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« Je pense que les soins de santé doivent être considérés comme un bien public, et non comme une marchandise du marché. Dites-moi pourquoi j’ai tort. »

C’est ainsi que j’ai commencé ma conversation avec Craig Garthwaite, qui étudie l’économie des soins de santé à la Kellogg School of Business de l’Université Northwestern. Garthwaite est un critique des projets de loi actuels du GOP sur les soins de santé, mais il est également un républicain enregistré qui croit en des solutions de soins de santé basées sur le marché.

J’ai voulu lui parler parce que je suis sincèrement intéressé à entendre une défense morale et économique du traitement de la santé comme une marchandise. Je ne suis pas économiste, mais cette approche semble ne pas fonctionner, produire des résultats très inéquitables et causer des souffrances humaines inutiles.

Mais le Parti républicain, et les conservateurs plus généralement, insistent sur le fait que le libre marché est la réponse, pour les soins de santé et pratiquement tout le reste. Pour Garthwaite, les républicains tâtonnent dans leurs efforts actuels pour abroger Obamacare, mais il maintient que « nous obtenons des traitements meilleurs et plus innovants lorsque nous permettons aux incitations du marché de fonctionner. »

Je ne suis pas d’accord, mais je voulais entendre l’argument de l’autre côté, et j’ai donc contacté Garthwaite.

La grande leçon à retenir de notre conversation est que le débat sur les soins de santé, comme presque tous les débats politiques, se réduit à un jugement de valeur. Soit nous valorisons le fait de fournir des soins adéquats au plus grand nombre de personnes possible, soit nous valorisons le fait de fournir des soins idéaux à moins de personnes dans un système qui produit plus d’innovation. C’est le compromis fondamental, et où vous vous rangez dépend de ce que vous valorisez.

Mon choix se porte sur un système universel ou socialisé. Garthwaite préfère le marché. Voici notre conversation légèrement modifiée.

Sean Illing

Je crois que les soins de santé devraient être considérés comme un bien public, et non comme une marchandise de marché. Dites-moi pourquoi je me trompe.

Craig Garthwaite

Eh bien, tout d’abord, ce n’est pas un bien public. Il est à la fois rival et excluable, donc il n’a pas les caractéristiques d’un bien public, n’est-ce pas ?

Sean Illing

Expliquez ce que vous voulez dire là.

Craig Garthwaite

Si je consomme des services de santé, quelqu’un d’autre ne le peut pas. Ce n’est donc pas un bien public au sens, par exemple, d’un parc ou de quelque chose comme ça. Ou de l’air pur. Ce sont des choses que nous considérons comme des biens publics.

Sean Illing

Je suppose que ce que je veux dire, c’est que c’est un bien ou une ressource sociale. La santé est vitale pour notre capital social, notre capital humain.

Craig Garthwaite

Nous n’avons pas besoin d’abandonner le marché pour y arriver, cependant. Nous avons actuellement un système de marché dans lequel les gens ont accès à l’assurance maladie. Il y a clairement des avantages privés à cela, donc il n’est pas évident que le gouvernement doive financer tout cela. Si le gouvernement devient effectivement le seul acheteur de soins de santé, il est monopsoniste, ce qui signifie que nous avons un marché avec un acheteur et de nombreux vendeurs, et les prix deviennent donc inefficacement bas.

Sean Illing

Mais je suppose que c’est là où je veux en venir : je ne pense pas que les gens devraient acheter et vendre des soins de santé de cette façon, parce que, encore une fois, je ne pense pas que les soins de santé devraient être traités comme un produit au sens conventionnel. Peut-être pouvez-vous répondre à cela en me disant pourquoi vous pensez que le marché libre est la réponse ici.

Craig Garthwaite

Fondamentalement, vous devez comprendre qu’obtenir l’accès aux services de santé, obtenir que les gens soient prêts à fournir des services de haute qualité et des traitements innovants, est le résultat d’une décision de marché pour ces fournisseurs également, et donc si vous ne traitez pas cela comme un marché dans une certaine mesure, vous obtiendrez moins d’innovation et moins de nouveaux traitements que si vous le faites. Si vous êtes heureux avec le degré d’innovation et de traitements et de qualité que nous avons maintenant, alors c’est très bien, mais je pense que nous aimerions tous avoir plus de remèdes pour plus de maladies que ce que nous avons actuellement.

