ARTIGO ORIGINAL
Hyperplasie simple versus endomètre prolifératif : étude stéréologique
Hiperplasie simple versus endométrio proliferativo : estudo estereológico
Elyzabeth Avvad-PortariI, II ; Nádia D. GomesI ; Carlos A. Mandarim-de-LacerdaII
Département de pathologie et laboratoires, Université d’État de Rio de Janeiro (UFRJ), Brésil
Laboratoire de morphométrie et de morphologie cardiovasculaire, Université d’État de Rio de Janeiro (Uerj), Brésil
Correspondance
ABSTRACT
Le diagnostic de certaines formes d’endomètre hyperplasique continue de présenter des difficultés pour le pathologiste praticien. L’un des principaux problèmes est l’absence d’une terminologie standard pour la classification des endomètres. Par conséquent, les techniques morphométriques pourraient contribuer à un diagnostic précis. Treize échantillons d’endomètre avec hyperplasie simple et treize échantillons d’endomètre prolifératif ont été analysés par microscopie optique et stéréologie. Nous avons déterminé la densité de volume, la densité de surface et la densité de longueur (Vv, Sv, Lv) des glandes (épithélium et lumière) et du stroma. Les densités de volume de l’épithélium et de la lumière ainsi que la densité de surface du périmètre interne des glandes étaient plus importantes dans l’hyperplasie simple que dans l’endomètre prolifératif (p < 0,05). Mais la densité volumique du stroma était plus importante dans l’endomètre prolifératif que dans l’hyperplasie simple (p < 0,05). La densité de longueur des glandes et la densité de surface du périmètre externe n’étaient pas différentes en comparant ces deux groupes. Les résultats présents sont en accord avec les études précédentes qui ont souligné l’importance des paramètres quantitatifs dans le diagnostic des pathologies de l’endomètre offrant de nouveaux paramètres stéréologiques à cette analyse.
Mots clés : Hyperplasie simple, Endomètre prolifératif, Stéréologie
RESUMO
Le diagnostic de certaines formes d’hyperplasie endométriale est souvent difficile car il existe des controverses sur les critères histologiques. Par conséquent, les techniques morphométriques pourraient contribuer à la précision de ce diagnostic. Avec la microscopie optique et la stéréologie, treize cas dans chaque groupe ont été étudiés : hyperplasie simple et endomètre prolifératif. Les glandes (épithélium et lumen) et le stroma ont été étudiés, en déterminant les densités de volume, de surface et de longueur (Vv, Sv, Lv). Les densités volumiques de l’épithélium glandulaire et de la lumière, ainsi que la densité de la surface interne des glandes, étaient plus élevées dans l’hyperplasie simple par rapport à l’endomètre prolifératif (p < 0,05). Cependant, la densité du volume stromal était plus importante dans l’endomètre prolifératif par rapport à l’hyperplasie simple. La densité de la longueur et la densité de la surface extérieure n’étaient pas différentes entre ces deux groupes. Les résultats obtenus sont en accord avec les études précédentes qui ont démontré l’importance des paramètres quantitatifs dans le diagnostic des pathologies de l’endomètre, offrant de nouveaux paramètres stéréologiques pour cette analyse.
Uniterms : Hyperplasie simple, Endomètre prolifératif, Stéréologie
Introduction
L’adénocarcinome de l’endomètre est l’un des néoplasmes malins les plus fréquents du tractus génital féminin, considéré comme ayant une malignité hormono-dépendante (13, 21, 22). Le sous-type de carcinome œstrogéno-dépendant est fréquemment lié à l’hyperplasie endométriale, qui constitue un groupe hétérogène de proliférations anormales, dont certaines sont des précurseurs du carcinome endométrial (23, 24, 25).
L’hyperplasie endométriale et l’adénocarcinome bien différencié pourraient représenter des stades distincts de la même maladie (11). Parmi les états prolifératifs de l’endomètre, il existe un continuum morphologique qui comprend l’endomètre prolifératif ; l’endomètre prolifératif persistant lié aux cycles anovulatoires ; l’hyperplasie simple et complexe avec et sans atypies ; l’adénocarcinome bien différencié et l’adénocarcinome peu différencié (29).
