Abstract
L’hémorragie diverticulaire est la raison la plus fréquente des saignements gastro-intestinaux inférieurs (LGIB) avec un coût substantiel d’hospitalisation et une durée médiane d’hospitalisation de 3 jours. L’hémorragie se résorbe généralement d’elle-même dans 70 à 80 % des cas, mais la récidive précoce n’est pas un problème rare qui peut être réduit par des thérapies endoscopiques appropriées. La coloscopie est recommandée comme approche diagnostique et thérapeutique de première ligne. Chez la grande majorité des patients, l’hémorragie diverticulaire peut être facilement prise en charge par endothérapie interventionnelle, notamment par injection, cautérisation thermique, pose de clips et ligature pour obtenir une hémostase endoscopique. Cette revue servira à mettre en évidence les diverses interventions disponibles pour les endoscopistes avec un accent spécifique sur les modalités supérieures dans la gestion endoscopique des saignements diverticulaires.
1. Introduction
Les saignements gastro-intestinaux inférieurs (LGIB) sont une raison fréquente d’hospitalisation aux États-Unis avec une incidence annuelle de 36 pour 100 000 . Parmi les différentes causes de LGIB, l’hémorragie diverticulaire reste la source la plus fréquente . L’hémorragie diverticulaire colique est généralement décrite comme une hématochézie brutale qui représente 30 à 50 % des cas d’hémorragie rectale massive. L’hémorragie diverticulaire représente environ 20 à 48 % des LGIB avec une durée médiane d’hospitalisation de 3 jours .
La pathophysiologie de l’hémorragie diverticulaire implique un amincissement de la muqueuse le plus souvent le long du fond ou du col du diverticule avec une blessure associée au vaisseau pénétrant. Lorsque ces diverticules se développent à proximité de branches intramurales qui alimentent le côlon, des microtraumatismes répétés entraînent un épaississement et un amincissement excentriques de la muqueuse et provoquent une faiblesse segmentaire du vasa recta qui prédispose à l’hémorragie. Pendant la coloscopie, les saignements actifs sont plus souvent observés à la base et les vaisseaux visibles non saignants dans le col. Alors que la maladie diverticulaire se produit principalement dans le côlon gauche dans la population occidentale, les diverticules dans le côlon droit sont plus susceptibles de saigner. Plusieurs théories sont suggérées pour expliquer la forte prévalence des sources coliques droites de saignement diverticulaire, y compris un plus grand diamètre des diverticules du côlon droit et des parois muqueuses plus minces .
2. Risques associés de saignement
Le saignement est généralement autolimité dans 70-80% des cas, mais récidive dans 22-38% après le premier épisode et plus de 50% après le deuxième épisode . L’âge avancé, le tabagisme, la consommation d’alcool, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d’aspirine, de médicaments antithrombotiques, la présence d’une diverticulose bilatérale et de maladies liées à l’athérosclérose (hypertension, diabète sucré, cardiopathie ischémique et obésité) ont été suggérés comme facteurs de risque d’hémorragie diverticulaire colique et comme augmentant le risque de saignement récurrent à long terme. Les risques de re-saignement précoce (défini comme une preuve clinique ou une visualisation à l’endoscopie dans les 30 jours suivant le traitement initial), qui est le plus susceptible de contribuer à une hospitalisation prolongée, comprennent les signes de choc et les saignements actifs vus à la coloscopie .
3. Préparation et identification des intestins
Avec un tel pourcentage de résolution spontanée des hémorragies, 83 % des coloscopies urgentes (définies comme <24 heures) sont négatives pour tout saignement manifeste ou stigmate d’hémorragie récente (SRH) . Le SRH est défini par un saignement actif provenant d’un diverticule, d’un vaisseau visible non saignant ou d’un caillot adhérent. Ce faible rendement peut être amélioré par une préparation agressive avant la coloscopie ; cependant, il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés pour comparer les préparations de 4 litres à celles de 2 litres . Malgré l’amélioration des résultats avec des mesures de préparation agressives, l’obtention d’une préparation intestinale excellente ou même passable pour une coloscopie urgente visant à identifier un saignement diverticulaire subtil est variée et constitue un objectif difficile à atteindre. Dans une étude rétrospective de Mizuki et al. portant sur 110 patients présentant un saignement diverticulaire colique, la préparation au polyéthylène glycol, comparée à l’absence de préparation, a permis d’obtenir un taux plus élevé de diverticules saignants identifiables (28,2 % contre 12,0 %), bien que non statistiquement significatif. De plus, le taux de détection était significativement plus élevé lorsque l’examen coloscopique était effectué dans les 18 heures suivant l’hématochézie finale que lorsqu’il était effectué après 18 heures (40,5 % contre 10,5 %, ). Même avec le délai requis avant l’endoscopie et la difficulté de réaliser une préparation adéquate, la préparation est un aspect important et nécessaire de la coloscopie. L’utilisation supplémentaire d’un scope à jet d’eau pour éliminer les débris a été décrite comme augmentant la détection du SRH avec la coloscopie, bien qu’elle justifie une évaluation plus approfondie .
