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Chris Mallac recherche les causes de la blessure de la plaque plantaire chez les athlètes et fournit un diagnostic et des options de traitement.

2014 Jack Wilshere reçoit un traitement après avoir subi une blessure ; Crédit : Action Images / Carl RecineLivepic

La douleur sous l’articulation métatarso-phalangienne (MTP) est fréquente chez les athlètes et une déchirure ou une rupture de la plaque plantaire peut être responsable de la douleur dans cette zone. Une lésion de la plaque plantaire peut se produire sous n’importe quel métatarsien, mais la lésion au niveau de la deuxième articulation MTP est la plus fréquente, car il s’agit du métatarsien le plus long, avec des lombaires non opposés et sans insertion interosseuse plantaire. Cette affection est également connue sous le nom de syndrome de pré-luxation, de déformation de l’orteil croisé et de syndrome de l’orteil flottant(1).

Anatomie et biomécanique

La plaque plantaire de l’articulation MTP est un large disque en forme de ruban, de forme rectangulaire à trapézoïdale, qui constitue un épaississement fibrocartilagineux de la MTP. En moyenne, elle mesure 16 mm de long, 9 mm de large et 1,8 mm d’épaisseur (2,3). La plaque prend naissance sur le périoste de la diaphyse du métatarsien et s’insère sur la phalange proximale pour former une attache solide. La partie médiane de la plaque est la plus épaisse – ce qui correspond à une zone où l’articulation MTP se dorsifie – et à cet endroit, elle constitue également un point d’attache pour les ligaments collatéraux, les ligaments métatarsiens transversaux profonds et les fibres de l’aponévrose plantaire(2). Les gaines des tendons fléchisseurs adhèrent aux bords de la plaque plantaire et ensemble, ils agissent comme un système de poulie fléchisseur(4). En outre, la plaque plantaire de la 1ère articulation MTP possède les os sésamoïdes qui font partie du complexe (voir figure 1).

Figure 1 : Anatomie de la plaque plantaire

La plaque plantaire doit être à la fois stable et flexible. La flexibilité permet la dorsiflexion de l’articulation MTP, mais aussi de fournir une structure ferme et solide capable de supporter des charges de traction. En outre, la surface plantaire permet un mouvement de glissement en douceur du complexe tendineux fléchisseur(2). Les fonctions principales de la plaque plantaire sont les suivantes(2-4):

• Stabiliser l’articulation MTP et résister à l’hyperextension (dorsiflexion) de l’articulation.
• Assister au mécanisme du treuil par l’attachement au fascia plantaire,.
• Absorber les charges de compression en même temps que le coussinet adipeux des têtes métatarsiennes.

Lésions de la plaque plantaire

Les déchirures de la plaque plantaire peuvent se produire dans la 1ère articulation MTP et sont appelées « turf toe ». Les déchirures aiguës de la plaque plantaire au niveau de la 1ère articulation MTP sont relativement fréquentes chez les athlètes qui portent des chaussures souples et concourent sur des surfaces artificielles(4). Un mouvement agressif soudain de dorsiflexion du MTP entraîne une rupture de la plaque plantaire.

Les lésions de la plaque plantaire sont en fait plus fréquentes au niveau de la 2e articulation MTP, qui possède le métatarsien le plus long, des lombricaux non opposés et aucune insertion interosseuse plantaire. Ces déchirures proviennent de la base de la phalange proximale et sont causées par une surcharge répétitive due à une sollicitation anormale de l’avant-pied. Un hallux valgus, une pronation excessive, un premier métatarsien court ou un deuxième métatarsien long peuvent provoquer une surcharge dans cette zone.

Lorsqu’elle est rompue, la phalange proximale prend une position subluxée dorsalement en raison de la perturbation des structures de stabilisation passive, combinée à la traction du système de poulie du tendon fléchisseur sous le MTP(4). Cela peut entraîner la migration du deuxième orteil sur le premier et créer un signe de « croisement des orteils » (6,7). D’autres pathologies peuvent également provoquer une douleur sous le MTP, imitant une déchirure ou une rupture de la plaque plantaire(8). Il s’agit notamment de :

• Neuroma
• Atrophie du coussinet adipeux
• Métatarsalgie
• Surcharge de la tête métatarsienne
• Capsulite et synovite
• Fracture de stress du métatarsien

. fractures de stress du métatarse

Diagnostic

Un athlète qui souffre d’une déchirure de la plaque plantaire peut raconter un mécanisme de blessure aigu de type dorsiflexion, ou il peut développer une douleur sous le MTP sur une période prolongée. Certaines des caractéristiques d’une déchirure de la plaque plantaire peuvent inclure :

1. Douleur localisée sous l’articulation MTP.
2. Gonflement s’étendant à la face dorsale de l’articulation.
3. Symptômes imitant les syndromes de compression des nerfs digitaux plantaires (dus à la compression des nerfs par le liquide).
4. Douleur exacerbée par la dorsiflexion passive et/ou active du MTP.
5. Douleur habituellement constante et régulière, et qui ne varie pas beaucoup en fonction de l’activité.
6. Test de traction antéro-postérieure (test de Lachman modifié) démontrant une laxité de 2mm ou supérieure à 50%.
7. Un 2e orteil qui se déplace médialement, avec un plus grand écart entre le 2e et le 3e
8. Un test de préhension plantaire positif. Ceci est évalué en utilisant une bande de papier de 8cm x 1cm placée sous le 2e orteil du patient debout pour évaluer si le patient est capable de  » saisir  » le papier(9).

