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La prévalence de la douleur chez les patients en phase terminale exige que les médecins acquièrent les compétences nécessaires pour fournir un traitement palliatif de la douleur en fin de vie.

Il est difficile de faire face à une maladie potentiellement terminale : espérer le meilleur, tout en planifiant le pire. L’importance de la gestion de la douleur en fin de vie est une obligation professionnelle, morale et éthique. Bien que la douleur ne soit pas le symptôme le plus répandu en fin de vie, elle est le plus redouté. La douleur vole à la fois la qualité et la satisfaction de la vie restante, contribue à l’anxiété, à la dépression, au désespoir, à la perte d’efficacité personnelle et interfère avec la prise de décision médicale. Pour de nombreuses familles, le dernier souvenir de leur proche peut être soit celui d’une transition « paisible » et confortable, soit celui d’une fin douloureuse et angoissante.

Prévalence de la douleur en fin de vie

La douleur en fin de vie est le plus souvent assimilée aux conséquences médicales d’une maladie importante, comme le cancer, les infections tardives par le VIH, les maladies dégénératives, mais elle ne survient pas simplement en raison du diagnostic sous-jacent, mais plutôt comme une conséquence de la pathologie sous-jacente. La plupart des gens assimilent la douleur en fin de vie au cancer. Les enquêtes menées auprès de patients adultes atteints de cancer à un stade avancé de la maladie – souvent réalisées dans un hospice ou un établissement de soins palliatifs – indiquent que la prévalence de la douleur varie de 50 % à 90 %.1 On dit que 40 à 50 % des personnes souffrant de douleur liée au cancer la déclarent sévère tandis que 25 à 30 % la décrivent comme très sévère2.

Avec les maladies cardiovasculaires, jusqu’à 75 % des personnes souffrant d’insuffisance cardiaque peuvent ressentir des douleurs au cours des six derniers mois de leur vie.3 Beaucoup de ces patients souffrant de maladies cardiovasculaires avancées ont également des comorbidités douloureuses (par exemple, l’arthrose, la neuropathie due au diabète).

Environ 50 % des personnes atteintes du SIDA ressentent des douleurs liées soit au virus, soit au traitement. La douleur en fin de vie des personnes atteintes du SIDA a été observée chez jusqu’à 93% d’une population de patients observée dans un établissement hospitalier.4

Les patients atteints de maladies neurologiques telles que la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson et la douleur centrale liée à une maladie vasculaire cérébrale ou à une lésion de la moelle épinière ressentent souvent de la douleur.5-7 L’étendue de la douleur ressentie par les personnes atteintes de démence n’est pas claire en raison de la difficulté d’évaluer leur douleur à un stade avancé de la maladie. Cependant, en fin de vie, le déclin fonctionnel, la perte de poids, le développement d’une dégradation de la peau et les contractures sont des sources connues de douleur.

Cadre de soins en fin de vie

Le cadre de soins, la disponibilité des ressources et le niveau d’expertise du prestataire de soins influencent la gestion de la douleur en fin de vie. Bien que les enquêtes suggèrent que la plupart des gens préfèrent mourir à la maison, seuls 25 % y meurent – 50 % meurent en milieu hospitalier et 25 % meurent dans des maisons de soins infirmiers ou d’autres établissements de soins de longue durée.8 Environ 50 % des patients des maisons de soins infirmiers en fin de vie ont des douleurs quotidiennes, dont 85 % environ ont des douleurs d’intensité modérée.9 Avec l’avènement de la prestation Medicare hospice, les gens ont la possibilité de recevoir des services de gestion de la douleur en fin de vie. Cependant, seuls 36 % d’entre eux utilisent leur prestation, avec une durée médiane de séjour d’environ trois semaines.10

Évaluation de la douleur dans les maladies avancées

En principe, la douleur doit être évaluée à l’aide d’une évaluation approfondie de la douleur – y compris la localisation, la durée, l’apparition, les caractéristiques, la gravité, les facteurs d’atténuation/de soulagement et les symptômes associés. L’identification des mécanismes sous-jacents de la douleur (nociceptifs ou neuropathiques) devrait orienter le traitement approprié. À mesure que la fin de vie approche et que la cognition diminue, il devient important d’utiliser des outils comportementaux de la douleur, par exemple l’évaluation de la douleur dans la démence avancée (PAINAID),11 l’échelle de douleur comportementale (BPS),12 l’outil d’observation de la douleur en soins intensifs (CPOT).13