En dehors de la difficulté logistique de coordonner la procédure après les heures de travail, les inconvénients de la coloscopie urgente comprennent les risques de sédation, la nature invasive et les complications rares mais graves de la perforation . Cependant, le taux de complications n’augmente que modestement pour la coloscopie urgente par rapport à la coloscopie élective dans les essais comparatifs, bien qu’aucun essai comparatif n’ait été tenté à ce jour (0,6 % contre 0,3 %, respectivement). Bon nombre de ces limitations et inconvénients pourraient également s’appliquer à d’autres modalités diagnostiques telles que l’angiographie et la scintigraphie aux radionucléotides, qui peuvent être en mesure de localiser le site du saignement. Green et al. ont randomisé les patients présentant un LGIB pour qu’ils subissent une coloscopie urgente (dans les 8 heures) ou un algorithme de soins standard (scintigraphie aux globules rouges chez les patients soupçonnés de saignement actif, tandis que les patients sans saignement actif subissaient une coloscopie élective dans les 1 à 4 jours suivant la présentation). Les patients dont la scintigraphie aux globules rouges était positive ont subi une angiographie viscérale (avec traitement en cas de saignement actif), tandis que ceux dont la scintigraphie était négative ont subi une coloscopie élective. Une source précise d’hémorragie a été identifiée chez 42 % des patients du groupe ayant subi une coloscopie urgente, contre 22 % seulement dans le groupe ayant reçu des soins standard. Parmi les patients subissant une coloscopie urgente, plus de la moitié des préparations ont été jugées passables ou mauvaises, ce qui souligne l’importance d’une préparation intestinale adéquate avant l’endoscopie. Dans l’ensemble, cet essai contrôlé randomisé a démontré que la coloscopie est un test diagnostique supérieur. Bien que l’étude soit insuffisamment puissante pour d’autres résultats majeurs, l’utilisation de la scintigraphie aux globules rouges marqués et de l’angiographie devrait être limitée aux cas où le site de l’hémorragie ne peut être identifié par la coloscopie ou lorsque les tentatives thérapeutiques endoscopiques sont infructueuses. Dans l’ensemble, la coloscopie urgente, à la fois comme moyen de diagnostic définitif et d’intervention thérapeutique, reste avantageuse pour identifier le SRH, offre une multitude d’options thérapeutiques pour un traitement approprié et, tout en étant controversée, peut réduire le besoin de transfusion sanguine, la durée du séjour à l’hôpital et le risque de nouveau saignement .
4. Moment de la coloscopie
Bien que limitées par la petite taille de l’échantillon et la puissance statistique, les premières études n’ont montré aucun avantage dans les résultats cliniques avec l’utilisation de la coloscopie urgente (dans les 12-48 heures) par rapport à la coloscopie de routine ou retardée dans la gestion du LGIB . Comme mentionné ci-dessus, Green et al. n’ont montré aucune différence significative dans les mesures cliniques comparant la coloscopie urgente à la scintigraphie aux globules rouges et à la coloscopie élective. Cependant, une étude récente de grande envergure utilisant l’ensemble de données 2010 du Nationwide Inpatient Sample (NIS) portant sur 58 296 congés de LGIB (dont 12 746 (21,9 %) étaient des hémorragies diverticulaires) a montré qu’une coloscopie précoce (effectuée dans les 24 heures) était associée à des résultats statistiquement significatifs. Bien qu’il n’y ait pas de différence de mortalité entre les patients atteints de LGIB qui ont subi une coloscopie précoce et ceux qui ont subi une coloscopie tardive (0,3 % contre 0,4 %, ), la coloscopie précoce a été associée à une durée d’hospitalisation plus courte (2,9 contre 4,6 jours, ), à une diminution du besoin de transfusion sanguine (44,6 % contre 53,8 %, ) et à une réduction des coûts globaux d’hospitalisation (22 142 $ contre 28 789 $, ). Lors de l’analyse multivariée, le moment de la coloscopie n’a pas eu d’incidence sur la mortalité (odds ratio ajusté de 1,5 ; IC à 95 %, 0,7-2,7) et une coloscopie retardée a été associée à une augmentation de la durée d’hospitalisation de 1,6 jour et à une augmentation des coûts d’hospitalisation de 7 187 $
5. Options de traitement endoscopique
Les directives actuelles de l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) recommandent une coloscopie » précoce » pour la gestion du LGIB . Compte tenu du risque accru de re-saignement précoce associé à la présence d’un saignement actif observé lors de la coloscopie, l’identification du SRH permet une intervention endoscopique appropriée, notamment l’injection, la cautérisation thermique, la pose de clips et la ligature . Avec de nombreuses options pour réaliser l’hémostase endoscopique, il est d’abord important de déterminer la méthode appropriée. Si la visualisation du diverticule avec le SRH est obscurcie par le sang, l’irrigation et l’aspiration au jet d’eau et/ou l’injection d’épinéphrine diluée pour le contrôle initial du saignement actif peuvent être utiles. Du glucagon intraveineux peut également être administré pour contrôler le péristaltisme et obtenir une meilleure visualisation.