Sean Illing

Vous permettez sûrement un certain rôle du gouvernement, n’est-ce pas ? Le problème n’est pas que notre système ne produit pas d’innovation et de traitement de haute qualité ; c’est que pas assez de gens y ont accès.

Craig Garthwaite

Je pense que lorsque les gens qui n’ont pas accès à la capacité de payer pour ces choses, il y a un rôle pour le gouvernement de rédiger une assurance sociale pour ces personnes. Nous le faisons par le biais de Medicaid et un peu par Medicare et d’autres programmes, mais je crois fondamentalement que nous obtenons des traitements meilleurs et plus innovants lorsque nous permettons aux incitations du marché de fonctionner.

Sean Illing

Comme vous le savez, la plupart des pays industrialisés ne traitent pas les soins de santé comme cela. La plupart des pays ont une certaine forme de soins universels. Alors qu’est-ce que nous avons compris que le reste du monde ne comprend pas ?

Craig Garthwaite

Eh bien, le reste du monde se nourrit de l’innovation générée par les profits des États-Unis. Si je dirige le système de santé d’un autre pays, et si les États-Unis sont là pour générer d’énormes profits afin d’inciter à développer de nouveaux médicaments, je peux choisir de proposer des prix plus bas qui tiennent moins compte de l’innovation. Je veux dire que le monde des systèmes d’Europe occidentale pourrait être un peu différent s’ils devaient réfléchir plus attentivement à ce point.

Sean Illing

C’est un point intéressant. Pensez-vous que ces autres pays produisent de meilleurs résultats globaux en matière de santé pour leurs citoyens ?

Craig Garthwaite

Je pense que cela devient une question de ce que cela signifie, non ? Si le choix est entre l’accès aux meilleures parties du système de santé américain et les meilleures parties de tout autre système, je préfère être aux États-Unis. Maintenant, si nous adoptons un point de vue plus rawlsien et que vous me demandez quel système je préférerais si je ne savais pas où je finirais dans la société ou combien de revenus je gagnerais, je voudrais probablement être dans un autre pays.

Sean Illing

Vous voyez, c’est le cœur du problème ici. Tout ce débat se réduit finalement à une question de valeurs, et non de faits. Un système qui penche si fortement en faveur des riches est injuste à mes yeux. Les gens ne devraient pas se voir refuser des soins de santé parce qu’ils ne gagnent pas assez d’argent, et je suis prêt à sacrifier ce dynamisme au sommet si cela signifie moins de souffrance humaine.

Craig Garthwaite

C’est là que l’assurance sociale entre en jeu. C’est pourquoi nous avons Medicaid. C’est pourquoi nous avons des choses comme une ACA élargie, pour fournir une subvention afin d’aider les gens à atteindre ce niveau.

Sean Illing

D’accord, mais ce sont des demi-mesures, et dans tous les cas, elles ne fonctionnent pas – ou pas pour suffisamment de personnes. Et si vous êtes l’une de ces personnes exclues de ce système pour des raisons financières, vous n’en avez rien à faire de toute cette innovation et de ce traitement de haute qualité dont les autres bénéficient.

Craig Garthwaite

Écoutez, je préférerais certainement que le monde de l’Europe occidentale apporte sa juste part d’innovation. Je suis heureux de parler d’une volonté d’accepter moins d’innovation pour plus d’accès, mais vous devez être prêt à accepter qu’il y a un compromis ici et ensuite en tenir compte dans notre analyse. Il se peut que l’innovation que nous obtenons ne vaille pas les coûts humains, et c’est une conversation que nous pouvons avoir, mais il y a absolument un compromis, et je ne suis pas sûr que tout le monde le comprenne.

Sean Illing

Je pense que vous avez raison à ce sujet, pour être honnête.

Craig Garthwaite

Écoutez, les deux côtés ne sont pas justes dans cette conversation. Les personnes qui soutiennent les soins de santé à payeur unique aux États-Unis ne tiennent pas du tout compte des effets d’innovation, et les personnes qui croient en un système de marché libre ne tiennent pas compte de l’équité des personnes qui n’ont pas accès.

Sean Illing

Cela semble être un bon endroit pour pivoter vers Obamacare, qui, je pense, a en fait essayé de bien faire les choses en trouvant un terrain d’entente.