On hésite à faire appel à des substituts (personnes qui prennent des décisions médicales lorsque les patients ne peuvent pas le faire) pour signaler la douleur des patients en raison de leur attachement émotionnel à ces patients et de leur potentiel de surestimation de la douleur. Dans une vaste étude portant sur des patients hospitalisés gravement malades, les substituts ont correctement identifié l’existence de la douleur dans 73 % des cas, mais ont estimé son intensité avec une précision de 53 % seulement.14 Bien que les substituts puissent être moins précis quant à l’estimation de l’intensité de la douleur, ils sont en mesure d’aider à l’évaluation de la douleur lorsque les patients ne peuvent pas donner d’autodéclarations.

S’ils ne sont pas en mesure d’évaluer correctement la douleur en raison d’une déficience cognitive, les cliniciens doivent se demander : « Aurais-je mal dans cette situation ? » Si la réponse est « Oui », ou si la condition est connue pour causer de la douleur de manière prévisible, il est préférable de supposer que la douleur est présente et de traiter en conséquence.

Pharmacothérapie pour la douleur dans les maladies avancées et en fin de vie

La pharmacothérapie reste le pilier du traitement de la douleur en fin de vie. Selon les directives de l’Organisation mondiale de la santé, la première étape du traitement de la douleur cancéreuse consiste à utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Cependant, les AINS ne sont pas toujours utilisés en fin de vie en raison de leurs nombreux effets secondaires et de la nécessité de les administrer par voie orale. Un AINS parentéral, le kétorolac, peut être utilisé pour soulager la douleur en fin de vie. Bien qu’il ne soit indiqué que pour un maximum de 5 jours d’administration aiguë, des discussions ont eu lieu lors de réunions sur la fin de vie concernant des périodes plus longues d’administration « hors étiquette ».

Les analgésiques adjuvants sont couramment utilisés dans la gestion de la douleur pour de nombreux types de douleur. Cependant, les agents couramment utilisés – antidépresseurs et anticonvulsivants – ne sont généralement pas disponibles sous forme de préparations intraveineuses, ce qui limite potentiellement leur utilisation en fin de vie. Dans les maladies avancées, l’utilisation de ces adjuvants peut être bénéfique pour les douleurs neuropathiques, les douleurs liées aux métastases osseuses et les douleurs liées à l’occlusion intestinale.

Les opioïdes constituent la principale classe d’analgésiques utilisés en fin de vie en raison de leur puissance, de leurs propriétés sédatives et anxiolytiques légères concomitantes et de leur capacité à être administrés par plusieurs voies. Certains disent que seul le manque d’imagination des praticiens de santé les empêche de trouver des voies d’administration pour les patients nécessitant des médicaments opioïdes. Heureusement, le traitement opioïde procure un soulagement adéquat de la douleur à plus des trois quarts des patients souffrant de douleurs cancéreuses2. Les opioïdes – excluant spécifiquement la mépéridine – qui sont généralement utilisés dans les milieux de fin de vie comprennent :

• Morphine
• Fentanyl
• Hydromorphone
• Méthadone
• Oxycodone

Attention : L’utilisation de la mépéridine doit être évitée en raison de l’accumulation de son métabolite, la normépéridine, qui n’est pas inversée par la naloxone et produit une neurotoxicité (par exemple, des crises, des hallucinations et un délire).20 L’utilisation à long terme de la mépéridine n’est pas recommandée.

La morphine a été le médicament le plus largement utilisé pour la douleur cancéreuse et est considérée comme un pilier des soins de fin de vie. Elle est la norme à laquelle les autres opioïdes sont comparés. La morphine a des métabolites actifs préoccupants, notamment le morphine-3-glucuronide (M-3-G) et le morphine-6-gluconoride (M-6-G). L’accumulation de M-6-G chez les insuffisants rénaux augmente le pouvoir analgésique de la morphine et peut entraîner une aggravation des nausées, de la sédation et de la dépression respiratoire. L’accumulation de M-3-G peut entraîner une irritabilité du SNC, une myoclonie et un délire.15-17 L’utilisation de la morphine doit être évitée chez les patients présentant une insuffisance ou une défaillance rénale connue.