6. Injection d’épinéphrine et électrocautérisation
Comme discuté ci-dessus, une option pour obtenir une hémostase endoscopique comprend l’injection sous-muqueuse aux quatre quadrants d’épinéphrine diluée (1 : 10000). L’arrêt de l’hémorragie d’un diverticule actif par cette technique a été décrit pour la première fois en 1985. Cependant, cette forme de traitement ne permet souvent qu’un arrêt temporaire de l’hémorragie, avec un risque important de re-saignement précoce dans les 30 jours . Par conséquent, la monothérapie par injection d’épinéphrine n’est pas préférable et doit être associée à une autre modalité de traitement endoscopique pour obtenir des résultats plus durables (thérapie endoscopique combinée ou double, similaire à celle des ulcères gastro-intestinaux supérieurs). Bien que l’électrocautérisation multipolaire soit couramment utilisée dans le traitement des ulcères gastro-intestinaux supérieurs, son utilisation dans la gestion des hémorragies diverticulaires est limitée par le risque inhérent de blessure de pleine épaisseur avec un risque élevé de perforation et n’est pas particulièrement adaptée au traitement des lésions non visibles à la surface du diverticule. Bloomfeld et al. ont démontré un taux plus élevé de re-saignement avec la coagulation bipolaire et un recours beaucoup plus fréquent à l’injection d’épinéphrine nécessaire pour contrôler l’hémorragie chez ceux qui ne présentent pas de signes de re-saignement . L’injection et la cautérisation par sonde thermique ne sont pas non plus adaptées au diverticule éversé. Avec les lacunes susmentionnées, l’injection sous-musculaire et l’électrocautérisation ne devraient pas être utilisées comme monothérapie endoscopique de première ligne pour les saignements diverticulaires.
7. Clipping hémostatique endoscopique
Hokama et al. ont été les premiers à signaler le traitement réussi des saignements diverticulaires coliques en utilisant des clips hémostatiques sans saignement immédiat ou récurrent dans une petite série de 3 patients . Les clips hémostatiques sont placés à proximité du site visible du saignement, puis fermés pour permettre l’occlusion du vaisseau afin d’obtenir l’hémostase. La pose de clips hémostatiques présente théoriquement l’avantage de moins blesser la muqueuse et les tissus adjacents que le traitement par coagulation. Le clippage direct du vaisseau exposé ou des érosions est supérieur au clippage de l’ensemble de l’orifice diverticulaire (méthode du récif) chez les patients ne présentant pas de saignement actif. Ces clips tombent généralement après un certain temps, théoriquement après que l’hémostase a été obtenue et que le saignement a cessé. Cependant, étant donné la physiopathologie du saignement diverticulaire, l’amincissement de la muqueuse et la mauvaise intégrité segmentaire du vaisseau peuvent conduire à une hémostase inefficace à long terme par simple clippage. Comme nous l’avons vu précédemment, le côlon droit est la localisation la plus fréquente de l’hémorragie diverticulaire. Des études distinctes menées par Kominami et al. et Ishii et al. ont montré que l’hémorragie active et la localisation dans le côlon ascendant sont des facteurs prédictifs significatifs d’hémorragie diverticulaire colique réfractaire après un clippage endoscopique. Dans une autre étude, le traitement par endoclip précédé d’une injection d’épinéphrine a permis de réduire de 100 % les saignements précoces ; toutefois, au cours d’un suivi médian de 15 mois, des saignements récurrents tardifs sont survenus chez 18,2 % des patients . En outre, une étude rétrospective de Kaltenbach et al. a révélé que des saignements récurrents sont survenus chez environ 21 % des patients traités par clippage après 43 mois. Une autre étude a montré que le traitement par fermeture à glissière de l’endoclip peut être sous-optimal pour l’occlusion de la source immédiate du saignement et de l’artère sous-jacente en question. Compte tenu de ce risque significatif de resaignement à long terme, la pose indirecte d’hémoclips dans les lésions ascendantes est inefficace et ne devrait pas être considérée comme une première ligne pour le traitement endoscopique des saignements diverticulaires, en particulier si l’on soupçonne une maladie du côté droit.
