La stimulation par neuromodulation sacrée (SNS) offre un traitement alternatif moins invasif pour un défi difficile : comment améliorer la qualité de vie des patients souffrant de troubles réfractaires du bas appareil urinaire/du plancher pelvien. Dans le passé, les options se limitaient à des procédures chirurgicales radicales telles que la diversion urinaire, la cystoplastie d’augmentation ou la cystectomie.
La technique de neuromodulation a été utilisée pour le traitement d’autres troubles tels que la stimulation cérébrale profonde pour la maladie de Parkinson et la stimulation du nerf vagal pour l’épilepsie. La SNS stimule les nerfs sacrés pour moduler les réflexes neuraux qui influencent le sphincter de la vessie et le plancher pelvien.
Le dispositif InterStim implantable est approuvé par la FDA pour le traitement des troubles du stockage et de la libération :
Cet article aborde plusieurs essais cliniques qui ont étudié son efficacité, ses indications et ses effets indésirables.
InterStim : L’historique
Qu’est-ce qu’InterStim ?
InterStim est un système implantable comprenant une sonde avec 4 électrodes, un câble d’extension et un générateur d’impulsions programmable. Habituellement, la sonde est implantée dans la racine nerveuse sacrée S3, et le générateur d’impulsions est placé dans la région supérieure de la fesse.
Approbation de la FDA
Le SNS pour les troubles du bas appareil urinaire fait l’objet d’études cliniques depuis 1981 et d’essais multicentriques menés à la fin des années 1980. En 1997, le système de neuromodulation sacrée, InterStim (Medtronic Corp, Minneapolis, Minn), a été approuvé par la FDA pour le traitement de l’incontinence par impériosité et, en 1999, pour le traitement de la fréquence urinaire et de la rétention urinaire.
Pour les cas difficiles
Cette méthode de thérapie s’est avérée être un traitement alternatif pour un groupe de patients difficiles – ceux chez qui la gestion pharmacologique et comportementale a échoué. Par conséquent, un intérêt considérable continue à être porté au développement de cette méthode de thérapie.
L’équilibre délicat de la stimulation et de l’inhibition
Un examen de la neuroanatomie permet d’expliquer le mécanisme sous-jacent possible du fonctionnement du SNS. Chez l’homme, la stimulation du système parasympathique par les nerfs pelviens (S2-S4) entraîne la vidange de la vessie, et la stimulation du système sympathique par les nerfs hypogastriques (T10-L2) entraîne l’inhibition de la vidange de la vessie.
Le nerf pudendal reçoit des informations du noyau d’Onuf au niveau S2-S4 et innerve le muscle squelettique du plancher pelvien/sphincter urétral externe.
La contraction et la relaxation de ces muscles font partie intégrante de la miction et du stockage vésical. Il existe une coordination physiologique entre le système nerveux somatique et le système nerveux autonome ; c’est lorsque cet équilibre délicat de stimulation et d’inhibition est modifié par des états pathologiques qu’apparaissent les problèmes d’urgence urinaire, d’incontinence par impériosité et de rétention urinaire. Deux réflexes de garde agissent également pour prévenir l’incontinence :
Les voies afférentes à la vessie sont médiées par des fibres C non myélinisées (qui détectent les stimuli nocifs et déclenchent la miction) et de petites fibres A myélinisées (qui détectent la tension ou la plénitude du muscle vésical). L’entrée afférente pudendale peut activer les réflexes de miction en supprimant les voies du réflexe de garde, et l’entrée afférente pudendale peut également désactiver la miction hyperactive en bloquant les voies sensorielles ascendantes.
Donc, la stimulation des nerfs sacrés par la signalisation afférente pudendale influence le stockage et la vidange de la vessie. La neuromodulation sacrée affecte ces mécanismes en stimulant l’inhibition afférente somatique du traitement sensoriel dans la moelle épinière.
La SNS traite-t-elle avec succès l’urgence-fréquence incessante ?
EFFICACITÉ ET SÉCURITÉ
Hassouna M, Siegel S, Nyeholt A, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgent-frequency symptoms : a multicenter study on efficacy and safety. J Urol. 2000;163:1849-1854.
Tous les patients de ce petit essai prospectif, multicentrique et randomisé présentaient une urgence-fréquence urinaire réfractaire. Ils ont subi une évaluation urologique approfondie comprenant un journal des mictions, des tests urodynamiques, un examen physique et des questionnaires sur les symptômes. Sur les 51 patients, 90 % étaient des femmes et 10 % des hommes. Tous les patients ont subi un essai de stimulation percutanée en cabinet pendant 3 à 7 jours, afin de déterminer la réponse à la modulation du nerf sacré. Comme l’indiquent les directives de pratique, un essai réussi était déterminé si 50 % ou plus de tout symptôme urinaire était soulagé.
Les patients ont été répartis au hasard en 2 groupes : le groupe témoin (n=26) qui n’a pas reçu de SNS et le groupe d’étude (n=25), qui a subi l’implantation d’InterStim. Après 6 mois, les symptômes urinaires de tous les patients ont été réévalués par des tests urodynamiques, une enquête de santé SF-36 et des journaux mictionnels.
Dans le groupe témoin, les journaux mictionnels, les symptômes et les résultats des tests urodynamiques des patients sont restés inchangés. Dans le groupe de traitement, 56% des patients ont eu une réduction supérieure à 50% du nombre de mictions (<8) par jour, par rapport au groupe témoin. Le groupe de traitement a connu une augmentation significative du volume mictionnel moyen, qui est passé de 118 à 226 cc, et une réduction du degré d’urgence. Le traitement a été associé à une amélioration de la qualité de vie mesurée à l’aide de l’enquête de santé SF-36.