Abstract
L’hypertension artérielle est une cause majeure de morbidité et de mortalité en raison de son association avec la maladie coronarienne, la maladie cérébrovasculaire et la maladie rénale. L’étendue de l’atteinte des organes cibles (c’est-à-dire le cœur, le cerveau et les reins) détermine l’issue. Des études nord-américaines ont montré que l’hypertension est un contributeur majeur à 500 000 accidents vasculaires cérébraux (250 000 décès) et à 1 000 000 d’infarctus du myocarde (500 000 décès) par an.
Points clés
L’hypertension est une cause de morbidité et de mortalité.
En médecine générale, le niveau de pression artérielle au-dessus duquel le traitement de l’hypertension est indiqué est désormais fixé à 140/90 mm Hg.
L’augmentation de la résistance vasculaire systémique, l’augmentation de la rigidité vasculaire et l’augmentation de la réactivité vasculaire aux stimuli sont au cœur de la physiopathologie de l’hypertension.
La morbidité et la mortalité attribuables à l’hypertension résultent de l’atteinte des organes cibles.
Les nouveaux agents antihypertenseurs tels que les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont efficaces, mais pas plus que les diurétiques et les β-bloquants.
Les enquêtes nationales continuent de révéler que l’hypertension n’est souvent pas détectée et que, lorsqu’elle est diagnostiquée, elle est souvent traitée de manière inadéquate. Parmi les patients hypertendus, seuls 25% semblent être bien contrôlés. Cela est particulièrement vrai pour l’hypertension systolique isolée. Or, la prévalence de l’hypertension systolique isolée augmente avec l’âge. En effet, la proportion de sujets souffrant d’hypertension systolique isolée, par opposition à l’hypertension systolique et diastolique, passe de 20% chez les moins de 40 ans à 80% chez les 60-69 ans, et à 95% chez les >80 ans. L’accent est de plus en plus mis sur le risque associé à l’hypertension systolique, car le niveau de pression systolique est un bon prédicteur du risque coronarien et cérébrovasculaire, en particulier chez les personnes âgées. Le traitement de l’hypertension systolique avec sa pression pulsée large est efficace en termes de contrôle de la pression artérielle et de réduction de la morbidité, en particulier chez les patients âgés avec un profil de risque élevé.
Au cours de la dernière décennie, la gestion de l’hypertension a changé avec la reconnaissance qu’il n’y a pas de seuil en dessous duquel une pression artérielle élevée ne constitue pas une menace pour la santé. Les directives récentes, notamment celles de la British Hypertension Society, indiquent clairement que le traitement de l’hypertension systolique isolée est aussi important que celui de l’hypertension systolique et diastolique. Le seuil au-dessus duquel l’hypertension doit être traitée pour prévenir les complications à long terme est désormais de 140/90 mm Hg. En effet, dans l’hypertension de stade 1, le traitement de l’hypertension systolique isolée (systolique 140- 159 mm Hg, diastolique <90 mm Hg), réduit la prévalence de l’hypertrophie ventriculaire gauche, un facteur prédictif de morbidité et de mortalité futures. On observe également une réduction de 42 % du risque d’accident vasculaire cérébral et une réduction du risque de démence.
L’étude sur le traitement optimal de l’hypertension (HOT) indique que l’objectif du traitement est de réduire la pression artérielle à 140/85 mm Hg. Il est également établi qu’une pression artérielle normale élevée (130-139/85-89 mm Hg) évolue vers une hypertension de stade 1 (>>90. mm Hg) chez >37 % des individus <64 ans et >49 % de ceux >65 ans.
Le British National Formulary recommande l’approche suivante :
-
Tension artérielle >>120 mm Hg : traitement immédiat;
-
Tension artérielle 200-219/110-119 mm Hg : confirmer sur 1 à 2 semaines, puis traiter ; ou
-
Tension artérielle 160-199/100-109 mm Hg confirmer sur 3 à 4 semaines, puis traiter.
