Abstract
Les fractures par avulsion de la tubérosité tibiale sont fréquemment subies chez les adolescents de sexe masculin lors d’activités sportives qui impliquent des sauts et des plaquages. Les avulsions de la tubérosité tibiale combinées à un plateau tibial latéral chez un adolescent sont des blessures rares. Nous avons reçu un cas inhabituel de fracture avulsion Ogden type IIIB de la tubérosité tibiale gauche avec une implication articulaire du plateau tibial latéral (Salter Harris type IV) chez un garçon de 14 ans. La blessure a été subie après avoir sauté de trois escaliers où le garçon a principalement atterri sur son membre inférieur gauche. Contrairement aux autres cas rapportés, puisqu’il s’agissait d’athlètes et que les blessures ont été subies lors d’activités sportives, notre cas est un individu obèse qui a sauté de quelques escaliers. Les résultats après le traitement chirurgical sont excellents puisque la fracture s’est soudée et que la surface articulaire a été restaurée sans nécessiter d’arthrotomie avec un gain d’amplitude de mouvement complet. Par conséquent, l’affichage de ce cas dans la littérature sera utile car il est rare et a été traité avec succès différemment des cas précédemment rapportés.
1. Introduction
Une fracture avulsion de la tubérosité tibiale est une blessure peu commune, avec une incidence rapportée allant de 0,4 % à 2,7 % (comme cité dans Bolesta MJ, 1986 ; Mosier SM, 2004) . L’âge moyen de présentation de ces blessures est de 15,0 ± 1,1 ans, et environ 10 % des cas présentent initialement un syndrome de loge ou une atteinte vasculaire. Elle représente moins de 1 % de toutes les lésions physaires. L’avulsion de la tubérosité tibiale peut se produire lorsque la force de traction exercée sur le ligament rotulien dépasse la résistance combinée des os sous-jacents à la tubérosité, du périchondre environnant et du périoste adjacent. Il existe deux mécanismes de blessure : une contraction violente du muscle quadriceps contre un tibia fixe, ce qui peut se produire lors d’un saut énergique, ou une flexion passive aiguë du genou contre le quadriceps contracté. Les blessures associées peuvent impliquer les ligaments environnants, les ménisques et, rarement, le plateau tibial .
2. Rapport de cas
Un garçon de 14 ans obèse et sans problème médical a subi une blessure au genou gauche après avoir sauté de 3 escaliers. Le patient a mentionné qu’il a principalement atterri sur son membre inférieur gauche avec son genou gauche en pleine extension et en rotation externe. Le patient a commencé à se plaindre d’une douleur au genou gauche limitant l’amplitude de ses mouvements et sa capacité à porter du poids immédiatement après la chute. Ses parents l’ont amené au service des urgences du King Saud Medical City (KSMC) immédiatement après la blessure. À l’examen physique, le genou gauche était profondément enflé et meurtri. La tubérosité tibiale et la ligne d’articulation latérale étaient douloureuses. Il était incapable de bouger activement l’articulation du genou. L’amplitude passive des mouvements était douloureuse. Il n’y avait aucun signe indiquant un syndrome de compartiment ou une lésion neurologique ou vasculaire. Les radiographies ont révélé une fracture avulsion de type IIIB de Watson-Jones de l’apophyse de la tubérosité tibiale (Figure 1). Un scanner a montré une marche de la surface articulaire de plus de 2 mm s’étendant à la partie épiphysaire postéro-latérale du tibia proximal (plateau tibial latéral) (Figure 2).
Le patient a été admis et a été préparé pour une prise en charge opératoire. Une intervention a été planifiée et réalisée sur une table radiotransparente sous anesthésie générale. Un garrot a été utilisé pour éviter un saignement excessif pendant l’intervention. Le garrot a été gonflé après avoir tiré le quadriceps vers le bas pour éviter de bloquer la réduction due au mécanisme extenseur. La jambe est préparée et drapée selon le protocole orthopédique standard. Une approche antérolatérale du genou a été utilisée avec une incision partant du bord supérieur latéral de la rotule jusqu’à 10 cm de profondeur. Le fascia profond a été ouvert en avant du tractus iliotibial. Le trait de fracture a été identifié ; la réduction du pas articulaire a été faite à l’aide d’une pince de réduction et assurée à l’aide d’un amplificateur de brillance portable en flexion et en extension du genou sans arthrotomie. Nous avons évité l’arthrotomie de l’articulation pour ne pas la rendre vulnérable à l’infection et à une éventuelle cicatrice. La stabilisation de la réduction a été maintenue à l’aide d’un fil en K. La fixation définitive a été réalisée avec trois vis spongieuses partiellement filetées de 3,5 mm placées sous guidage fluoroscopique pour la fracture de la tubérosité tibiale. Une plaque tibiale proximale a été glissée latéralement et a été utilisée pour soutenir la colonne tibiale latérale. Le placement des vis a été effectué avec précaution pour ne pas traverser le physis à l’aide d’un arceau (Figure 3). Après la fixation, une bonne hémostase a été obtenue, le drain a été placé et l’amplitude du mouvement a été évaluée, qui était complète. La fermeture a été faite couche par couche, puis le pansement après. Le plan postopératoire était d’immobiliser le genou dans un plâtre cylindrique pendant 3 semaines, sans port de poids sur le membre inférieur gauche avec l’utilisation de béquilles pour la déambulation.
