Incision verticale
Plusieurs types d’incisions abdominales verticales ont été utilisés en chirurgie gynécologique, notamment les incisions médianes, paramédianes et paramédianes larges. L’incision médiane est presque exclusivement le type d’incision verticale utilisé en chirurgie gynécologique oncologique. L’incision médiane est l’incision verticale la plus facile et la plus polyvalente pour réaliser une chirurgie gynécologique oncologique. Cette incision permet une entrée rapide dans la cavité abdominale avec une faible perte de sang, et sa longueur peut être facilement étendue pour s’adapter aux résultats de l’opération. Les inconvénients présumés d’une incision médiane, par rapport à une incision transversale, comprennent un risque accru de déhiscence de la plaie et de formation d’une hernie. La plupart des études qui soutiennent cette idée sont rétrospectives ou manquent de conception statistique appropriée. Des études récentes ont remis en question ce dictum et préconisent que peu de différence existe dans les taux de déhiscence entre les incisions médianes correctement fermées et les incisions transversales.
Pour une incision abdominale médiane, la peau et la graisse sous-cutanée sont incisées au niveau du fascia. Le scalpel ou l’électrocautère peuvent être utilisés pour inciser ce tissu. Certains chirurgiens pensent que le taux d’infection est plus élevé avec l’utilisation de l’électrocautère. Des études menées dans les années 1980 ont suggéré un risque d’infection de la plaie deux fois plus élevé avec l’électrocautère qu’avec le bistouri. Cependant, des études prospectives plus récentes n’indiquent aucune augmentation des complications de la plaie avec l’électrocautère par rapport au bistouri dans les incisions abdominales de la ligne médiane.
En utilisant l’un ou l’autre instrument, le principe est d’effectuer de longs mouvements lisses à travers la graisse sous-cutanée jusqu’au fascia. La graisse sous-cutanée ne doit pas être disséquée du fascia car cela crée un espace mort inutile. Ensuite, le fascia est incisé et les muscles droits sont séparés verticalement sur la ligne médiane. La ligne médiane peut ne pas être évidente chez les patients ayant subi une chirurgie abdominale antérieure. L’identification de l’endroit où les muscles droits divergent autour de l’ombilic ou la localisation des muscles pyramidaux aident à identifier la ligne médiane. Une fois les muscles droits divisés, le péritoine est saisi entre 2 hémostatiques, ouvert à l’aide d’un scalpel et étendu sur la longueur de l’incision.
Si les résultats opératoires nécessitent d’étendre l’incision au-dessus de l’ombilic, éviter de couper à travers l’ombilic. Les infections postopératoires de la plaie peuvent être augmentées en raison de la colonisation bactérienne de l’ombilic. L’extension de l’incision doit passer à gauche de l’ombilic pour éviter de couper à travers le ligament teres.
La fermeture de l’incision médiane a évolué au cours des deux dernières décennies. La fermeture en couches à l’aide de sutures interrompues était auparavant le choix de nombreux chirurgiens. Aujourd’hui, la plupart des chirurgiens préfèrent fermer la paroi abdominale avec une suture à course continue utilisant des sutures absorbables retardées.
L’utilisation d’une suture continue pour fermer le fascia est plus rapide, avec des taux de déhiscence comparables à ceux des fermetures interrompues. Deux techniques de base sont utilisées pour fermer l’abdomen avec une suture continue, la fermeture de masse monocouche et la fermeture de masse interne. La fermeture de masse monocouche implique l’utilisation d’une suture lourde monofilament à résorption retardée ou permanente. La fermeture fasciale consiste à pénétrer le fascia à 1,5 cm du bord avec la suture. La suture doit également inclure le muscle et le péritoine sous-jacents.
Certains chirurgiens ferment la plaie en utilisant la technique de fermeture de masse interne préconisée par Smead-Jones. Il s’agit d’une technique de suture loin-loin, près-près. Le fascia antérieur est inclus dans la suture proche- proche. La suture initiale est similaire à la fermeture de la masse en une seule couche. Le deuxième point n’inclut que le fascia droit antérieur, à environ 0,5 cm du bord du fascia. L’une ou l’autre technique nécessite de commencer à partir de chaque extrémité de l’incision. Fixer la suture avec 5 nœuds à chaque extrémité est suffisant. Chez les patients qui sont minces, enfouir le nœud est utile.
Une étude rétrospective de Spencer et al a indiqué que chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire qui subissent une laparotomie primaire avec incision médiane, les facteurs de risque de développement d’une hernie incisionnelle à un an après l’opération comprennent un mauvais état nutritionnel (avec un taux d’albumine inférieur à 3 g/dL) et des résultats de chirurgie cytoréductive moins qu’idéaux (avec 1 cm ou plus de tumeur résiduelle restante). L’âge du patient de 65 ans ou plus était associé au développement d’une hernie incisionnelle à 2 ans après l’opération.