Chez les patients souffrant d’hypertension artérielle, l’incidence cumulée des premiers événements cardiovasculaires sur 10 ans est de 10% chez les hommes et de 4,4% chez les femmes. Même une pression artérielle normale élevée est corrélée à un risque accru de décès attribuable à des événements coronariens ou cérébrovasculaires. On ne sait pas si le traitement de la pression artérielle normale élevée permettrait de prévenir les événements cardiovasculaires.
Régulation de la pression artérielle
Le contrôle de la pression artérielle est complexe et ne sera revu que brièvement.
Contrôle neurogène
Le centre vasomoteur comprend le noyau tractus solitarius dans la médulla dorsale (intégration des barorécepteurs), la partie rostrale de la médulla ventrale (région pressurisée), et d’autres centres dans le pons et le mésencéphale. Les barorécepteurs artériels répondent à la distension de la paroi vasculaire en augmentant l’activité de l’impulsion afférente. Cela diminue à son tour l’activité sympathique efférente et augmente le tonus vagal. L’effet net est une bradycardie et une vasodilatation.
Système rénine-angiotensine
La protéase rénine clive l’angiotensine pour donner le peptide inactif angiotensine I. Ce dernier est converti en un octapeptide actif, l’angiotensine II par l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). Bien que le système rénine-angiotensine soit très répandu dans l’organisme, la principale source de rénine est l’appareil juxtaglomérulaire du rein. Cet appareil détecte la pression de perfusion rénale et la concentration de sodium dans le liquide tubulaire distal. En outre, la libération de rénine est stimulée par les β- et diminuée par la stimulation des α-adrénocepteurs. Des concentrations élevées d’angiotensine II suppriment la sécrétion de rénine via une boucle de rétroaction négative. L’angiotensine II agit sur les récepteurs AT1 et AT2 spécifiques de l’angiotensine, provoquant une contraction des muscles lisses et la libération d’aldostérone, de prostacycline et de catécholamines. Le système rénine-angiotensine-aldostérone joue un rôle important dans le contrôle de la pression artérielle, y compris la balance sodique.
Peptide natriurétique auriculaire
Le peptide natriurétique auriculaire (PNA) est libéré par les granules auriculaires. Il produit une natriurèse, une diurèse et une modeste diminution de la pression artérielle, tout en diminuant la rénine et l’aldostérone plasmatiques. Les peptides natriurétiques modifient également la transmission synaptique des osmorécepteurs. Les PNA sont libérés à la suite de la stimulation des récepteurs d’étirement auriculaires. Les concentrations d’ANP sont augmentées par l’élévation des pressions de remplissage et chez les patients atteints d’hypertension artérielle et d’hypertrophie ventriculaire gauche, car la paroi du ventricule gauche participe à la sécrétion d’ANP.
Eicosanoïdes
Les métabolites de l’acide arachidonique modifient la pression artérielle par des effets directs sur le tonus musculaire lisse vasculaire et par des interactions avec d’autres systèmes de vasorégulation : système nerveux autonome, système rénine-angiotensine-aldostérone et autres voies humorales. Chez les patients hypertendus, le dysfonctionnement des cellules endothéliales vasculaires pourrait entraîner une réduction des facteurs relaxants dérivés de l’endothélium tels que le monoxyde d’azote, la prostacycline et le facteur hyperpolarisant dérivé de l’endothélium, ou une augmentation de la production de facteurs de contraction tels que l’endothéline-1 et le thromboxane A2.
Systèmes kallikréine-kinine
Les kallikréines tissulaires agissent sur le kininogène pour former des peptides vasoactifs. Le plus important est la bradykinine, un vasodilatateur. Les kinines jouent un rôle dans la régulation du flux sanguin rénal et de l’excrétion d’eau et de sodium. Les inhibiteurs de l’ECA diminuent la dégradation de la bradykinine en peptides inactifs.
