IMAGES EN DERMATOLOGIE
Indices dermoscopiques pour distinguer la trichotillomanie de l’alopécie areata par plaques*
Leonardo Spagnol AbrahamI ; Fernanda Nogueira TorresII ; Luna Azulay-AbulafiaIII
Spécialiste en dermatologie, dermatologue, Institut de dermatologie et d’esthétique, Rio de Janeiro (IDERJ). Participe actuellement à un programme de maîtrise au département d’anatomopathologie de l’Université fédérale de Rio de Janeiro (UFRJ). Précepteur de la clinique d’alopécie et de dermatoscopie, Institut de dermatologie Professeur Rubem David Azulay, Rio de Janeiro, Brésil
Ispécialiste en dermatologie. Dermatologue, Institut de dermatologie et d’esthétique de Rio de Janeiro (IDERJ), Rio de Janeiro, Brésil
IIDiplômes de maîtrise et de doctorat délivrés par l’Université fédérale de Rio de Janeiro (UFRJ). Dermatologue, Institut de Dermatologie et d’Esthétique, Rio de Janeiro (IDERJ). Professeur du cours de troisième cycle à l’Institut de dermatologie Professeur Rubem David Azulay, Rio de Janeiro, Brésil, et à l’Université d’État de Rio de Janeiro (UERJ). Professeur adjoint à l’université d’État de Rio de Janeiro (UERJ). Professeur à l’Université Gama Filho (UGF), Rio de Janeiro, Brésil
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ABSTRACT
CONTEXTE : La trichotillomanie et l’alopécie areata parcellaire présentent des caractéristiques cliniques et dermoscopiques similaires.
OBSERVATIONS : Dans la trichotillomanie, la dermoscopie montre une diminution de la densité des cheveux, des cheveux vellus courts, des cheveux cassés avec des longueurs de tige différentes, des cheveux enroulés, des cheveux vellus courts, une trichoptilose, des points jaunes clairsemés, qui peuvent ou non contenir des points noirs et aucun point d’exclamation.
CONCLUSIONS : Dans le cas d’une alopécie parcellaire et de cheveux cassés, l’absence de poils en point d’exclamation suggère un diagnostic de trichotillomanie. En revanche, la constatation de points jaunes sans points noirs ne l’exclut pas.
Mots clés : Alopécie ; Troubles anxieux ; Dermoscopie ; Diagnostic différentiel ; Se ronger les ongles
INTRODUCTION
La trichotillomanie est un trouble compulsif caractérisé par l’habitude du patient d’arracher ses propres cheveux, généralement dans les régions pariétales et du vertex. 1 Le trouble touche le plus souvent les enfants et les adolescents de sexe féminin, qui nient généralement cette habitude.
Cette affection ressemble à l’alopécie areata (AA), car les deux troubles sont initialement non cicatrisants et peuvent être parcellaires. À la dermoscopie, les caractéristiques communes aux deux affections comprennent la présence de poils vellus courts, de poils dystrophiques et de points noirs et jaunes. 2 Un résultat diagnostique clé chez les patients atteints d’AA, considéré comme pathognomonique par certains auteurs, est la présence de poils en point d’exclamation. 2,3
Considérant que les pronostics et les traitements sont différents dans la trichotillomanie et l’AA, il serait utile de pouvoir établir ces différences à l’aide de méthodes non invasives comme la dermoscopie, car l’histopathologie peut être peu concluante et la procédure de biopsie traumatisante, en particulier chez les enfants.
En ce qui concerne les caractéristiques dermoscopiques de ces affections, peu d’articles ont été publiés sur la trichotillomanie, 4-6 la majorité des articles faisant référence à l’AA.2,3,6-8
Observations
L’examen du cuir chevelu des patients atteints de trichotillomanie révèle généralement des plaques asymétriques d’alopécie, en particulier dans les régions frontales et du vertex. Des cheveux de différentes longueurs et des poils vellus courts peuvent être observés dans ces plaques (figure 1). Le test de traction capillaire est négatif le long des bords.
D’autres troubles compulsifs comme l’onychophagie et l’onychotillomanie, par exemple, peuvent être présents chez les patients atteints de trichotillomanie.
Dans l’AA, l’état clinique se caractérise par des plaques lisses, rondes ou ovales, d’alopécie non cicatricielle, le test de traction capillaire étant fortement positif sur les bords de ces plaques, notamment celles en activité. L’examen des ongles du patient peut révéler des piqûres (tableau 1).9
Dans les cas de trichotillomanie, la dermoscopie révèle des anomalies résultant de l’étirement et de la fracture des tiges capillaires. La fracture peut se produire à des longueurs variables, ce qui se traduit par des points noirs, des cheveux cassés, soit près des follicules pileux, soit à différentes distances de ceux-ci, des cheveux effilochés, des cheveux fendus longitudinalement, des cheveux enroulés et un étirement de la tige. D’autres constatations dermoscopiques incluent une diminution de la densité des cheveux, des ostia folliculaires vides et quelques points jaunes qui peuvent ou non contenir des points noirs (figure 2). On peut également trouver des zones présentant des signes de grattage et de saignement.
Dans le cas de l’AA, la dermoscopie montre de manière caractéristique des poils en forme de point d’exclamation, en particulier le long des bords des plaques où l’activité de la maladie est plus importante. D’autres poils dystrophiques formés par des altérations du cycle pilaire dues au processus inflammatoire peuvent également être observés, notamment des points noirs ou des cheveux cadavérisés, des cheveux vrillés et des pseudo-monilethrix caractérisés par des constrictions de la tige résultant de périodes d’activité inflammatoire dans le follicule pileux (figure 3).