Les cas typiques et extrêmes de ce spectre dans les aspects bénins et malins sont facilement diagnostiqués, mais il existe des cas où le diagnostic devient extrêmement difficile. Dans le continuum morphologique, il existe deux points de difficulté diagnostique pour le pathologiste. L’un d’eux consiste à définir les lésions qui sont, en fait, des proliférations néoplasiques malignes (adénocarcinome bien différencié) de celles qui sont potentiellement malignes (hyperplasie atypique). L’autre problème est d’établir la différence, avec une certitude raisonnable, entre l’endomètre prolifératif non néoplasique et la simple hyperplasie.
Dans la pratique quotidienne, le diagnostic différentiel plus fréquemment imposé se passe entre l’endomètre prolifératif et l’hyperplasie simple, notamment chez les femmes en périménopause (13, 19).
La subjectivité du diagnostic histopathologique est oppressée par le manque de paramètres pleinement acceptés dans le diagnostic de l’hyperplasie. Par conséquent, il existe de nombreuses classifications de l’hyperplasie endométriale, ce qui provoque l’incompréhension des différentes descriptions (11, 16).
Face au problème de la reproductibilité, le manque d’accord diagnostique souligne le besoin évident de critères objectifs. Ces dernières années, de nouvelles méthodes efficaces pour définir les lésions limites ont été utilisées. La morphométrie nous offre la possibilité de quantifier au niveau microscopique les altérations morphologiques qui se produisent dans les cellules et les tissus dans chaque processus pathologique et d’établir avec précision le degré d’altération pathologique (8). Cette méthodologie montre que la reproductibilité et la cohérence des classifications microscopiques quantitatives sont supérieures à celles de la classification subjective de routine (1, 3).
C’est pourquoi, le présent travail vise à étudier quantitativement les cas d’hyperplasie simple et d’endomètre prolifératif normal afin d’aider au diagnostic de l’hyperplasie endométriale.
Méthodes
Treize blocs fixés au formol et traités en paraffine d’endomètre prolifératif et 13 d’hyperplasie simple ont été obtenus dans les dossiers du département de pathologie (Uerj).
L’âge des patientes variait de 40 à 55 ans et les spécimens ont été obtenus par biopsie.
Deux pathologistes ont examiné les lames.
Des sections de cinq µm d’épaisseur ont été découpées dans chaque bloc de paraffine et colorées à l’hématoxyline et à l’éosine.
L’étude stéréologique a été réalisée au laboratoire de morphologie et de morphométrie, Institut de biologie, Uerj. Cinq champs microscopiques de chaque section ont été observés en respectant l’éclairage de Köhler, avec un grossissement de 400 fois dans un microscope Nikon Alphaphoto. Le but de la stéréologie est de déterminer les paramètres quantitatifs tridimensionnels des structures morphologiques à partir de comptages bi-dimensionnels. Pour cela, la stéréologie utilise la géométrie et les statistiques probabilistes et est déterminée à partir de comptages de points de test et d’intersections de test en appliquant des formules mathématiques préalablement définies. L’évaluation de nombreux paramètres stéréologiques nécessite des comptages sur des sections isotropes et aléatoires. Un système de test est un système de lignes (droites ou courbes) et de points. Il doit être superposé à une image morphologique pour le comptage stéréologique (17). Dans cette étude, nous avons utilisé le système de test nommé M42 par Weibel et al. (27), qui a 42 points de test, la ligne de test mesure 21d et la zone de test mesure 36.36d2 (Figure 1). Le système de test M42 a été monté dans l’oculaire x10 CFW Nikon (Tonbridge®, Angleterre) (18, 28).
En utilisant la stéréologie, des paramètres ont été réalisés. Les caractéristiques des glandes endométriales et du stroma ont été calculées séparément. Les densités volumiques des glandes (lumière, épithélium) et du stroma ont été déterminées par comptage de points. Les densités de la surface externe et interne des glandes ont été calculées par comptage des intersections.
a) Densités volumiques (Vv) (épithélium, stroma et lumière) :
Pp est le nombre de points de test dans la structure, PT _ nombre de points de test totaux.
b) Densités de surface (Sv) des glandes endométriales internes et externes :
où I sont les intersections des surfaces glandulaires internes et externes avec la ligne de test, LT est la longueur de la ligne de test.
c) La densité de longueur (Lv) des glandes :
QA est le nombre de profils glandulaires dans la zone de test.