Mécanismes endothéliaux
L’oxyde nitrique (NO) est le médiateur de la vasodilatation produite par l’acétylcholine, la bradykinine, le nitroprussiate de sodium et les nitrates. Chez les patients hypertendus, la relaxation dérivée de l’endothélium est inhibée. L’endothélium synthétise les endothélines, les vasoconstricteurs les plus puissants. La production d’endothéline-1, ou la sensibilité à celle-ci, n’est pas plus importante chez les hypertendus que chez les sujets normotendus. Néanmoins, les effets vasculaires délétères de l’endothéline-1 endogène peuvent être accentués par la réduction de la génération de monoxyde d’azote causée par le dysfonctionnement endothélial hypertendu.
Stéroïdes surrénaliens
Les minéralo- et glucocorticoïdes augmentent la pression artérielle. Cet effet est médié par une rétention de sodium et d’eau (minéralocorticoïdes) ou une augmentation de la réactivité vasculaire (glucocorticoïdes). En outre, les glucocorticoïdes et les minéralocorticoïdes augmentent le tonus vasculaire en régulant à la hausse les récepteurs des hormones presseuses telles que l’angiotensine II.
Vasodépression rénomédullaire
Les cellules interstitielles rénomédullaires, situées principalement dans la papille rénale, sécrètent une substance inactive, la médullipine I. Ce lipide est transformé dans le foie en médullipine II. Cette substance exerce un effet hypotenseur prolongé, probablement par vasodilatation directe, inhibition de la pulsion sympathique en réponse à l’hypotension, et une action diurétique. On suppose que l’activité du système rénomédullaire est contrôlée par le débit sanguin médullaire rénal.
Excrétion de sodium et d’eau
La rétention de sodium et d’eau est associée à une augmentation de la pression artérielle. Il est postulé que le sodium, via le mécanisme d’échange sodium-calcium, provoque une augmentation du calcium intracellulaire dans le muscle lisse vasculaire, ce qui entraîne une augmentation du tonus vasculaire.
La cause principale de la rétention de sodium et d’eau peut être une relation anormale entre la pression et l’excrétion de sodium résultant d’une réduction du débit sanguin rénal, d’une réduction de la masse des néphrons et d’une augmentation de l’angiotensine ou des minéralocorticoïdes.
Pathophysiologie
L’hypertension artérielle est une élévation chronique de la pression artérielle qui, à long terme, cause des dommages aux organes terminaux et entraîne une morbidité et une mortalité accrues. La pression artérielle est le produit du débit cardiaque et de la résistance vasculaire systémique. Il s’ensuit que les patients souffrant d’hypertension artérielle peuvent présenter une augmentation du débit cardiaque, une augmentation de la résistance vasculaire systémique, ou les deux. Dans le groupe d’âge le plus jeune, le débit cardiaque est souvent élevé, tandis que chez les patients plus âgés, l’augmentation de la résistance vasculaire systémique et la rigidité accrue du système vasculaire jouent un rôle dominant. Le tonus vasculaire peut être élevé en raison d’une stimulation accrue des α-adrénorécepteurs ou d’une libération accrue de peptides tels que l’angiotensine ou les endothélines. La dernière voie est une augmentation du calcium cytosolique dans les muscles lisses vasculaires provoquant une vasoconstriction. Plusieurs facteurs de croissance, dont l’angiotensine et les endothélines, provoquent une augmentation de la masse du muscle lisse vasculaire, appelée remodelage vasculaire. Tant une augmentation de la résistance vasculaire systémique qu’une augmentation de la rigidité vasculaire augmentent la charge imposée au ventricule gauche ; ceci induit une hypertrophie ventriculaire gauche et une dysfonction diastolique ventriculaire gauche.
Dans la jeunesse, la pression pulsée générée par le ventricule gauche est relativement faible et les ondes réfléchies par la vascularisation périphérique se produisent principalement après la fin de la systole, ce qui augmente la pression pendant la première partie de la diastole et améliore la perfusion coronaire. Avec le vieillissement, le raidissement de l’aorte et des artères élastiques augmente la pression du pouls. Les ondes réfléchies se déplacent du début de la diastole vers la fin de la systole. Cela entraîne une augmentation de la postcharge du ventricule gauche et contribue à l’hypertrophie du ventricule gauche. L’élargissement de la pression pulsée avec le vieillissement est un fort facteur prédictif de maladie coronarienne.