Craig Garthwaite

Je pense que c’est juste. L’ACA, à bien des égards, a bien fait les choses en cherchant ce juste milieu consistant à subventionner l’accès pour les personnes à faible revenu tout en préservant les incitations du marché qui existent.

Sean Illing

La plupart des gens reconnaissent que l’Obamacare avait des défauts, mais pensez-vous que l’un de ses problèmes était qu’il n’était pas suffisamment orienté vers le marché ?

Craig Garthwaite

Je pense que nous n’avons pas assez de concurrence. Je pense que nous avons permis trop de consolidation dans diverses parties du marché.

Sean Illing

Si c’est le cas, j’aimerais vous lancer l’influent article de Kenneth Arrow de 1963. Vous le savez mieux que moi, mais je vais le résumer brièvement pour les lecteurs. Arrow, un économiste lauréat du prix Nobel, a fait valoir que les soins de santé se distinguent d’autres produits comme les barres de chocolat ou les chemises de soirée et qu’ils ne peuvent pas être commercialisés comme tels.

Pour commencer, il y a une énorme incertitude – vous ne savez pas quand vous aurez une crise cardiaque ou aurez besoin d’une intervention chirurgicale majeure. Ainsi, il n’y a pas vraiment de choix pour le consommateur, car les patients ne peuvent pas décider si ou quand ils ont besoin d’un triple pontage – les médecins doivent prendre ces décisions. Ils ne peuvent pas non plus changer facilement de médecin ou d’hôpital s’ils n’aiment pas les soins ou le coût. Tout cela signifie donc que nous avons besoin d’une protection sous la forme d’une assurance. Mais les compagnies d’assurance à but lucratif ont pour objectif de faire de l’argent, pas de protéger la santé. Qu’est-ce que Arrow a mal compris ?

Craig Garthwaite

Il ne dit pas que les marchés ne peuvent pas fonctionner. C’est que les marchés ont besoin d’un soutien approprié dans ce domaine. Je ne dis donc pas que nous avons besoin de marchés libres et sans entraves. Ce dont nous avons besoin, à mon avis, c’est d’une véritable concurrence entre les fournisseurs. Il n’est pas nécessaire que les patients se déplacent nécessairement d’un fournisseur à l’autre, n’est-ce pas ? Les assureurs peuvent le faire. Les assureurs ont beaucoup de concurrence sur les prix qui guident leurs actions.

Mais nous devons trouver un moyen d’avoir de la concurrence, et il ne s’agit pas nécessairement d’obliger les consommateurs à choisir entre les prestataires au moment du service. Nous pourrions avoir cette conversation qui se passe au niveau de l’assureur/hôpital/négociateur, ce qui est fondamentalement ce que nous voyons. Mais cela étant, nous avons besoin d’un grand nombre d’assureurs et d’un grand nombre d’hôpitaux, et c’est ce que nous voyons de moins en moins au fil du temps.

Sean Illing

Et vous êtes convaincu qu’un marché de l’assurance soutenu de manière appropriée créerait une structure d’incitation qui favorise ce qui est le mieux pour les patients ? Parce qu’à l’heure actuelle, il y a un mauvais alignement des incitations entre les assureurs et les patients. Les compagnies d’assurance cherchent à faire de l’argent et à réduire les coûts, et cela ne semble pas bien fonctionner pour les consommateurs.

Craig Garthwaite

Mais c’est pourquoi nous avons besoin d’un marché de l’assurance concurrentiel. Si une compagnie d’assurance fournit un moins bon service face à des coûts plus élevés, alors un consommateur peut simplement se tourner vers un autre assureur. La concurrence ne consiste pas seulement à obtenir le bon prix ; il s’agit aussi d’obtenir la bonne qualité.

Sean Illing

Laissez-moi vous interroger sur le projet de loi actuel du GOP sur les soins de santé qui circule au Sénat. Je sais que vous n’êtes pas un fan – pourquoi ?

Craig Garthwaite

Je pense qu’il comprend fondamentalement mal le fait que les personnes à faible revenu n’ont pas les ressources nécessaires pour payer l’accès aux soins de santé. Donc si je vous donne un plan qui a une franchise de 7 000 $ et que vous gagnez 10 000 $ par an, cela ne vous fournit pas réellement une assurance. Aucune magie du marché ne va faire apparaître de l’argent qui vous permette de payer cette franchise. Il y a des limites à ce que le marché peut faire, et nous devons respecter cela et soutenir le marché en fournissant des choses comme le mandat individuel qui permet un marché de l’assurance sain. Et il s’agit juste en fin de compte de comprendre la réalité de la situation dans laquelle nous sommes.

