contrôle.
Aaron réarrange le mobilier du bureau du thérapeute pendant une grande partie de l’entretien d’évaluation. Il reconnaît également de nombreux symptômes d’anxiété. Le thérapeute doute que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) l’aide sans d’autres interventions.
Les enfants souffrant de troubles anxieux et de TDAH – une présentation comorbide courante – ont tendance à être plus déficients que ceux qui souffrent uniquement de l’une ou l’autre de ces conditions.1 Un traitement efficace nécessite généralement 4 composantes (tableau 1), y compris des médicaments plus une thérapie comportementale ou cognitivo-comportementale. Cet article aborde les questions cliniques liées à chaque composante et décrit comment les combiner avec succès dans un plan de traitement.
Tableau 1
Traitement du TDAH et de l’anxiété comorbides : 4 composantes de traitement
Un traitement réussi implique généralement la combinaison de 4 composantes :
- essai médicamenteux d’un stimulant ou de l’atomoxétine
- intervention psychologique avec une thérapie comportementale ou cognitivo-comportementale
- psychoéducation familiale, avec une attention particulière aux éventuels traits anxieux ou inattentifs des parents qui peuvent affecter le traitement
- traiter l’enfant dans sa globalité en collaborant avec le personnel scolaire
Faire des ajustements individuels si nécessaire, en fonction du profil de symptômes, du contexte social et du niveau de développement de l’enfant
TDAH : trouble de déficit de l’attention/hyperactivité
Options médicamenteuses
Les stimulants, l’atomoxétine et les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) ont été préconisés pour les enfants souffrant d’anxiété et de TDAH. Compte tenu du risque élevé de désinhibition comportementale avec les ISRS chez les enfants,2 les stimulants ou l’atomoxétine sont suggérés comme médicaments de première intention.3,4
Les stimulants ciblent principalement les symptômes du TDAH, mais l’anxiété diminue chez certains enfants (24% dans un essai récent) lorsque les symptômes du TDAH sont contrôlés.4 Parce qu’il s’agit d’un inhibiteur sélectif du recaptage de la noradrénaline (IRSN), l’atomoxétine peut cibler à la fois les symptômes du TDAH et de l’anxiété. Lors de l’instauration de ces médicaments, il faut « commencer doucement et aller lentement ». La posologie recommandée n’est pas différente pour les enfants atteints de TDAH et d’anxiété que pour ceux atteints de TDAH seul (tableau 2).5
Les taux de réponse aux stimulants chez les enfants atteints de TDAH et d’anxiété varient selon les études. Certaines font état de taux de réponse plus faibles que pour les enfants souffrant uniquement de TDAH et peut-être d’un plus grand nombre d’effets secondaires apparaissant au cours du traitement.6 L’étude sur le traitement multimodal des enfants souffrant de TDAH (MTA) du National Institute of Mental Health a révélé que l’anxiété comorbide n’avait pas d’effet négatif sur la réponse comportementale aux stimulants, mais qu’elle modérait les résultats (encadré 1).7,8 L’ajout d’une intervention psychosociale intensive au traitement par stimulants a semblé produire des améliorations plus importantes chez les enfants anxieux souffrant de TDAH, par rapport aux stimulants seuls.8
Les déficiences cognitives liées à l’inattention ne s’améliorent pas systématiquement avec le traitement par stimulants.9 Ceci est cliniquement important car les enfants souffrant de TDAH et de troubles anxieux comorbides peuvent présenter des déficiences cognitives très importantes.10
Ajouter un ISRS ? La monothérapie est plus simple et généralement plus acceptable pour les familles, mais une étude contrôlée par placebo a examiné l’ajout d’un ISRS (fluvoxamine) au traitement par méthylphénidate.4 Les enfants souffrant d’anxiété et de TDAH qui ont reçu de la fluvoxamine en complément n’ont pas fait mieux que ceux qui ont reçu du méthylphénidate plus un placebo.
Atomoxétine. Un vaste essai randomisé et contrôlé de l’atomoxétine dans cette population a révélé une bonne tolérance et des réductions statistiquement significatives des symptômes du TDAH et de l’anxiété par rapport au placebo. La taille de l’effet était cependant plus importante pour les symptômes du TDAH que pour les symptômes d’anxiété11, ce qui corrobore des essais plus petits qui montrent des preuves plus cohérentes de la réduction des symptômes du TDAH par l’atomoxétine que des symptômes d’anxiété.
Comme pour les antidépresseurs avec la structure chimique SNRI, l’efficacité de l’atomoxétine pour un enfant donné prend plusieurs semaines à déterminer. Cela peut être un problème chez les enfants qui sont très angoissés ou altérés et qui ont besoin d’une amélioration rapide de leurs symptômes.
Recommandation. Envisager un stimulant ou l’atomoxétine initialement pour les enfants souffrant de troubles anxieux et de TDAH, et rechercher une thérapie comportementale ou cognitivo-comportementale concomitante. Mettez les familles en garde contre le fait que :
- >1 essai de médicament pourrait être nécessaire, car la réponse peut ne pas être aussi cohérente que chez les enfants souffrant uniquement de TDAH
- Les améliorations des symptômes du TDAH liées aux médicaments ne seront pas nécessairement associées à une réduction des symptômes d’anxiété ou à une amélioration des capacités scolaires
- Les améliorations avec l’atomoxétine pourraient ne pas être évidentes avant plusieurs semaines.
Tableau 2
Dosage des médicaments pour les enfants atteints de TDAH*
| Médicament | Dosage initial recommandé | Dosage maximum recommandé | 5 effets secondaires les plus fréquents. les plus fréquents en ordre décroissant de prévalence |
|---|---|---|---|
| Stimulants | |||
| Chlorhydrate de méthylphénidate (Ritalin) | 5 mg tid | Total 60 mg/d | Insomnie, nervosité, diminution de l’appétit, vertiges, nausées |
| Chlorhydrate de méthylphénidate (Concerta) | 18 mg tous les matins | 54 mg tous les matins | Maux de tête, douleurs abdominales, diminution de l’appétit, vomissements, insomnie |
| Sulfate de dextroamphétamine (Dexedrine) | 5 mg tous les matins | Total 40 mg/j | Palpitations, agitation, vertiges, sécheresse de la bouche, diminution de l’appétit |
| Sels mixtes d’amphétamine (Adderall) | 10 mg tous les matins | 30 mg tous les matins | Diminution de l’appétit, insomnie, douleurs abdominales, labilité émotionnelle, vomissements |
| Non stimulant | |||
| Atomoxétine (Strattera) | 0.5 mg/kg/d | 1.2 mg/kg/d | Diminution de l’appétit, étourdissements, troubles gastriques, fatigue, irritabilité |
| TDAH : trouble de déficit de l’attention/hyperactivité | |||
| * La posologie recommandée n’est pas différente pour les enfants souffrant de TDAH et d’anxiété que pour les enfants souffrant uniquement de TDAH | |||
| Source : Référence 5 | |||
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