Le système nerveux autonome joue un rôle important dans le contrôle de la pression artérielle. Chez les patients hypertendus, on constate à la fois une libération accrue de norépinéphrine et une sensibilité périphérique accrue à cette substance. En outre, la réactivité aux stimuli stressants est accrue. Une autre caractéristique de l’hypertension artérielle est une remise à zéro des baroréflexes et une diminution de la sensibilité des barorécepteurs. Le système rénine-angiotensine est impliqué au moins dans certaines formes d’hypertension (par exemple, l’hypertension rénovasculaire) et est supprimé en présence d’un hyperaldostéronisme primaire. Les patients âgés ou noirs ont tendance à présenter une hypertension à faible taux de rénine. D’autres présentent une hypertension à forte teneur en rénine et ceux-ci sont plus susceptibles de développer un infarctus du myocarde et d’autres complications cardiovasculaires.
Dans l’hypertension essentielle humaine, et dans l’hypertension expérimentale, la régulation du volume et la relation entre la pression artérielle et l’excrétion de sodium (natriurèse de pression) sont anormales. Des preuves considérables indiquent que la réinitialisation de la natriurèse de pression joue un rôle clé dans la cause de l’hypertension. Chez les patients atteints d’hypertension essentielle, la réinitialisation de la natriurèse de pression se caractérise soit par un déplacement parallèle vers des pressions sanguines plus élevées et une hypertension insensible au sel, soit par une diminution de la pente de la natriurèse de pression et une hypertension sensible au sel.
Conséquences et complications de l’hypertension
Les conséquences cardiaques de l’hypertension sont l’hypertrophie ventriculaire gauche et la maladie coronarienne. L’hypertrophie ventriculaire gauche est causée par une surcharge de pression et est concentrique. On observe une augmentation de la masse musculaire et de l’épaisseur de la paroi, mais pas du volume ventriculaire. L’hypertrophie ventriculaire gauche altère la fonction diastolique, en ralentissant la relaxation ventriculaire et en retardant le remplissage. L’hypertrophie ventriculaire gauche est un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire, notamment de mort subite. Les conséquences de l’hypertension sont fonction de sa sévérité. Il n’y a pas de seuil pour l’apparition de complications, car l’élévation de la pression artérielle est associée à une morbidité accrue dans toute la gamme des pressions artérielles (tableau 1).
Stades de l’hypertension (Ligne directrice VI du Comité national mixte)
| Stade . | Systolique . | Diastolique . |
|---|---|---|
| Optimal | <120…. | <80 |
| 120-129 | 80-84 | Haut-normale | 130-139 | 85-89 |
| HT stade 1 | 140-159 | 90-99 |
| HT stade 2 | 160-179 | 100-109 |
| HT stade 3 | >180 | >110 |
| Stage . | Systolique . | Diastolique . |
|---|---|---|
| Optimal | <120 | <80 |
| 120-129 | 80-84 | Haut-normale | 130-139 | 85-89 |
| HT stade 1 | 140-159 | 90-99 |
| HT stade 2 | 160-179 | 100-109 | Tr> | HT stade 3 | >180 | >110 |
Pressions systolique et diastolique données en mm Hg.
HT, hypertension.
Stades de l’hypertension (Ligne directrice VI du Comité national mixte)
| Stade . | Systolique . | Diastolique . |
|---|---|---|
| Optimal | <120 | <80 |
| 120-129 | 80-84 | Haut-normale | 130-139 | 85-89 |
| HT stade 1 | 140-159 | 90-99 |
| HT stade 2 | 160-179 | 100-109 |
| HT stade 3 | >180 | >110 |
| Stage . | Systolique . | Diastolique . |
|---|---|---|
| Optimal | <120 | <80 |
| 120-129 | 80-84 | Haut-normale | 130-139 | 85-89 |
| HT stade 1 | 140-159 | 90-99 |
| HT stade 2 | 160-179 | 100-109 | Tr> | HT stade 3 | >180 | >110 |
Pressions systolique et diastolique données en mm Hg.