Le fentanyl, un opioïde synthétique 100 fois plus puissant que la morphine, est dépourvu de métabolites actifs et peut être mieux toléré en fin de vie lorsque la fonction rénale décline. Le patch transdermique de fentanyl peut être utilisé pour les personnes à domicile et dans les maisons de retraite, mais il peut être plus difficile à titrer en fin de vie lorsque la douleur s’intensifie. Les douleurs aiguës peuvent être traitées avec du fentanyl buccal transmucosal si le patient est suffisamment conscient pour l’utiliser. Cependant, à mesure que la cognition diminue, d’autres opioïdes peuvent être nécessaires pour traiter la douleur percée, à moins qu’un accès intraveineux ne soit disponible.

L’hydromorphone est un opioïde semi-synthétique cinq à six fois plus puissant par voie parentérale que la morphine. L’hydromorphone ne s’accumule pas de manière significative chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, de sorte qu’elle peut ne pas provoquer de neuroexcitabilité et de troubles cognitifs. L’hydromorphone, dans une concentration de 10 mg par mL, est un agent idéal pour l’administration sous-cutanée. À domicile ou dans une maison de soins infirmiers, on peut utiliser l’hydromorphone sous forme de comprimés, de liquides ou de suppositoires. À l’heure actuelle, il n’existe pas de forme d’hydromorphone orale à action prolongée aux États-Unis – bien qu’au moins deux sociétés y travaillent.

La méthadone, un opioïde synthétique peu coûteux à très haute biodisponibilité orale, peut produire une amélioration spectaculaire de la douleur lorsque les patients y sont soumis par rotation18. Des études in vitro ont montré que la méthadone est un inhibiteur relativement puissant du N-méthyl-D-aspartate (NMDA) et il a été postulé qu’elle diminue le développement de la tolérance et augmente l’analgésie.19 La méthadone a une phase de distribution rapide, mais une phase d’élimination très lente. La méthadone a une phase de distribution rapide, mais une phase d’élimination très lente. Sa puissance relative, combinée à sa phase d’élimination lente, peut entraîner une sédation excessive plusieurs jours après l’initiation ou le titrage. Cela rend la prescription de la méthadone difficile pour les cliniciens. Une stratégie efficace pour passer d’autres opioïdes à la méthadone consiste à déterminer d’abord la dose équianalgésique orale quotidienne totale de morphine. Si elle est inférieure à 1000 mg par jour, commencer la méthadone à 10% de cette dose, administrée toutes les huit heures. Si la dose équianalgésique quotidienne est supérieure à 1000 mg, commencer la méthadone à 5% de la dose quotidienne calculée, administrée toutes les huit heures. En général, il n’est pas conseillé d’utiliser la méthadone comme médicament de rupture – il faut plutôt prescrire un deuxième opioïde à libération immédiate.

L’oxycodone est un opioïde semi-synthétique disponible en préparations à longue durée d’action et à libération contrôlée et à courte durée d’action et à libération immédiate. Bien qu’elle soit largement utilisée pour les douleurs liées au cancer, elle peut être difficile à utiliser par les patients en fin de vie lorsqu’ils ne sont plus capables d’avaler des médicaments par voie orale. Son élimination se fait principalement par les reins. Une réduction de la dose peut être nécessaire pour les personnes dont la fonction hépatique et rénale est altérée. Une rotation vers des opioïdes transdermiques ou intraveineux/sous-cutanés peut être nécessaire pour contrôler la douleur en fin de vie.

Voie d’administration

L’administration orale, sublinguale et buccale des opioïdes est privilégiée pour les personnes capables d’avaler et pour lesquelles la douleur peut être contrôlée par ces voies. Cependant, à mesure que la maladie progresse et que la douleur augmente, il peut être nécessaire de passer à l’administration transdermique, rectale, vaginale, intraveineuse, sous-cutanée et neuraxiale des opioïdes. Dans une étude portant sur des patients cancéreux en fin de vie, moins de 50 % d’entre eux ont pu utiliser la voie orale pour l’analgésie au cours de la dernière semaine de vie et plus de 50 % ont eu besoin de plus d’une voie de médication.21

La perfusion neuraxiale peut apporter le plus grand bénéfice pour ceux qui ont une douleur réfractaire et/ou des effets secondaires intolérables. Diverses techniques d’administration intraspinale d’opioïdes ont été adaptées au traitement à long terme, et dont les patients correctement sélectionnés peuvent tirer un grand bénéfice22. L’indication la plus claire de l’administration neuraxiale est la prise en charge d’une somnolence ou d’une confusion intolérable chez les patients qui ne ressentent pas une analgésie adéquate lors du traitement opioïde systémique d’un syndrome douloureux situé au-dessous du niveau du milieu de la poitrine.

