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Message urgent : Les douleurs dorsales sont une plainte fréquente dans le cadre des soins urgents. Les causes courantes de la douleur dorsale musculo-squelettique comprennent la surutilisation et les blessures liées au travail. D’autres causes peuvent inclure une hernie discale, une métastase, l’ostéoporose, l’arthrite, une sténose spinale et une néphrolithiase.

Crystal N. Bharat MD, Ronald Dvorkin, MD, et Glenn G. Gray MD

Présentation de cas
Une femme de 65 ans s’est plainte d’une journée de douleur lombaire irradiant vers son flanc gauche, aggravée par le mouvement. Les symptômes ont commencé alors qu’elle était au travail. La patiente a nié avoir des nausées, des vomissements, une diarrhée, de la fièvre, une fréquence urinaire, une urgence urinaire, une dysurie et une hématurie, un dysfonctionnement intestinal ou vésical, ou des paresthésies des membres inférieurs ou des fessiers. Lors de son examen physique, un spasme musculaire paravertébral a été apprécié avec une légère sensibilité de la ligne médiane et aucune masse.

La sensation neurologique était intacte. La force motrice était de 5/5 et les réflexes de 2+ dans les extrémités inférieures de manière bilatérale. Les radiographies lombaires étaient négatives, sans constatation aiguë. La patiente a été diagnostiquée avec une foulure lombaire et traitée avec de la cyclobenzaprine (Flexeril) et du naproxène sodique (Naprosyn).

La patiente est revenue le jour suivant en raison de son incapacité à effectuer des activités professionnelles normales. Elle s’est plainte d’une douleur au flanc gauche irradiant dans la région abdominale gauche. La palpation de l’abdomen et du flanc a suscité une légère sensibilité du quadrant inférieur gauche. L’analyse d’urine n’a révélé aucune trace de sang ou d’infection. Un scanner de l’abdomen et du bassin sans contraste a été demandé pour évaluer la présence d’un calcul urétéral, d’une diverticulite ou d’une hernie incarcérée. Le service de radiologie a signalé la présence fortuite d’un lipome des tissus mous du flanc postérieur gauche ; le scanner était par ailleurs sans particularité. Il a été conseillé au patient de poursuivre sa médication actuelle, de se reposer et de revenir dans 2 jours pour une réévaluation.

Lors de la troisième visite, le patient a signalé une douleur persistante au flanc gauche avec une radiation dans la région inguinale gauche. Une nouvelle analyse d’urine était dans les limites normales. Un radiologue a été appelé pour discuter et revoir le scanner précédent de l’abdomen et du pelvis. Après un examen plus approfondi, il a été noté que la lésion graisseuse du flanc gauche précédemment décrite était une hernie graisseuse postérieure au rein gauche qui progressait dans le triangle lombaire supérieur. (Voir les figures 1-3.)

Instructions de sortie
On a conseillé au patient d’effectuer un suivi en chirurgie générale.

Discussion
Le diagnostic différentiel de la lombalgie est large. Bien que les adultes plus âgés puissent ressentir une douleur liée à n’importe quelle condition affectant les adultes plus jeunes, les patients de plus de 60 ans sont plus susceptibles d’avoir une douleur liée à la dégénérescence de l’articulation vertébrale, y compris l’ostéoporose et la sténose spinale. Il faut également envisager un néoplasme, une infection et un anévrisme de l’aorte abdominale.

Les drapeaux rouges pour des causes graves de douleurs dorsales comprennent la fièvre, la perte de poids, l’engourdissement, les antécédents de malignité, les douleurs nocturnes et la rétention urinaire ou l’incontinence. Une lombalgie chronique indifférenciée (>6 semaines) peut également mériter un bilan supplémentaire.

Une hernie lombaire est une entité rare, avec <300 cas rapportés dans la littérature.1 Les symptômes peuvent varier et être difficiles à distinguer d’autres étiologies. La palpation des triangles supérieur et inférieur peut confirmer une constatation clinique importante, à savoir un renflement.2 Cependant, il n’est pas nécessaire d’apprécier une masse ou un renflement palpable dans la région lombaire, comme dans notre cas. La capacité à diagnostiquer une hernie lombaire lors de la visite initiale du patient peut être difficile sans tests diagnostiques supplémentaires, comme un scanner.

Le triangle lombaire supérieur est bordé par la 12e côte supérieure, la crête iliaque inférieure, le muscle erector spinae médialement et le muscle oblique postérieur latéralement3. Il existe deux types de hernies qui sont déterminées par leur emplacement anatomique : la hernie lombaire supérieure (hernie de Grynfeltt-Lessshaft), comme dans ce cas, et la hernie lombaire inférieure (hernie de Petit). Si le traitement initial échoue et que les symptômes cliniques ne sont pas en corrélation avec l’examen radiologique, il est important de réévaluer l’imagerie diagnostique passée et de remettre en question les rapports radiologiques initiaux.

L’approche thérapeutique la plus efficace est mieux déterminée en identifiant correctement la classification, la taille, l’emplacement et le contenu du défaut avec l’imagerie CT, ce qui permet aux chirurgiens de choisir la méthode (ouverte vs laparoscopique) à effectuer4. La réparation chirurgicale avec un treillis synthétique s’est avérée être un succès avec des complications et des dommages tissulaires mineurs.5

Conclusion
Puisque les hernies lombaires sont rares, le diagnostic peut souvent être fait rétrospectivement. Dans ce cas, les symptômes n’étaient pas cohérents avec l’interprétation radiologique initiale. Lorsque la suspicion clinique est discordante avec une étude d’imagerie, une consultation directe avec un radiologue peut souvent aider à établir un diagnostic inhabituel.

Citation : Bharat CN, Dvorkin R, Gray GG. Hernie lombaire : une cause inhabituelle de douleurs dorsales. J Urgent Care Med. Novembre 2017. Disponible à l’adresse suivante : https://www.jucm.com/lumbar-hernia-unusual-cause-back-pain/.

1. Mingolla GP, Amelio G. Hernie lombaire mal diagnostiquée comme lipome sous-cutané : un rapport de cas. J Med Case Rep. 2009;3:9322.
2. Lillie GR, Deppert E. Inferior lumbar triangle hernia as a rarely reported cause of low back pain : a report of 4 cases. J Chiropr Med. 2010:9(2):73-76.
3. Hide IG, Pike EE, Uberoi R. Lumbar hernia : a rare cause of large bowel obstruction.Postgrad Med J. 1999;75(882):231-232.
4. Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al. Controverses dans la gestion actuelle des hernies lombaires. Arch Surg.2007;142(1):82-88.
5. Mismar A, Al-Ardah M, Albsoul N, Younes N. Réparation par maillage sous-cutané pour réparation lombaire spontanée. Int J Surg Case Rep. 2013;4(6):534-536.

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