By Jon-Emile S Kenny, MD
Faculty Peer Reviwed
Un homme de 62 ans ayant des antécédents d’hypertension, de dysfonctionnement diastolique et de maladie rénale chronique est admis 4 jours après avoir commencé un traitement ambulatoire de la pneumonie communautaire avec du cefpodoxime et de l’azithromycine ; Il vomit par intermittence depuis deux jours, mais affirme fièrement qu’il a gardé tous ses médicaments à domicile, y compris l’hydrochlorothiazide. Le matin suivant son admission, on a noté que son taux de créatinine sérique était de 3,4 mg/dL (par rapport à un taux de base de 1,7 mg/dL). Ses champs pulmonaires étaient clairs à l’auscultation et il ne présentait pas de distension de la veine jugulaire. Son analyse d’urine a révélé la présence de traces de globules blancs. Mon titulaire me dit de « prélever des lytes dans l’urine et de déterminer s’il s’agit d’un problème pré-rénal ou rénal… de faire un FENa… s’il est inférieur à 1 %, de commencer à le réanimer avec des liquides ». Je hoche la tête et envoie l’interne chercher l’urine du patient sans me poser de questions.
Après la tournée, j’attends les résultats devant l’ordinateur et je réfléchis à cette » excrétion fractionnelle de sodium « .
Qu’est-ce qu’une FENa normale ? En clair, la FENa, ou excrétion fractionnée de sodium, est la quantité de sodium excrétée dans l’urine sur l’ensemble du sodium filtré au niveau du glomérule. Il semble que les reins soient exceptionnellement avides de sodium, puisqu’on nous apprend à l’école de médecine qu’une FENa supérieure à 2 % équivaut à une mort et un dysfonctionnement tubulaires importants. Mais même dans une telle apocalypse rénale, 98 % du sodium est toujours réabsorbé, ce qui est plutôt phénoménal. Je me demande quelle est ma FENa et, pour la calculer, je fais quelques mathématiques rapides.
Si mon DFG est normal (125 cc/min ou 180 L/j) et que mon sodium sérique est de 140 meq/L, alors je filtre 25 200 mEq de sodium par mes reins par jour (140 mEq/L x 180 L/jour). Je suis en équilibre sodique, car je ne suis ni appauvri en sodium, ni surchargé (je l’espère) ; par conséquent, les 150 mEq (3,5 grammes) de sodium par jour que j’ingère dans le cadre du régime alimentaire américain typique sont excrétés. Par conséquent, ma « FENa au repos » est de 150 mEq / 25 200 mEq ou 0,6 % ! Je me demande si je suis en état de prérénovation. Ai-je besoin d’un bolus de solution saline ? Je me suis tourné vers la littérature.
Comment les seuils de FENa ont-ils été dérivés ? Dans deux études classiques, le FENa était élevé à 3,5 % et 7 %, respectivement, chez des patients présentant une lésion rénale aiguë et oligurique secondaire à une nécrose tubulaire aiguë. En revanche, ces études ont révélé des excrétions fractionnelles de sodium de 0,4 % chez des patients présentant une lésion rénale aiguë et oligurique secondaire à une déplétion volumique. Notamment, les patients de ces études avaient une créatinine de base relativement normale (< 1,4 mg/dl comme critère d’inclusion) et l’oligurie était définie comme < 400 ml d’urine par jour dans le groupe d’azotémie pré-rénale . Étant donné que la FENa dépend de la masse des néphrons fonctionnels et que les patients de ces études utilisés pour définir la FENa présentaient une filtration glomérulaire altérée (c’est-à-dire une oligurie), un seuil de FENa relativement élevé (1 %, par rapport à une FENa » normale « ) est utilisé pour définir l’azotémie pré-rénale. J’ai été intéressé par le fait que ces paramètres ne permettaient de distinguer la lésion rénale pré-rénale que de la nécrose tubulaire aiguë, et non d’autres atteintes rénales telles que la néphrite interstitielle aiguë. En outre, les patients de l’étude ne souffraient pas de maladie rénale chronique (une créatinine de base de > 1,6 mg/dL était un critère d’exclusion) , comme c’est le cas de mon patient, et les électrolytes urinaires et les électrolytes sériques ont été prélevés simultanément, contrairement aux prélèvements effectués chez mon patient.