Les cheveux vellus courts sont observés à la fois dans la trichotillomanie et l’AA ; cependant, dans l’AA, les cheveux peuvent être blancs (tableau 2).
DISCUSSION
La trichotillomanie et l’AA touchent toutes deux principalement les enfants. L’établissement de schémas cliniques et dermoscopiques est un moyen utile d’éviter de devoir réaliser des biopsies dans ce jeune groupe d’âge, avec la complication supplémentaire que l’histopathologie peut ne pas être concluante. L’onychophagie et l’onychotillomanie peuvent être présentes en même temps que d’autres symptômes d’anxiété et peuvent constituer une partie du trouble obsessionnel-compulsif du patient atteint de trichotillomanie.
L’AA se présente généralement sous la forme de plaques d’alopécie rondes ou ovales, alors que dans la trichotillomanie, les plaques ont tendance à être asymétriques, géométriques ou dans des motifs inhabituels ; cependant, des plaques rondes peuvent également être présentes dans la trichotillomanie, ce qui rend la différenciation difficile. 5
Le test de traction des cheveux est un élément sémiotique utile qui, s’il est négatif, favorise le diagnostic de trichotillomanie. 5 Dans l’AA, il est positif, en particulier sur les bords des plaques en activité. 9
Dans les cas d’AA, les résultats dermoscopiques comprennent des amas de poils vellus courts (inférieurs à 10 mm), ainsi que des points jaunes et des poils dystrophiques (points noirs ou poils cadavérisés) et des poils en point d’exclamation. 2,3
Ross et al. ont été les premiers à observer des points jaunes chez un patient atteint de trichotillomanie ; cependant, la biopsie a révélé la présence d’AA dans la même zone. 3 Dans les études menées par Inui et al, quelques points jaunes ont été trouvés dans des cas d’alopécie androgénétique et dans la trichotillomanie. Ces auteurs suggèrent que dans la trichotillomanie, tous les points jaunes devraient contenir les points noirs qui constituent les restes des follicules pileux morts, ce qui différencierait cette affection de l’AA. 2 Néanmoins, des points jaunes sans points noirs peuvent être présents bien que dans une moindre mesure. 2
La présence de points noirs, de cheveux enroulés, de tiges de longueurs variables avec des extrémités effilochées ou fourchues (trichoptilose) et une absence de poils en point d’exclamation est évocatrice de trichotillomanie. Conformément à la littérature, cette constatation est considérée comme pathognomonique de l’AA. 2,3
Les poils aux extrémités effilochées que l’on observe dans la trichotillomanie peuvent ressembler à des poils en forme de point d’exclamation (figure 2A), ce qui entrave la différenciation entre les deux affections, en particulier lorsque la trichotillomanie et l’AA sont toutes deux présentes.
CONCLUSION
La dermoscopie s’est avérée représenter un outil utile pour différencier la trichotillomanie et l’AA en plaques, évitant ainsi la biopsie du cuir chevelu, ce qui est particulièrement important dans le cas des enfants. Des tiges fracturées sont suggestives de trichotillomanie, tandis que la présence de poils en point d’exclamation est indicative d’AA. En cas de trichotillomanie, la dermoscopie peut également révéler quelques points jaunes, ne contenant pas nécessairement des restes de follicules pileux morts (points noirs).
1. Bartels NG, Blume-Peytavi U. Hair loss in children. In : Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting D, Trüeb R, éditeurs. Hair Growth and Disorders. Leipzig : Springer ; 2008. p. 293-4.
2. Inui S, Nakajima T, Nakagawa K, Itami S. Signification clinique de la dermoscopie dans l’alopécie areata : analyse de 300 cas. Int J Dermatol. 2008;47:688-93.
3. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Vidéodermoscopie dans l’évaluation des troubles des cheveux et du cuir chevelu. J Am AcadDermatol. 2006;55:799-806.
4. Lee DY, Lee JH, Yang JM, Lee ES. L’utilisation de la dermoscopie pour le diagnostic de la trichotillomanie. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:731-2.
5. Pereira JM. Trichoses compulsives. An Bras Dermatol. 2004;79:609-18.
6. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, Olszewska M, Czuwara J, Rudnicka L. Alopecia areata incognita : true or false ? J Am Acad Dermatol. 2009;60:162-3.
7. Tosti A, Whiting D, Iorizzo M, Pazzaglia M, Misciali C, Vincenzi C, et al. Le rôle de la dermoscopie du cuir chevelu dans le diagnostic de l’alopécie areata incognita. J Am Acad Dermatol. 2008;59:64-7.
8. Inui S, Nakajima T, Itami S. La dermoscopie sèche dans le traitement clinique de l’alopécie areata. J Dermatol. 2007;34:635-9.
9. Rivitti EA. Alopécie areata : revisão e atualização. An Bras Dermatol. 2005;80:57-68.
Adresse postale :
Leonardo Spagnol Abraham
Instituto de Dermatologia e Estética do Rio de Janeiro (IDERJ)
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Reçu le 05.04.2010.
Approuvé par le conseil consultatif et accepté pour publication le 29.04.10.
Conflit d’intérêts : Aucun
Financement : Aucun