Un scanner postopératoire du genou est demandé pour s’assurer de la réduction anatomique de la fracture. Le patient a reçu une analgésie et des antibiotiques, et le drain a été retiré 24 heures après l’opération. Le patient a été revu dans une clinique orthopédique après 3 semaines, il n’y avait aucun signe d’infection du site chirurgical, et les clips ont été retirés. L’amplitude de mouvement contrôlée a été conseillée en utilisant une attelle de genou articulée tout au long de la journée pendant 4 semaines. Une radiographie de suivi (figure 4) montre que la fracture est alignée sans perte de réduction ou de déplacement. La physiothérapie est conseillée 7 semaines après l’opération en se concentrant sur l’amplitude du mouvement et le renforcement. Le patient est revu 6 semaines plus tard, il a une amplitude de mouvement complète sans déformation, et il n’y a pas de plaintes rapportées par le patient comme un blocage ou une douleur.
3. Discussion
La tubérosité tibiale se développe à partir d’un centre d’ossification secondaire dans le tibia proximal entre 7 et 9 ans . Au cours de l’ossification, des cellules cartilagineuses calumniées et peu résistantes à la traction remplacent transitoirement le fibrocartilage, prédisposant la tubérosité tibiale à une blessure par traction juste avant ou pendant les derniers stades de l’épiphysiodèse physiologique . Le mécanisme de la blessure est généralement une force indirecte causée par une contraction soudaine du muscle quadriceps. Lors de forces d’accélération et de décélération soudaines, le mécanisme du quadriceps se contracte avec force contre l’insertion du tendon rotulien. Lorsque la force est supérieure à la résistance de la physique de la tubérosité tibiale, une fracture se produit, entraînant l’avulsion de la tubérosité tibiale. Un facteur prédisposant important est une maladie d’Osgood-Schlatter préexistante qui a été exclue et n’était pas évidente dans notre cas. Les fractures par avulsion de la tubérosité tibiale sont fréquemment observées chez les hommes sportifs, notamment les joueurs de basket-ball (Ozer H, 2002). Le mécanisme de blessure le plus souvent rapporté est lié aux activités de saut, suivi par les chutes directes sur le genou et les blessures par torsion. Notre patient n’était pas sportif, il s’est blessé en sautant par-dessus trois escaliers et en atterrissant sur le membre inférieur gauche avec le genou étendu et en rotation externe par rapport au fémur, ce qui combine une contraction soudaine du quadriceps et un mécanisme de torsion. Le basket-ball implique généralement des sauts fréquents, ce qui entraîne des contractions répétitives et pourrait être un facteur conduisant à une fracture d’avulsion de la tubérosité tibiale. Nous pensons que le poids du patient a été un facteur très important puisqu’il pesait 105 kilogrammes (IMC : environ 40 kg/m2). Javed et al. ont rapporté une fracture avulsion de type III de Watson-Jones de l’apophyse de la tubérosité tibiale et une fracture de type II de Aitken du plateau tibial latéral qui est similaire à notre cas. Leur fixation définitive a été réalisée à l’aide de cinq vis spongieuses partiellement filetées de 4,5 mm qui ont donné un résultat satisfaisant. Notre cas a été traité chirurgicalement différemment puisque la réduction a été obtenue avec trois vis spongieuses partiellement filetées de 3,5 mm pour la fracture de la tubérosité tibiale et une plaque tibiale proximale a été utilisée pour soutenir la colonne tibiale latérale. L’amplitude de mouvement complète a été obtenue 12 semaines après l’opération, sans symptômes, comme indiqué précédemment. Notre traitement chirurgical est similaire à celui que Chakraverty et al. ont rapporté dans une série de cas de patients à maturité squelettique présentant des fractures de la tubérosité tibiale en association avec des fractures du plateau tibial. Avant de fixer la fracture du plateau tibial, nous avons utilisé 3 vis spongieuses pour fixer la tubérosité tibiale de manière anatomique puisque la plaque de croissance était ouverte. Howarth et al. ont abordé la réduction des fractures de la tubérosité tibiale avec une implication intra-articulaire en utilisant une petite arthrotomie parapatellaire à la fois pour les inspections des blessures méniscales ou ostéochondrales associées et pour la confirmation ultérieure de la réduction articulaire anatomique avec une assistance arthroscopique. Nous avons évité d’ouvrir la capsule articulaire pour réduire le risque d’infection, d’arthrofibrose et de syndrome de douleur régionale complexe. Notre cas est sorti de notre clinique sans complications et sans plainte résiduelle après 13 semaines.
4. Conclusion
La fracture avulsion de la tubérosité tibiale combinée avec le plateau tibial latéral est une fracture rare à rencontrer, et peu ont été rapportés dans la littérature avec une approche de traitement similaire mais pas exactement la même. Le mécanisme de la blessure est un facteur important dans l’identification des structures impliquées. Contrairement aux cas précédemment rapportés, le patient n’était pas athlétique et était obèse. La réduction ouverte d’un tel cas peut être obtenue sans la nécessité d’une arthrotomie.
Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.