Sean Illing

Et quelle est, selon vous, la meilleure façon de prendre soin de ces personnes dans un système de marché libre ?

Craig Garthwaite

Medicaid fait un assez bon travail pour les personnes à faible revenu. Je pense que nos preuves suggèrent que ce n’est pas une mauvaise façon de leur fournir des services. De toute façon, la plupart de nos services Medicaid sont maintenant fournis par des sociétés privées, tierces, par le biais d’un système de soins gérés. Donc, si vous vous inquiétez de l’inefficacité et du gonflement du gouvernement, nous avons externalisé la plupart de ces services au secteur privé, et je ne comprends pas cette fascination pour la suppression de Medicaid. Elle est fondée sur la croyance que Medicaid fournit d’une manière ou d’une autre des résultats pires que l’assurance privée pour les personnes à faibles revenus. C’est faux et basé sur une science généralement mauvaise.

Sean Illing

Donc vous pensez fondamentalement qu’Obamacare était sur le point de bien faire les choses ?

Craig Garthwaite

Ouais, et c’est ce qui est si décevant pour moi dans les efforts sur l’abrogation et le remplacement. Il y a cette réticence à reconnaître que l’ACA est fondamentalement une loi conservatrice. Qu’elle utilise des entreprises privées de manière subventionnée pour fournir une assurance aux personnes à faible revenu. Il y a des choses que j’aimerais clairement voir changer dans l’ACA. J’aimerais que l’on s’appuie moins sur le marché des employeurs. Je voudrais plus de réassurance pour les compagnies d’assurance qui choisissent d’offrir une assurance aux personnes à faibles revenus. J’aimerais changer un peu la façon dont nous faisons la tarification dans les échanges.

Mais le point de départ fondamental, l’idée que lorsque les gens ont des revenus exceptionnellement bas, nous utilisons Medicaid, et ensuite nous avons un système gradué de subventions qui permettent aux gens d’utiliser le marché privé pour accéder à l’assurance maladie jusqu’à ce qu’ils augmentent leur revenu, je pense que c’est fondamentalement une croyance conservatrice.

Si vous aviez demandé aux conservateurs, il y a 10 ans, de dessiner leur plan d’assurance maladie parfait, il aurait ressemblé à Obamacare.

Sean Illing

Eh bien, oui, ils l’ont fait. Il s’appelait « Romneycare », et il a été conçu par la Heritage Foundation, un groupe de réflexion conservateur.

Craig Garthwaite

Ouais. Pour être juste, les seules différences seraient que, dans l’ensemble, la majeure partie de Romneycare a été payée par le gouvernement fédéral, donc ce n’est pas tout à fait la même chose que de le déployer à l’échelle nationale. Je veux dire, il était facile pour le Massachusetts de faire cette réclamation parce que les dollars fédéraux de Medicaid ont payé la plupart de cela.

Sean Illing

Si ce projet de loi du GOP du Sénat est adopté, où cela nous laissera-t-il ?

Craig Garthwaite

Il nous laisserait significativement moins bien lotis en termes de capacité pour les personnes à faible revenu d’avoir accès à l’assurance maladie. Je pense que vous trouveriez des personnes à faible revenu ayant accès à des plans qui n’offrent pas une très grande couverture d’assurance et qui les laisseraient bien plus mal lotis qu’ils ne le sont actuellement.

Sean Illing

Si ce projet de loi passe d’une manière ou d’une autre, il y a beaucoup de gens qui pensent que l’impact serait si désastreux et si répandu qu’il ouvrirait en fait la voie à un système plus socialisé. Qu’en pensez-vous ?

Craig Garthwaite

Je suis d’accord. Je l’appelle la route de briques jaunes vers les soins de santé à payeur unique. Il fournit le point de discussion plutôt superficiel mais correct selon lequel nous avons essayé le marché privé et cela n’a pas fonctionné, et donc la seule voie à suivre est le régime à payeur unique.

Sean Illing

Je suppose que nous le découvrirons.

Craig Garthwaite

En effet.