HT, hypertension.
La maladie coronarienne est associée à l’hypertension artérielle chronique et accélérée par celle-ci, entraînant une ischémie myocardique et un infarctus du myocarde. En effet, l’ischémie myocardique est beaucoup plus fréquente chez les patients hypertendus non traités ou mal contrôlés que chez les patients normotendus. Deux facteurs principaux contribuent à l’ischémie myocardique : une augmentation de la demande en oxygène liée à la pression et une diminution de l’apport en oxygène coronaire résultant de lésions athéromateuses associées. L’hypertension est un facteur de risque important de décès par maladie coronarienne.
L’insuffisance cardiaque est une conséquence de la surcharge chronique de pression. Elle peut commencer par un dysfonctionnement diastolique et évoluer vers une insuffisance systolique manifeste avec congestion cardiaque. Les accidents vasculaires cérébraux sont des complications majeures de l’hypertension ; ils résultent d’une thrombose, d’un thrombo-embolisme ou d’une hémorragie intracrânienne. La néphropathie, initialement révélée par une micro-albuminémie, peut évoluer lentement et devenir évidente à un âge avancé.
Traitement à long terme de l’hypertension
Tous les médicaments antihypertenseurs doivent agir en diminuant le débit cardiaque, les résistances vasculaires périphériques, ou les deux. Les classes de médicaments les plus couramment utilisées comprennent les diurétiques thiazidiques, les β-bloquants, les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs des α-adrénorécepteurs, les α- et β-bloquants combinés, les vasodilatateurs directs et certains médicaments à action centrale comme les agonistes des α2-adrénorécepteurs et les agonistes des récepteurs de l’imidazoline I1.
La modification du mode de vie est la première étape du traitement de l’hypertension ; elle comprend une restriction modérée en sodium, une réduction du poids chez les obèses, une diminution de la consommation d’alcool et une augmentation de l’exercice physique. Un traitement médicamenteux est nécessaire lorsque les mesures ci-dessus n’ont pas porté leurs fruits ou lorsque l’hypertension est déjà à un stade dangereux (stade 3) lors de sa première reconnaissance.
Traitement médicamenteux
Diurétiques
Un traitement diurétique à faible dose est efficace et réduit le risque d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne, d’insuffisance cardiaque congestive et de mortalité totale. Si les thiazidiques sont le plus souvent utilisés, les diurétiques de l’anse sont également utilisés avec succès et l’association avec un diurétique épargneur de potassium réduit le risque d’hypokaliémie et d’hypomagnésémie. Même à faible dose, les diurétiques potentialisent les autres médicaments antihypertenseurs. Le risque de mort subite est réduit lorsque des diurétiques épargneurs de potassium sont utilisés. A long terme, les spironolactones réduisent la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque qui est une complication typique de l’hypertension de longue date.
Bêta-bloquants
Un tonus sympathique élevé, un angor et un infarctus du myocarde antérieur sont de bonnes raisons d’utiliser des β-bloquants. Comme une faible dose minimise le risque de fatigue (un effet désagréable du β-blocage) l’ajout d’un diurétique ou d’un inhibiteur calcique est souvent bénéfique. Cependant, le traitement par β-blocage est associé à des symptômes de dépression, de fatigue et de dysfonctionnement sexuel. Ces effets secondaires doivent être pris en considération dans l’évaluation des bénéfices du traitement.
Au cours des dernières années, les β-bloquants ont été utilisés de plus en plus fréquemment dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, une complication connue de l’hypertension artérielle. Ils sont efficaces mais leur introduction en présence d’une insuffisance cardiaque doit être très prudente, en commençant par de très faibles doses pour éviter une aggravation initiale de l’insuffisance cardiaque.