« Il est impératif que les médecins acquièrent les compétences nécessaires pour traiter la douleur en fin de vie et pour soutenir leurs patients et les membres de leur famille tout au long du processus de mort. »

Pour les patients ayant une exposition antérieure limitée aux opioïdes (par exemple l’utilisation d’un produit combiné acétaminophène-hydrocodone ou -oxycodone plusieurs doses par jour), la dose initiale d’un opioïde classiquement utilisé pour les douleurs sévères est généralement équivalente à 5-10 mg de sulfate de morphine par voie intraveineuse toutes les 4 heures. A l’approche de la fin de vie, il peut devenir nécessaire de procéder à une titration rapide des opioïdes intraveineux, même pour les personnes jusqu’alors naïves en matière d’opioïdes.

Des essais de différents opioïdes, une technique connue sous le nom de rotation des opioïdes, peuvent être utilisés pour atteindre l’équilibre le plus favorable entre l’analgésie et les effets secondaires.23 Lorsqu’il est nécessaire de faire une rotation des opioïdes ou d’utiliser différentes voies d’administration, la somme des opioïdes administrés au cours de la période précédente de 24 heures en unités d’équivalents de morphine orale est calculée. A partir de ce calcul, le nouvel agent peut être dosé jusqu’à 50-80% de la dose équivalente du nouvel agent, administré en continu ou par intermittence.24

Les patients en fin de vie ont souvent besoin d’une analgésie 24 heures sur 24. L’utilisation d’une administration de médicaments intermittente et selon les besoins (PRN) peut conduire à un contrôle inadéquat de la douleur et n’est pas recommandée, sauf si la douleur n’est qu’accessoire à une certaine activité – comme le repositionnement ou la réalisation de soins de plaies. En général, la perfusion IV continue est la voie d’administration privilégiée pour fournir une analgésie constante aux patients mourants en milieu hospitalier. Une quantité suffisante de médicaments d’appoint (au moins 10 % de la dose quotidienne totale) doit être administrée sur une base PRN, en particulier pendant les périodes où les patients sont stimulés ou déplacés (par exemple, bain, rotation, aspiration). L’analgésie contrôlée par le patient (ACP) est optimale lorsque les patients sont en mesure de participer, car elle peut fournir une perfusion continue de fond pour ceux qui ont besoin d’opioïdes continus et/ou peut fournir des doses bolus contrôlées avec de courtes périodes de verrouillage pour les douleurs pernicieuses ou incidentes.

Syndromes de douleur sélectionnés en fin de vie

La douleur osseuse liée à la malignité est la cause la plus fréquente de douleur chez les personnes atteintes de cancer. Les options pharmacothérapeutiques comprennent les AINS, les corticostéroïdes et les inhibiteurs d’ostéoclastes. Les corticostéroïdes, administrés par voie orale, intraveineuse et sous-cutanée, sont souvent utilisés pour traiter la douleur liée aux métastases osseuses. Chez les personnes en fin de vie, les stéroïdes peuvent non seulement procurer une analgésie, mais aussi contrôler les nausées et améliorer l’appétit.25 La dexaméthasone est un agent de choix en raison de sa durée d’action plus longue, de ses effets minéralocorticoïdes moindres et du fait qu’elle peut être utilisée à faibles doses (2-4 mg par jour) chez les personnes atteintes d’un cancer avancé dont la douleur n’est pas contrôlée de façon optimale par les opioïdes. Bien qu’il existe un risque à long terme d’effets secondaires liés à l’utilisation de stéroïdes, ce n’est généralement pas un problème en fin de vie.