Le coefficient d’erreur des estimations stéréologiques a été calculé comme le rapport entre l’erreur standard et la moyenne. Les différences quantitatives des paramètres stéréologiques comparant les deux groupes ont été analysées avec le test non paramétrique bilatéral de Mann-Whitney avec le niveau significatif (p) à 0,05.
Résultats
Le tableau et les figures 2 à 5 résument les résultats. Tous les paramètres étaient différents en comparant l’hyperplasie simple et l’endomètre prolifératif à l’exception de Sv et Lv.
Discussion
La mesure morphométrique (épaisseur et paramètres nucléaires de l’épithélium glandulaire) semblait peu importante pour établir la différence entre endomètre normal et pathologique (2, 6, 7, 10, 12, 20 et 26). D’autre part, les mesures stéréologiques ont montré une plus grande corrélation avec les pathologies endométriales. Le Vv était le meilleur facteur discriminant entre l’hyperplasie et l’adénocarcinome (1, 6).
L’interprétation des résultats quantitatifs de l’hyperplasie et de l’endomètre prolifératif est difficile par le manque de recherches sur ce sujet. Dans la présente étude, les différences de Vv, Vv, Vv et Sv étaient statistiquement significatives en comparant l’hyperplasie simple avec l’endomètre prolifératif. Le Sv et le Lv ne présentaient pas de différence significative entre ces deux groupes. Nos résultats sont similaires aux travaux stéréologiques récents qui ont étudié de nombreux groupes d’échantillons d’endomètre, y compris le groupe prolifératif normal et l’hyperplasie simple (1).
Le Vv était plus important dans l’hyperplasie simple que dans l’endomètre prolifératif. Cette différence pourrait s’expliquer même par l’augmentation des glandes ainsi que par l’hyperplasie de l’épithélium, reflétant l’épithélium stratifié ou pseudo-stratifié typique observé dans les cas d’hyperplasie simple. Pour cette raison, certains auteurs ont décrit le pouvoir de discrimination diagnostique du Vv et son importance dans les changements architecturaux qui se produisent dans l’endomètre (1, 6). La connaissance tridimensionnelle (caractéristiques architecturales) est considérée comme plus importante que l’évaluation nucléaire morphométrique linéaire dans la discrimination des lésions endométriales (4-7, 20, et 26).
L’hyperplasie simple avait un Vv plus petit que l’endomètre prolifératif ; cela peut être dû, probablement, à la diminution relative du stroma causée par l’augmentation du nombre et de la taille des glandes hyperplasiques. Dans l’hyperplasie simple, les glandes ont tendance à être plus nombreuses et de grand diamètre (dilatation luminale). La littérature est muette sur ces données concernant l’hyperplasie simple et l’endomètre prolifératif. Baak et al. (4, 6, 9), étudiant l’hyperplasie atypique et l’adénocarcinome bien différencié de l’endomètre, ont observé que le Vv était l’un des paramètres les plus importants dans cette distinction et dans l’observation pronostique. Le Vv diminue dans ces cas en raison de l’assortiment glandulaire plus important observé dans les cas d’adénocarcinome, et de son image typique de « dos à dos ».
Dans la distinction entre hyperplasie et adénocarcinome, le Sv a été pointé comme un paramètre important (6). Les résultats actuels ont démontré une différence significative du Sv entre l’hyperplasie simple et l’endomètre prolifératif, qui peut être expliquée par la présence de plis d’épithélium dans la lumière et aussi par l’augmentation du périmètre interne glandulaire (de la lumière), observé dans l’endomètre hyperplasique.
En revanche, le Sv n’était pas différent entre les deux groupes de patientes. Baak et al. (6) ont trouvé des résultats similaires concernant le Sv glandulaire dans les carcinomes bien différenciés et dans les carcinomes modérément différenciés. Ce résultat pourrait s’expliquer par le fait que nous avons une dilatation kystique de certaines des glandes dans l’hyperplasie simple par rapport à l’endomètre prolifératif et qu’une partie de la surface externe des glandes kystiquement dilatées peut alors disparaître hors du cadre. Par conséquent, la surface externe par mm3 diminue, même si bien sûr, dans le volume total du tissu, la surface totale peut encore augmenter.