Bloquants des canaux calciques
Les bloquants des canaux calciques peuvent être divisés en dihydropyridines (par exemple nifédipine, nimodipine, amlodipine) et en non-dihydropyridines (vérapamil, diltiazem). Les deux groupes diminuent la résistance vasculaire périphérique mais le vérapamil et le diltiazem ont des effets inotropes et chronotropes négatifs. Les dihydropyridines à courte durée d’action comme la nifédipine provoquent une activation sympathique réflexe et une tachycardie, tandis que les médicaments à longue durée d’action comme l’amlodipine et les préparations à libération lente de la nifédipine provoquent une activation sympathique moindre. Les dihydropyridines à courte durée d’action semblent augmenter le risque de mort subite. Cependant, l’essai sur l’hypertension systolique en Europe (SYST-EUR), qui comparait la nitrendipine à un placebo, a dû être arrêté prématurément en raison des avantages significatifs du traitement actif.
Les inhibiteurs calciques sont efficaces chez les personnes âgées et peuvent être choisis en monothérapie pour les patients atteints du phénomène de Raynaud, d’une maladie vasculaire périphérique ou d’asthme, car ces patients ne tolèrent pas les β-bloquants. Le diltiazem et le vérapamil sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque. La nifédipine est efficace dans l’hypertension sévère et peut être utilisée par voie sublinguale ; la prudence s’impose en raison du risque d’hypotension excessive. Les inhibiteurs calciques sont souvent associés aux β-bloquants, aux diurétiques et/ou aux IEC.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Les IEC sont de plus en plus utilisés en première intention. Ils ont relativement peu d’effets secondaires et de contre-indications, à l’exception des sténoses bilatérales de l’artère rénale. Bien que les inhibiteurs de l’ECA soient efficaces dans l’hypertension rénovasculaire unilatérale, il existe un risque d’atrophie ischémique. Par conséquent, l’angioplastie ou la reconstruction chirurgicale de l’artère rénale sont préférables à un traitement purement médical à long terme. Les inhibiteurs de l’ECA sont des agents de premier choix chez les patients hypertendus diabétiques car ils ralentissent la progression de la dysfonction rénale. Dans l’hypertension avec insuffisance cardiaque, les inhibiteurs de l’ECA sont également des médicaments de premier choix. L’essai HOPE a montré que le ramipril réduisait le risque d’événements cardiovasculaires même en l’absence d’hypertension. Ainsi, cet inhibiteur de l’ECA pourrait exercer un effet protecteur par d’autres mécanismes que la réduction de la pression artérielle.
Bloquants des récepteurs de l’angiotensine II
Comme l’angiotensine II stimule les récepteurs AT1 qui provoquent une vasoconstriction, les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine sont des médicaments antihypertenseurs efficaces. Le losartan, le valsartan et le candesartan sont efficaces et provoquent moins de toux que les inhibiteurs de l’ECA.
L’étude LIFE est l’essai de référence le plus récent en matière d’hypertension. Plus de 9000 patients ont été randomisés pour recevoir soit le losartan, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine, soit un β-bloquant (aténolol). Les patients du groupe du losartan ont présenté une meilleure réduction de la mortalité et de la morbidité, en raison d’une réduction plus importante des accidents vasculaires cérébraux. Le losartan était également plus efficace pour réduire l’hypertrophie ventriculaire gauche, un puissant facteur de risque indépendant d’issue défavorable. Chez les patients souffrant d’hypertension systolique isolée, la supériorité du losartan sur l’aténolol était encore plus prononcée que chez ceux souffrant d’hypertension systolique et diastolique. Ces résultats favorables ont donné lieu à un éditorial intitulé : « Angiotensin blockade in hypertension : a promise fulfilled ». Il faut noter que le comparateur dans l’étude LIFE était un β-bloqueur et que, dans le passé, les β-bloqueurs se sont avérés ne pas être meilleurs que le placebo chez les personnes âgées.