Les électrolytes urinaires reviennent dans l’ordinateur et j’utilise le panel d’électrolytes sériques prélevé chez le patient plus tôt dans la matinée pour effectuer les calculs. Le FENa de mon patient est de 1,9%. Je suppose que je devrais maintenir les fluides, ou pourrait-il encore avoir une déplétion volumique ?
Les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique ont-ils une FENa plus élevée ? Je décide d’utiliser le même raisonnement que celui que j’ai utilisé pour moi-même sur mon patient. Je fais une tendance de son panel d’électrolytes sériques pour les six derniers mois et je vois que sa créatinine de base est de 1,7 mg/dL. J’entre ce chiffre dans le calcul MDRD et je constate que sa clairance de la créatinine de base peut être estimée à 32 cc/min/1,73m2 ou 46,1 L/jour. Je suppose qu’il mange un régime américain typique de 150 mEq de sodium par jour et qu’il est en équilibre sodique ; sa FENa » au repos » est donc de 150 mEq / (46,1 L/jour x 140 mEq) ou 2,3 % .
Est-ce qu’il existe d’autres populations de patients avec des quotients de FENa plus élevés ? Je poursuis mes lectures et découvre qu’il existe d’autres scénarios cliniques, en plus de l’insuffisance rénale chronique, dans lesquels un FENa relativement élevé peut être observé avec une déplétion volumique – vomissements et traitement diurétique ; deux situations dont souffre mon patient !
Lorsque la contraction du volume est le résultat d’une perte gastrique de chlorure d’hydrogène (HCl), une alcalose métabolique s’ensuit. Les reins compensent en excrétant du bicarbonate de sodium ; par conséquent, la délivrance distale de sodium est augmentée et le quotient FENa s’élèvera également. L’un des mécanismes par lesquels les reins augmentent l’excrétion de bicarbonate est l’échangeur chlorure-bicarbonate dans le canal collecteur distal. Dans les scénarios cliniques où la perte de chlorure est importante (par exemple, perte de contenu gastrique), une faible excrétion fractionnelle de chlorure peut être un outil de diagnostic plus précis, car une plus grande quantité de chlorure est réabsorbée au niveau distal, en échange du bicarbonate.
L’inhibition du transporteur Na-K-2Cl dans la branche ascendante épaisse de l’anse de Henle par les diurétiques de l’anse ou du transporteur de sodium distal par les diurétiques thiazidiques augmentera la délivrance de sodium distal et élèvera le quotient FENa .
Est-ce qu’il existe un autre test à utiliser dans le cadre des diurétiques ? En 2002, Carvounis et ses collègues ont tenté de contourner les problèmes liés à la délivrance distale de sodium et aux diurétiques en utilisant l’excrétion fractionnelle de l’urée (FeUrea) comme outil pour distinguer l’azotémie pré-rénale de la nécrose tubulaire aiguë . Ils ont constaté que les patients présentant une étiologie prérénale sous diurétiques avaient une FENa élevée, mais une FeUrea faible (moins de 35 %) ; en revanche, ceux atteints de NTA avaient une FeUrea moyenne de 55 à 63 %. Ces résultats, cependant, ne sont pas cohérents. Pepin et al. ont trouvé, en revanche, que la FeUrea est un outil plutôt médiocre pour la détection de l’azotémie pré-rénale par rapport à la FENa chez les patients sous diurétiques (avec une sensibilité et une spécificité de 79% et 33% chez les patients sous diurétiques). Les raisons biologiques de la différence entre ces études peuvent résider dans les modifications de la réabsorption de l’urée avec l’âge et en réponse aux cytokines. Les patients de l’étude de Pepin étaient nettement plus âgés et plus susceptibles d’avoir subi une septicémie. Malheureusement, il s’agit de la population de patients typique rencontrée à l’hôpital. Il est important de noter que les deux études avaient des critères d’exclusion similaires, à savoir : transplantation rénale, hypertension maligne, examen de contraste moins de 48 heures avant le début de l’IRA, rhabdomyolyse, uropathie obstructive, insuffisance surrénale et glomérulonéphrite aiguë. Aucune des études n’a fourni d’informations sur le moment de la collecte d’urine par rapport à l’administration de diurétiques. Cela peut être important car les diurétiques ont une pharmacocinétique natriurétique variable, et ce phénomène peut être dépendant de l’âge .