Incision transversale
Plusieurs incisions abdominales transversales utiles sont à la disposition du chirurgien pratiquant une chirurgie du cancer gynécologique. Historiquement, l’obstétricien-gynécologue a préféré ce type d’incision. Les avantages signalés comprennent de meilleurs résultats cosmétiques, moins de douleur et une faible incidence de formation d’hernies. Les gynécologues oncologues ont adopté certains types d’incisions transversales pour des opérations spécifiques du cancer gynécologique. Ces incisions présentent plusieurs inconvénients. Les incisions transversales limitent l’exploration de la partie supérieure de l’abdomen, elles sont associées à une perte de sang plus importante et elles sont plus sujettes à la formation d’hématomes par rapport à une incision médiane. Les lésions nerveuses, qui peuvent entraîner une paresthésie de la peau sus-jacente, sont plus fréquentes dans une incision transversale par rapport à une incision médiane.
Incision de Pfannenstiel
L’incision de Pfannenstiel entraîne une bonne exposition du bassin central mais limite l’exposition du bassin latéral et de la partie supérieure de l’abdomen. Ces facteurs limitent l’utilité de cette incision pour la chirurgie du cancer gynécologique. Si la patiente est mince et présente un bassin gynécoïde ou platypelloïde, cette incision peut être utilisée pour une hystérectomie radicale et un curage ganglionnaire pelvien.
L’incision est généralement pratiquée à 1 ou 2 travers de doigt au-dessus de la crête pubienne. L’utilisation d’un stylo marqueur est utile pour garder l’incision symétrique. Une longueur d’incision de 10 à 14 cm est suffisante. Augmenter la longueur de l’incision cutanée n’améliore généralement pas l’exposition due aux muscles droits. L’incision est réalisée à travers la graisse sous-cutanée jusqu’au fascia. Les vaisseaux épigastriques superficiels sont souvent près des bords latéraux de l’incision.
Le fascia antérieur est incisé sur la ligne médiane avec un bistouri ou un électrocautère. À l’aide de ciseaux courbes ou de l’électrocautère, le fascia est incisé de façon curviligne à 1 à 2 cm latéralement au muscle droit. Le bord supérieur du fascia est saisi avec 2 pinces de Kocher de chaque côté de la ligne médiane. À l’aide de l’électrocautère, le muscle droit est disséqué et libéré du fascia. L’électrocautère permet de coaguler les multiples petits vaisseaux qui perforent le muscle droit jusqu’au fascia. Les muscles droits sont mobilisés hors de l’aponévrose jusqu’au niveau de l’ombilic. Ensuite, le bord inférieur du fascia est saisi avec des pinces de Kocher. L’électrocautère est à nouveau utilisée pour disséquer les muscles droits et le muscle pyramidal de l’aponévrose. Les muscles droits sont séparés. Le péritoine est ouvert et incisé verticalement pour compléter une incision de Pfannenstiel.
La fermeture de l’incision de Pfannenstiel est simple. Le péritoine n’a pas besoin d’être fermé séparément car la réépithélisation se produit dans les 48 heures. La fermeture du péritoine n’augmente pas la résistance de l’incision. Une revue Cochrane de la fermeture péritonéale dans les opérations non obstétricales réaffirme de la fermeture péritonéale avec des incisions transversales n’offre aucun avantage à court ou à long terme.
Les muscles droits doivent être soigneusement irrigués avec de l’eau ou du sérum physiologique, et toute zone de saignement doit être cautérisée ou ligaturée. Le saignement des petits vaisseaux perforants à travers le muscle droit est la source la plus courante d’hématome sous-fascial. Le fascia est rapproché avec une suture absorbable retardée. Habituellement, une suture séparée est commencée à chaque extrémité de l’incision aponévrotique, et toutes les couches de la gaine du muscle droit antérieur sont incorporées. À moins qu’une grande zone d’espace mort n’existe entre le fascia et la peau, la fermeture du fascia de Scarpa n’est pas nécessaire. Le placement d’un système de drainage fermé, comme un drain de Jackson-Pratt, peut être nécessaire si une grande quantité de collecte de fluide est prévue.
Diverses études ont évalué la technique de fermeture optimale de la peau après une incision de Pfannenstiel, avec des résultats contradictoires. La plupart des études n’ont pas porté sur la spécialité de l’obstétrique et de la gynécologie. L’avantage des agrafes par rapport à la fermeture de l’incision par suture n’a donné aucun avantage concluant pour l’une ou l’autre technique. La fermeture par agrafes est plus rapide, mais les taux d’infection/de rupture de la plaie, le cosmétique, la douleur et le rapport coût-efficacité ne semblent pas être différents entre les agrafes et la suture.