8. Ligature endoscopique par bande
La ligature endoscopique par bande (EBL) permet également d’obtenir une hémostase immédiate avec moins de complications et constitue même une option en cas de saignement massif . La procédure implique la mise en place du manchon transparent ou du capuchon du dispositif de ligature adjacente au diverticule suspecté d’intérêt. L’application d’un ligateur à bande unique sur le diverticule et l’éversion avec une aspiration minimale permettent de déployer la bande pour ligaturer le diverticule éversé. Farrell et al. ont démontré l’efficacité de cette approche endoscopique à la fois sur des spécimens retirés chirurgicalement (ex vivo) et chez des patients présentant des diverticules du côlon qui saignent activement. Cette étude a montré qu’aucun des 4 patients n’a eu de nouveau saignement ou n’a eu besoin d’être opéré pendant une période de suivi de 12 mois. Bien que cette étude soit de petite taille, elle a montré que l’EBL est une alternative sûre et efficace pour le traitement des saignements diverticulaires persistants ou récurrents. Un avantage distinct de l’EBL pour l’hémorragie diverticulaire définitive est la possibilité d’aspirer les tissus compliants et l’éversion pour une meilleure visualisation du SRH dans la base des diverticules qui saignent . Dans une étude portant sur 29 patients présentant 31 diverticules avec SRH (dont 17 étaient des lésions droites), un re-saignement précoce (défini comme une preuve clinique de LGIB récurrente dans les 30 jours suivant le traitement initial) après l’EBL est survenu chez 11 % des patients sans complications liées à la procédure .
L’EBL peut servir de thérapie de suivi permanent chez les patients présentant des saignements récurrents qui échouent aux tentatives endoscopiques précédentes. Ishii et al. ont rapporté un patient qui a développé une hématochézie massive soudaine et une hypotension 2 jours après une endothérapie initiale avec la mise en place de 3 endoclips pour un saignement diverticulaire . La reprise du saignement a été traitée par EBL sans preuve clinique d’un nouveau saignement ou d’une quelconque complication lors du suivi de 4 mois. Dans une étude portant sur 66 patients (18 recevant l’EBL, 48 recevant des endoclips), l’EBL s’est avéré supérieur aux hémoclips dans la réduction des saignements précoces. L’EBL et le clippage endoscopique ont tous deux montré un taux de réussite initial de 100 % sans complications ; cependant, le re-saignement précoce était significativement plus faible dans le groupe traité par l’EBL (6 % contre 33 %, ). Malheureusement, cette étude n’a pas traité par la suite les patients dont l’endoclip avait échoué avec l’EBL pour évaluer l’amélioration des saignements. Néanmoins, l’EBL est considéré comme supérieur au clippage dans le traitement de l’hémorragie diverticulaire colique et devrait être tenté comme traitement initial, en particulier pour la maladie du côté droit.
9. Conclusion
En résumé, la coloscopie urgente est une stratégie de première ligne appropriée et recommandée pour identifier une cause diverticulaire de LGIB aiguë. Malgré les inconvénients de la préparation du côlon et la faible prévalence du SRH, la coloscopie permet d’identifier la source du saignement indépendamment du taux de saignement ou de la présence d’un saignement et offre de multiples possibilités thérapeutiques de traitement, l’EBL émergeant comme une modalité d’intervention privilégiée. L’identification précoce de l’hémorragie diverticulaire par la coloscopie est associée à une durée d’hospitalisation plus courte, à une diminution du recours à la transfusion sanguine et à une réduction globale des coûts d’hospitalisation.
Divulgation
Les auteurs n’ont rien à divulguer. Ils attestent que les deux auteurs ont contribué de manière égale à la réalisation de cet article et répondent à tous les critères de paternité.
Conflit d’intérêts
Tous les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits potentiels (financiers, professionnels ou personnels) pertinents pour cet article.