Diverses approches des évaluations diagnostiques et thérapeutiques des maladies péricardiques ont été décrites, notamment la péricardiocentèse, le drainage percutané par cathéter, la péricardiotomie par ballonnet, le drainage péricardique sous-xiphoïde, la dérivation péricardiopéritonéale, la fenestration péricardique sous-xiphoïde et la création d’une fenêtre péricardique par thoracotomie antérieure ou thoracoscopie .
La péricardiocentèse est non invasive et peut permettre de soulager rapidement les patients présentant une tamponnade péricardique. Un taux élevé de complications a cependant été rapporté, surtout si la péricardiocentèse est pratiquée pour des épanchements localisés de petite taille et notamment sans visualisation échocardiographique . Les complications les plus graves de la péricardiocentèse sont la lacération et la perforation du myocarde et des vaisseaux coronaires. Les patients peuvent également souffrir d’une embolie aérienne, d’un pneumothorax, d’arythmies (généralement une bradycardie vasovagale) et d’une perforation de la cavité péritonéale ou des viscères abdominaux. Le drainage prolongé par cathéter est un moyen efficace de prévenir la réaccumulation de liquide, bien que le mécanisme par lequel il se produit soit probablement plus lié à l’oblitération de l’espace péricardique après une inflammation provoquée par le cathéter qu’au drainage du liquide lui-même. Cette approche serait couronnée de succès dans >70 % des cas, bien que la durée du contrôle de l’épanchement ne soit souvent pas rapportée.
Notre étude indique que le TPW pour les patients présentant des EP récurrentes ou difficiles à drainer par voie percutanée est une procédure efficace et sûre. Contrairement à la péricardiocentèse, le TPW draine les EP dans la cavité thoracique à travers une fenêtre péricardique . L’épanchement est ensuite absorbé par la plèvre. Étant donné qu’une anesthésie générale avec une ventilation à poumon unique est nécessaire pour réaliser le TPW, ce n’est pas le premier choix pour gérer les EP. Cependant, elle doit être considérée comme une option chez les patients qui présentent une EP récurrente causée par certaines maladies inflammatoires ou une insuffisance cardiaque chronique, chez ceux qui ont subi une chirurgie cardiaque ou chez les patients chez qui le risque de complications associées à la péricardiocentèse est élevé. Le TPW nous permet de visualiser facilement le péricarde. La fréquence des lacérations et des perforations de la structure myocardique devrait être faible, en particulier chez les patients présentant des EP difficiles à drainer par voie percutanée. Celik et al. ont signalé que la TPW est également sûre et efficace pour les patients atteints de cancer .
Dans notre étude, deux patients pour lesquels la TPW était efficace sont décédés de la progression de la maladie maligne dans les 6 mois suivant l’utilisation de la TPW (tableau 1). Par conséquent, le pronostic de toute comorbidité doit être pris en compte lorsqu’on envisage cette procédure. Étant donné le mauvais pronostic de la plupart des patients présentant une EP maligne, les principaux objectifs du traitement sont de soulager les symptômes et d’améliorer la qualité de vie du patient.
Un avantage supplémentaire du TPW est que l’examen pathologique du péricarde réséqué révèle parfois la cause de l’EP. Robles et al. ont rapporté que la gestion thoracoscopique des EP crée simplement et efficacement une grande fenêtre péricardique qui draine l’épanchement et détermine son étiologie . Après la création d’une TPW chez certains de nos patients, les résultats pathologiques du péricarde réséqué nous ont aidés à établir les principes de traitement.
L’épanchement pleural peut également être retiré pendant la procédure lorsque cela est nécessaire. Huit patients de notre étude ont subi un drainage de l’épanchement pleural en même temps que lorsque le TPW a été effectué (tableau 1). L’effet combiné de la TPW et du drainage de l’épanchement pleural pourrait se traduire par un résultat favorable et une incidence plus faible de ré-accumulation de liquide en raison de l’amélioration de la fonction cardiaque. Après la création du TPW, un seul patient (cas 10) a connu une récidive d’EP qui a nécessité une procédure supplémentaire ou un drainage. Bien que les autres patients aient présenté une petite quantité d’EP, aucun traitement supplémentaire n’a été nécessaire. Sur la base de ces résultats, nous pensons que l’adhérence péricardique a tendance à progresser après le TPW, ce qui entraîne une incidence plus faible de récidive.
La fenêtre sous-xiphoïdienne est une alternative au TPW, mais elle ne peut drainer l’EP que temporairement pendant que le tube de drainage est connecté à un sac fermé. Plusieurs études sur la fenêtre sous-xiphoïdienne ont rapporté des taux de complication de < 4 % , bien que des taux plus élevés aient également été rapportés . Bien que six patients de notre étude aient subi une chirurgie à cœur ouvert antérieure, aucune complication associée à la TPW n’a été observée.
Des rapports antérieurs ont décrit une faible incidence de récidive de tamponnade péricardique et la grande sécurité de la TPW . Peu de rapports ont fait état de modifications du rapport cardiothoracique et de la fraction d’éjection. Étant donné que ces données cliniques se sont améliorées après la mise en place de la TPW dans notre étude, la pression veineuse centrale (PVC) devrait être un bon indicateur pour évaluer l’efficacité de la chirurgie. Dans notre étude, cependant, trop peu de patients ont nécessité un cathétérisme pour justifier la mesure de la CVP en préopératoire. Nos données suggèrent que le TPW pourrait être considéré comme une procédure plus proactive en fonction de la situation clinique du patient, même lorsque le patient a subi une chirurgie cardiaque. En outre, le risque de récidive de l’épanchement est inférieur à celui associé à d’autres procédures.
Plusieurs études récentes ont montré que la chirurgie à une seule incision avec thoracoscopie est faisable et moins invasive que d’autres méthodes pour traiter les maladies thoraciques . Des études similaires devraient être réalisées pour clarifier l’efficacité et la sécurité de la chirurgie à simple incision avec thoracoscopie pour traiter l’EP.
Cette étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, comme il s’agissait d’une étude rétrospective, il y avait un biais potentiel de sélection des patients en raison de la grande variété d’agents étiologiques. Les preuves que le TPW est le seul, ou le meilleur, moyen d’éviter les péricardiocentèses répétées ne sont pas concluantes, car les effets des diurétiques et d’autres médicaments ne peuvent être éliminés. Deuxièmement, seuls 14 patients ont été évalués, et l’incidence de la récidive à long terme et la fonction cardiaque sont inconnues. En outre, un patient a dû être réopéré. Le diamètre optimal de la fenestration péricardique et l’incidence des adhérences n’ont pas non plus été établis.
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