Les patients souffrant d’une obstruction intestinale maligne qui ne sont pas candidats à une décompression chirurgicale nécessitent des interventions palliatives intensives pour réduire la douleur et les autres symptômes d’obstruction – y compris la distension, les nausées et les vomissements26. Des enquêtes menées auprès de patients dont la maladie est très avancée suggèrent que l’utilisation d’opioïdes, de corticostéroïdes, d’anticholinergiques et d’octréotide permet de bien contrôler les symptômes et d’éviter la nécessité d’un drainage par sonde. La scopolamine (1,5 mg) – disponible par voie transdermique – est souvent essayée en premier ; l’hyoscyamine et le glycopyrrolate sont moins toxiques pour le système nerveux central. L’octréotide inhibe la sécrétion des sécrétions gastriques, pancréatiques et intestinales, et réduit la motilité gastro-intestinale. Son utilisation dans le traitement symptomatique de l’occlusion intestinale est soutenue par une expérience anecdotique favorable.27

Approches pharmacothérapeutiques pour la douleur réfractaire

Lidocaïne parentérale a été utilisée en fin de vie pour la douleur réfractaire à la thérapie opioïde. Il y a eu différentes approches thérapeutiques, y compris des bolus ponctuels et une perfusion continue.28 Si la technologie et le soutien infirmier sont disponibles, la lidocaïne peut être administrée en toute sécurité à domicile et dans les établissements de soins de longue durée par voie intraveineuse ou sous-cutanée à une dose de 0,5 à 1 mg/kg/h, soit en continu, soit en perfusion de courte durée, sans cardiotoxicité significative.

La kétamine, un antagoniste du NMDA, a été utilisée par certains dans le cadre d’une douleur sévère et réfractaire dans une maladie très avancée. Il existe des preuves substantielles que la kétamine est analgésique, mais son profil d’effets secondaires en limite l’utilisation.29,30 La kétamine peut être initiée à 0,1 mg/kg/h en perfusion continue et titrée lentement jusqu’à 0,5mg/kg/h. En raison des effets secondaires psychotomimétiques, il peut être prudent de prétraiter avec une faible dose d’un agent neuroleptique avant l’initiation de la kétamine et, si nécessaire, pendant la perfusion.

Stratégies interventionnelles

Le blocage neural avec l’alcool, le phénol ou le glycérol, sont souvent utilisés pour dénerver les zones douloureuses du corps. Les risques associés à ces injections suggèrent que ces techniques doivent être réservées aux patients souffrant de douleurs réfractaires dans le cadre d’un cancer avancé ou avec un rapport risque/bénéfice approprié. Chez les patients atteints de cancer du pancréas, la réponse favorable au blocage neurolytique du plexus cœliaque justifie son utilisation en cas de douleur réfractaire.31

Douleurs et souffrances intraitables en fin de vie : Sédation palliative

Les personnes atteintes d’une maladie avancée peuvent ressentir plus que de la douleur physique. Dame Cicely Saunders, fondatrice du mouvement des hospices, a introduit le terme de  » douleur totale « .32 La  » douleur totale  » peut ne pas être facilement traitée par une thérapie pharmacologique ou interventionnelle. Dans certaines circonstances, il est impossible de contrôler la douleur malgré tous les efforts déployés par des professionnels qualifiés. Pour un groupe restreint de personnes, le recours à la sédation palliative peut être le seul moyen de soulager la souffrance en fin de vie. La sédation en fin de vie peut être controversée, surtout si le fondement éthique n’est pas bien compris. Elle ne doit pas être confondue avec l’euthanasie et, d’un point de vue éthique, elle est fondée sur le droit du patient à être libéré de la souffrance. Une revue récente de la littérature inclut des recommandations pour des normes dans ce domaine où il existe une variété d’approches avec un minimum de recherche.33 Il y a un débat considérable parmi les spécialistes des soins palliatifs sur le rôle et les stratégies pratiques de la sédation chez les personnes en fin de vie. Il est recommandé de consulter des spécialistes des soins palliatifs connaissant ce domaine si la sédation palliative doit faire partie de la pratique de l’établissement.

Conclusion

Depuis l’époque d’Hippocrate, les médecins ont tenté de soulager la douleur des mourants. Aujourd’hui, il existe de nombreuses options pour offrir aux malades en phase terminale une « bonne mort ». Il est impératif que les médecins acquièrent les compétences nécessaires pour traiter la douleur en fin de vie et pour soutenir leurs patients et les membres de leur famille tout au long du processus de mort. C’est l’essence même du métier de bon médecin.

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