Qu’en est-il de l’évolution dans le temps ? Il est important pour les cliniciens de réaliser qu’une excrétion fractionnée n’est qu’un instantané de la fonction rénale. La physiopathologie de l’azotémie prérénale et de la nécrose tubulaire aiguë se situe souvent sur un spectre. En effet, on a constaté que l’uropathie obstructive précoce, la néphrite interstitielle aiguë et la glomérulonéphrite produisent des quotients FENa bas, ce qui peut être dû à une fonction tubulaire précoce et à l’avidité du sodium.
Un patient peut-il avoir une FENa basse et ne pas être dans un état de déplétion volumique ? Compte tenu des mises en garde susmentionnées concernant la FENa, je me suis interrogé sur l’inverse de mon patient. Autrement dit, peut-on être euvolémique ou même hypervolémique et avoir un FENa bas ? Dans des maladies comme la cirrhose et l’insuffisance cardiaque congestive, les réponses neurohumorales sont activées. De manière significative, le système rénine-angiotensine est activé de manière inappropriée, ce qui entraîne une avidité pour le sodium dans tout le néphron, en particulier dans le tubule proximal sous l’influence de l’angiotensine 2. Cela abaisse la FENa même si le patient souffre d’une infection par aminoglycoside ou d’autres causes d’ATN. Il est intéressant de noter que les lésions rénales aiguës dues à la rhabdomyolyse ou à la néphropathie de contraste produisent également une faible FENa. Le raisonnement peut impliquer la capacité de la myoglobine à piéger l’oxyde nitrique et à entraîner une vasoconstriction rénale profonde .
Comment mettre tout cela ensemble ? Pris dans son ensemble, le clinicien doit comprendre qu’une FENa de 1% peut être utilisée comme seuil pour déterminer les reins avides de sel uniquement chez les patients dont le DFG est préservé au départ. Comme indiqué ci-dessus, les patients souffrant d’une maladie rénale chronique auront une FENa progressivement plus élevée en fonction de la diminution de la masse néphronique. Une fois que le clinicien a déterminé un seuil de FENa, il est impératif de réaliser qu’une valeur faible ne peut être interprétée que comme des reins » sodium-avides « . Cela implique que l’axe rénine-angiotensine-alostérone est intact et agit sur les cellules tubulaires sensibles. Cela se produit dans de nombreux états cliniques en plus de la déplétion volumique (par exemple, cirrhose, ICC, syndrome néphritique précoce, néphropathie coulée précoce et néphropathie obstructive précoce). En revanche, une FENa relativement élevée implique une augmentation de l’apport distal de sodium qui peut se produire lorsque l’axe hormonal susmentionné est supprimé, que les cellules tubulaires sont endommagées (par ex. ATN), ou en cas de natriurèse (par ex. diurétiques, cétonurie, bicarbonaturie). Les situations cliniques dans lesquelles les états prérénaux présentent une FENa élevée et l’ATN s’accompagne d’une FENa basse sont nombreuses et les sensibilités et spécificités du test ne sont pas bien établies dans ces contextes.