Imagerie

Une échographie peut montrer des défauts hypoéchogènes dans la plaque, généralement au niveau de l’attache distale. Un arthrogramme peut montrer une hypertrophie synoviale et un suintement du colorant dans la gaine du tendon fléchisseur. L’imagerie par résonance magnétique montre typiquement du liquide dans la plaque et une perte de continuité dans le tissu et sont plus sensibles dans le diagnostic des déchirures plantaires que l’échographie (10). Une arthrographie par résonance magnétique est la modalité d’imagerie de référence pour cette blessure. Ce test détecte une extravasation de colorant de l’articulation MTP dans la gaine du tendon fléchisseur, suggérant une rupture qui crée une ouverture(11). Les radiographies ne sont normalement pas la modalité d’imagerie de choix mais elles peuvent montrer une migration supérieure de la phalange proximale.

Gradation de la lésion

Nery et. al. ont proposé un système de classification qui attribue le grade de la lésion en fonction de la physiopathologie de la lésion, des signes et symptômes pertinents et des résultats des études d’imagerie (voir tableau 1)(12).

Tableau 1 : Système de gradation basé sur Nery et al (2015)(12)

Gestion de la blessure

Selon le grade de la blessure, la plaque plantaire peut être jugée stable ou instable. Comme pour de nombreuses affections orthopédiques, les affections stables peuvent être traitées de manière conservatrice tandis que les blessures instables nécessitent une intervention chirurgicale pour obtenir un résultat positif (voir tableau 2).

*Traitement conservateur

Les patients doivent se reposer et utiliser des sangles de protection avec un rembourrage pour décharger la plaque plantaire. Le patient peut se sentir soutenu par des orthèses et des chaussures à semelle rigide, ou des bottes à bascule. Souvent, le patient sera placé dans un déambulateur CAM (moon boot) et ne portera pas de poids pendant les deux premières semaines, avec une progression progressive vers un port partiel puis complet sur une période de six semaines. Insérez une semelle en mousse avec un espace découpé pour le MTP affecté afin de décharger la zone. Pour protéger davantage le MTP, fixez-le avec du ruban adhésif afin d’éviter une dorsiflexion excessive.

Tableau 2 : Prise en charge conservatrice des déchirures de la plaque plantaire

*Traitement chirurgical

Les patients en échec de la prise en charge conservatrice peuvent nécessiter une correction chirurgicale de la plaque plantaire avec ou sans transfert du tendon fléchisseur. Il n’entre pas dans le cadre de cet article d’exposer les différentes options chirurgicales disponibles pour corriger la déchirure de la plaque plantaire ; cependant, elle peut nécessiter une réparation directe de la plaque plantaire, une opération de transfert du tendon, ou les deux. Si l’anatomie sous-jacente est un facteur de production de la déchirure, le patient peut avoir besoin d’une ostéotomie du 2e métatarsien. Les lecteurs intéressés sont invités à consulter la revue de Baravarian et al (2011)(8) pour connaître les critères utilisés pour déterminer le type de chirurgie corrective nécessaire.

Résumé

Une déchirure/rupture de la plaque plantaire de l’articulation MTP peut provoquer des douleurs et des dysfonctionnements au niveau du MTP d’un athlète. Bien qu’elles puissent se produire à n’importe quel MTP, le 2e MTP est le plus souvent blessé. Ces lésions sont souvent causées par une surcharge de l’articulation MTP due à des forces répétitives de compression, de cisaillement et de traction. Les personnes présentant des variantes anatomiques des métatarses ont un risque accru de ce type de blessure. La prise en charge conservatrice d’une blessure stable de la plaque plantaire peut prendre jusqu’à 10 semaines, et les blessures instables avec déformation peuvent nécessiter une intervention chirurgicale avec des périodes de rééducation prolongées.

1. Brukner et Khan (2017) Clinical Sports Medicine. McGraw Hill. Australie
2. Foot and Ankle International. 1995 ; 16(8). 480-486
3. Magn Res Imaging Clinics N Am. 2001 ; 9(3) ; 659-69
4. Surg Radiol Anatomy. 2007, 29(2) ; 141-147
5. Am J Sports Medicine. 1990. 18 ; 280-285
6. Foot Ankle. 2000 ; 21(5). 375-378
7. Foot Ankle. 1997. 8(1) : 29-39
8. Clinical Podiatry Med Surg. 2011 ; 28 ; 57-68
9. J Foot and Ankle Surgery. 2013 ; S1067-2516(13) ; 00106-3
10. J of Orthopaedic Surgery and Research. 2017 ; 12. 14
11. J Foot and Ankle Surgery. 2004 ; 43(4) : 266-270
12. Rev Bras Orthop. 2015 ; 50(6) ; 720-728

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