Dans les échantillons d’endomètre avec hyperplasie, la dilatation kystique de la plupart des glandes (hyperplasie kystique) peut expliquer la plus grande Vv trouvée dans les cas d’hyperplasie simple. Les critères morphologiques du diagnostic d’hyperplasie simple (classification de Kurman & Norris) (15) incluent des changements architecturaux qui correspondent à l’hyperplasie kystique (glandes dilatées kystiquement) et à l’hyperplasie complexe (glandes avec bourgeonnement et invagination). Ces critères n’ont pas modifié l’analyse du Vv. Baak et al. (6) ont rappelé que les glandes hyperplasiques qui présentent une invagination ont toujours associé un certain degré de dilatation luminale par rapport à l’endomètre prolifératif.
La Vv présentait une tendance opposée à la fois à la Vv et à la Vv car dans un volume de l’endomètre (test-volume) les densités qui sont liées à la glande (Vv + Vv) et à la Vv sont complémentaires. Cela signifie que dans les cas d’hyperplasie simple par rapport à l’endomètre prolifératif, le Vv et le Vv ont tendance à être plus grands alors que le Vv a tendance à être plus petit dans le premier groupe.
Nous pouvons conclure que les Vv, Vv, Vv et Sv permettent d’établir des différences entre les deux groupes de cas (hyperplasie simple et endomètre prolifératif).
La stéréologie a été considérée comme une méthodologie nécessitant du temps. Cependant, la nouvelle stéréologie et les facilités acquises par l’équipement semi-automatique ont rendu cette méthode non fastidieuse et précise (18). La présente étude a démontré que la stéréologie a un intérêt dans des cas comme l’hyperplasie simple et l’endomètre prolifératif et peut être utilisée comme une méthode complémentaire dans le diagnostic histopathologique. La quantification des images histologiques est facile et peu coûteuse et ces techniques permettent au pathologiste d’arriver à un diagnostic définitif d’une manière objective et reproductible.
Reconnaissances
Ce travail a été partiellement soutenu par le CNPq (52.23.73/95-0) et le Faperj (E-26/170.315/95).
3. Baak, J.P.A. Évaluation supplémentaire de l’applicabilité pratique de la morphométrie nucléaire pour la prédiction du résultat de l’hyperplasie endométriale atypique. Anal. Quant. Cytol. Histol. 8 : 46-48, 1986.
5. Baak, J.P.A. et al. Architectural and nuclear morphometrical features together are more important prognosticators in endometrial hyperplasias than nuclear morphometrical features alone. J. Pathol. 154 : 335-341, 1988.
10. Colgan, T.J. et al. Predicting the outcome of endometrial hyperplasia by quantitative analysis of nuclear features using a linear discriminant function. Int. J. Gynecol. Pathol. 1 : 347-352, 1983.
13. Gusberg, S. The individual at high risk for endometrial carcinoma. Am. J. Obst. & Gynec., 126 : 535-542, 1976.
14. Gusberg, S. & Kaplan, A.L. Précurseur du cancer du corpus. Am. J. Obst. & Gynec., 87 : 662-678, 1963.
18. Mandarim-de-Lacerda, C.A. Métodos Quantitativos em Morfologia. Rio de Janeiro : Ed/UERJ, 1995.
20. Norris, H.J. et al. A comparative morphometric and cytophotometric study of endometrial hyperplasia, atypical hyperplasia, and endometrial carcinoma. Human Pathol. 20 : 219-223,1989.
21. Parazzini, F. et al. L’épidémiologie du cancer de l’endomètre. Gynecol. Oncol., 41 : 1-16, 1991.
22. Platz, C.E. & Benda, J.A. Female genital tract cancer. Cancer, 75 : 270-294, 1995.
24. Sherman, M.E. & Silverberg, S.G. Advances in endometrial pathology. Clin. Lab. Med. 15 : 517-542, 1995.
25. Silverberg, S.G. et al. Endometrial carcinoma : clinical-pathologic comparison of cases in postmenopausal women receiving and not receiving exogenous estrogens. Cancer, 45 : 3018-3026, 1980.
26. Skaarland, E. Taille et forme nucléaires des cellules épithéliales de l’endomètre : manque de valeur comme critère de différenciation entre les conditions normales, hyperplastiques et malignes. J. Clin. Pathol. 38 : 502-506, 1985.
27. Weibel, E.R. et al. Practical stereological methods for morphometric cytology. J. Cell. Biol., 30 : 23-38, 1966.
29. Welch, W.R. & Scully, R.E. Lésions précancéreuses de l’endomètre. Human Cathol, 8 : 503-512, 1977.