Je suis retourné au chevet de mon patient et j’ai effectué une anamnèse et un examen physique complets. J’ai mesuré ses signes vitaux en position couchée, puis je l’ai mis debout. Après une minute, j’ai mesuré à nouveau ses signes vitaux. Sa fréquence cardiaque est passée de 63 à 99 ; sa pression artérielle systolique a baissé de 20 mmHg. Il avait les aisselles sèches et ses muqueuses étaient desséchées. Son examen pulmonaire était clair. Il m’a regardé à travers des yeux enfoncés et a dit « Doc… j’ai soif ». Je suis descendu dans le hall jusqu’au poste de soins infirmiers et j’ai demandé à l’infirmière de lui donner 500 cc de solution saline normale. Rien ne remplace de bonnes compétences cliniques, me suis-je dit.
Dr Kenny, médecine interne au NYU Langone Medical Center
Révision par David Goldfarb, MD, néphrologie, rédacteur en chef de la section Corrélations cliniques
Image reproduite avec l’aimable autorisation de Wikimedia Commons
(1) Miller et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure : a prospective study. Ann Intern Med 1978 ; 89 ; 47-50 http://www.unboundmedicine.com/5minute/ub/citation/666184/Urinary_diagnostic_indices_in_acute_renal_failure:_a_prospective_study_
(2) Espinal et Gregory. Diagnostic différentiel de l’insuffisance rénale aiguë. Clin Nephrol 1980 ; 13 ; 73-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7363517
(3) Nguyen et al. Mauvaise application des équations rénales couramment utilisées : La physiologie rénale dans la pratique. Clin J Soc Nephrol 2009 ; 4 ; 528-534 http://cjasn.asnjournals.org/content/4/3/528.full
(4) Steiner. Interprétation de l’excrétion fractionnée du sodium. Am J Med 1984 ; 77 ; 699. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6486145
(5) Harrington & Cohen. Mesure des électrolytes urinaires – indications et limites. NEJM 1975 ; 293 ; 1241-1243.
(6) Luke et al. Nouveaux rôles pour le chlorure dans la physiologie et la physiopathologie rénale. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1991 ; 102 ; 84-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Luke%20et%20al.%20New%20Roles%20for%20Chloride%20in%20Renal%20Physiology%20and%20Pathophysiology
(7) Ziyadeh & Badr. Excrétion fractionnelle du chlorure dans l’azotémie prérénale. Arch Int Med. 1985 ; 145 ; 1929.
(8) Carvounis et al. Signification de l’excrétion fractionnelle de l’urée dans le diagnostic différentiel de l’insuffisance rénale aiguë. Kidney Int 2002 ; 62 : 2223-2229. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Carvounis%20et%20al.%20Significance%20of%20the%20fractional%20excretion%20of%20urea%20in%20the%20differential%20diagnosis%20of%20acute%20renal%20failure
(9) Pépin et al. Performance diagnostique de l’excrétion fractionnelle de l’urée et de l’excrétion fractionnelle du sodium dans les évaluations des patients présentant une atteinte rénale aiguë avec ou sans traitement diurétique. Am J Kidney Dis 2007 ; 50:566.
(10) Schönermarck et al. Diagnostic performance of fractional excretion of urea and sodium in acute kidney injury. Am J Kidney Dis 2008 ; 51:870 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18436107
(11) Musso et al. Excrétion fractionnelle de K, Na et Cl après perfusion de furosémide chez des personnes saines, jeunes et très âgées. Int Urol Nephrol 2009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Musso%20et%20al.%20Fractional%20excretion%20of%20K%2C%20Na%20and%20Cl%20following%20furosemide%20infusion%20in%20healthy%2C%20young%20and%20very%20old%20people
(12) Bosch et al. Rhabdomyolyse et lésion rénale aiguë. NEJM 2009 ; 361(1):62-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19571284
(13) McGee et al. Ce patient est-il hypovolémique ? 1999 JAMA. 281 ; 11 ; 1022. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=189113
Partager : Twitter | Facebook | Email