Bloqueursα1-adrénergiques
Sans effets secondaires métaboliques, ces médicaments réduisent le cholestérol sanguin et diminuent la résistance vasculaire périphérique. La prazosine a une action plus courte que la doxazosine, l’indoramine et la térazosine. Ces médicaments sont hautement sélectifs des récepteurs α1-adrénergiques. La somnolence, l’hypotension posturale, et parfois la tachycardie, peuvent être gênantes. La rétention hydrique peut nécessiter l’ajout d’un diurétique. La phénoxybenzamine est un agoniste non compétitif des α-adrénorécepteurs utilisé (en association avec un β-bloquant) dans la prise en charge des patients atteints de phéochromocytome, bien que récemment la doxazosine ait été utilisée avec succès.
Vasodilateurs directs
L’hydralazine et le minoxidil sont des vasodilatateurs à action directe. Leur utilisation a diminué en raison du potentiel d’effets secondaires graves (syndrome lupique avec l’hydralazine, hirsutisme avec le minoxidil).
Inhibiteurs adrénergiques centraux
La méthyldopa est à la fois un faux neurotransmetteur et un agoniste des α2-adrénergiques. La clonidine et la dexmédétomidine sont des agonistes des α2-adrénocepteurs situés au niveau central. La sélectivité pour les α2-adrénocepteurs par rapport aux α1-adrénocepteurs est la plus grande pour la dexmédétomidine (1620:1), suivie par la clonidine (220:1), et la plus faible pour l’α-méthyldopa (10:1). La clonidine et la dexmédétomidine rendent toutes deux la circulation plus stable, réduisent la libération de catécholamines en réponse au stress et provoquent une sédation telle que la dexmédétomidine est désormais utilisée pour la sédation dans les unités de soins intensifs.
La moxonidine est représentative d’une nouvelle classe d’agents antihypertenseurs agissant sur les récepteurs de l’imidazoline1 (I1). La moxonidine réduit l’activité sympathique en agissant sur les centres de la médulla latérale rostrale ventrale, réduisant ainsi la résistance vasculaire périphérique.
Peptides natriurétiques
Les peptides natriurétiques jouent un rôle dans le contrôle du tonus vasculaire et interagissent avec le système rénine-angiotensine-aldostérone. En inhibant leur dégradation, les inhibiteurs de peptidase rendent ces peptides naturels plus efficaces, réduisant ainsi la résistance vasculaire. Cependant, il n’existe que des essais à petite échelle sur leur efficacité. Dans l’ensemble, les études récentes n’ont pas réussi à démontrer la supériorité des agents modernes sur les médicaments plus traditionnels, sauf dans des circonstances particulières, comme le démontre une méta-analyse basée sur 15 essais et 75 000 patients. Chez de nombreux patients, un traitement efficace est obtenu par l’association de deux ou plusieurs agents, avec un gain d’efficacité et une réduction des effets secondaires.
Gestion du risque
En plus des mesures pharmacologiques pour le contrôle de la pression artérielle, il faut un traitement actif des facteurs connus pour augmenter le risque d’hypertension. Il existe deux mesures distinctes. Premièrement, celles qui abaissent la pression artérielle, par exemple la réduction du poids, la réduction de la consommation de sel, la limitation de la consommation d’alcool, l’exercice physique, l’augmentation de la consommation de fruits et légumes et la réduction de la consommation de graisses totales et saturées. Deuxièmement, celles qui réduisent le risque cardiovasculaire, par exemple l’arrêt du tabagisme, le remplacement des graisses saturées par des graisses polyinsaturées et monoinsaturées, l’augmentation de la consommation de poissons gras et la réduction de l’apport en graisses totales.
Parce que les patients hypertendus présentent un risque très élevé de maladie coronarienne, d’autres mesures thérapeutiques incluent les traitements à l’aspirine et aux statines. L’aspirine à dose réduite est efficace dans la prévention des événements thrombotiques tels que les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus du myocarde ; ceci est également vrai chez les patients hypertendus dont la pression artérielle est bien contrôlée. Le risque d’hémorragie grave est très faible si la pression artérielle est réduite à moins de 150/90 mm Hg. Les avantages du traitement hypolipidémiant par les statines sont bien établis dans les maladies coronariennes et dans les maladies cérébrovasculaires, deux affections fréquemment associées à l’hypertension artérielle.
Ressources web
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