Une revue Cochrane de 2013 n’a trouvé aucune différence concluante entre les résultats de la fermeture de l’incision avec des agrafes et des sutures après un accouchement par césarienne. Les auteurs ont constaté que si les agrafes sont retirées après 72 heures, l’incidence de la séparation de la peau augmente. Figueroa et ses collègues ont rapporté leur expérience de la fermeture d’incision après un accouchement par césarienne chez 400 patients. Le principal résultat était l’incidence de la rupture de la plaie et de l’infection de la plaie 4 à 6 semaines après l’opération. Les auteurs ont rapporté un taux de 14,5 % de rupture/infection de la plaie avec les agrafes, contre 5,9 % dans le groupe suture. La fermeture par suture a ajouté 10 minutes à la chirurgie par rapport aux agrafes. Il est intéressant de noter que les agrafes ont été retirées le troisième ou le quatrième jour postopératoire. Les preuves suggèrent que la fermeture de la plaie avec des agrafes ou des sutures est acceptable, avec des résultats similaires.
Incision de Maylard
Dans un effort pour améliorer l’exposition chirurgicale à la paroi pelvienne latérale avec une incision transversale, Maylard a proposé une incision transversale de fractionnement musculaire. Cette incision fait généralement référence à une incision transversale sous-ombilicale. Pour la chirurgie gynécologique, l’incision est pratiquée 3 à 8 cm au-dessus de la symphyse pubienne. La gaine du muscle droit antérieur est coupée transversalement. Les vaisseaux épigastriques inférieurs sont identifiés sous le bord latéral de chaque muscle droit et sont ensuite ligaturés. Les patients souffrant d’une artériopathie périphérique importante peuvent subir une ischémie suite à la ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs. Ces patients peuvent avoir un flux collatéral des vaisseaux épigastriques vers les extrémités inférieures. Après la ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs, l’électrocautère est utilisé pour couper transversalement le muscle droit. Le péritoine est ouvert et coupé latéralement.
Pour faciliter la fermeture d’une incision de Maylard, fléchissez la table d’opération. Fermez le péritoine avec une suture résorbable. Ensuite, inspectez les liens placés sur chaque vaisseau épigastrique inférieur, et irriguez-les avec de l’eau. Examinez les bords coupés des muscles droits pour détecter toute zone de saignement. Le fascia et le muscle droit sous-jacent peuvent être fermés avec une suture résorbable monofilament.
Incision de Sherney
Cherney a décrit une incision transversale qui permet une excellente exposition chirurgicale à l’espace de Retzius et à la paroi pelvienne latérale. La peau et le fascia sont coupés d’une manière similaire à une incision de Maylard. Les muscles droits sont séparés jusqu’à la symphyse pubienne et séparés des muscles pyramidaux. Un plan est développé entre les tendons fibreux du muscle droit et le fascia transversal sous-jacent. À l’aide d’un électrocautère, les tendons du muscle droit sont coupés de l’os pubien. Les muscles droits sont rétractés et le péritoine ouvert.
La fermeture d’une incision de Cherney commence par la fermeture du péritoine. Fixer les extrémités coupées du muscle droit à l’extrémité distale de la gaine du droit antérieur avec des sutures non résorbables interrompues. La fixation du muscle droit à la symphyse pubienne peut entraîner une ostéomyélite. Ensuite, l’aponévrose est fermée avec 2 points de suture courants, continus et à résorption différée.
Plusieurs types d’incisions facilitent la dissection extrapéritonéale des ganglions lymphatiques para-aortiques. Une incision transversale abdominale supérieure, qui est une incision de Maylard haute, est pratiquée à environ 2 cm au-dessus de l’ombilic. L’incision est prolongée latéralement et caudalement jusqu’aux épines iliaques antéro-supérieures. Le fascia et les muscles droits sont incisés transversalement, ce qui nécessite généralement une ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs et supérieurs. Ensuite, le muscle transverse de l’abdomen est coupé, exposant le péritoine. En utilisant une dissection émoussée, le sac péritonéal est disséqué de caudade à céphalade pour exposer le muscle psoas, l’aorte et les vaisseaux iliaques communs. Souvent, un drain doit être placé dans la zone de dissection des ganglions lymphatiques.
Incision de Gibson modifiée
Certains gynécologues oncologues effectuent un curage ganglionnaire extrapéritonéal en utilisant une modification de l’incision de Gibson. Cette incision peut être faite de chaque côté de la ligne médiane, mais souvent, la peau n’est coupée que sur la gauche. L’incision est commencée 3 cm au-dessus et parallèlement au ligament inguinal. L’extension est faite verticalement à 3 cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au niveau de l’ombilic. L’aponévrose est coupée et le péritoine disséqué sans ménagement, comme décrit ci-dessus. Le ligament rond et les vaisseaux épigastriques inférieurs sont ligaturés pour faciliter l’exposition chirurgicale. Il faut faire attention lorsque l’on expose les ganglions lymphatiques en utilisant uniquement une incision du côté gauche. Une traction trop importante sur le péritoine peut entraîner l’avulsion des vaisseaux mésentériques inférieurs.