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Mots-clés

Ganglions lymphatiques ; Tumeurs ; Corps para-aortiques ; Páncreas;chirurgie

Le statut des ganglions lymphatiques est un facteur pronostique critique pour les patients atteints d’un cancer de la tête du pancréas.Les ganglions péripancréatiques sont les premiers à être impliqués. Les ganglions paraaortiques sont impliqués plus tard, via le réseau lymphatique entourant les artères pancréaticoduodénales postérieures, mésentériques supérieures et hépatiques communes . L’implication des ganglions lymphatiques para-aortiques est considérée comme M1 dans le TNM et dans la classification du cancer du pancréas de la Société japonaise du pancréas. L’incidence des ganglions lymphatiques para-aortiques positifs chez les patients atteints d’un cancer de la tête du pancréas n’est pas bien définie, mais dans les séries publiées, elle varie de 11 à 26%, et est encore plus élevée lorsque la tumeur est localisée dans le processus uncinate . Les patients présentant des ganglions para-aortiques positifs ont une survie plus faible, mais la signification pronostique de cette condition n’a pas été clairement établie dans la littérature .

La meilleure stratégie pour les ganglions para-aortiques pendant la chirurgie du cancer de la tête du pancréas est controversée .La lymphadénectomie standard pour la pancréatoduodénectomie a été définie par le Groupe d’étude international sur la chirurgie du pancréas (ISGPS) et comprend les stations ganglionnaires 5, 6, 8a,12b1, 12b2, 12c, 13 a, 13b, 14 a, 14b, 17 a et 17 b .La résection systématique du ganglion lymphatique 16 (ganglion para-aortique) n’a pas été recommandée par l’ISGPS, et aucun consensus n’a été atteint sur le ganglion lymphatique 16b1 . L’ISGPS recommande l’ablation sélective d’un ganglion lymphatique suspect en dehors de la zone de résection par section congelée. De son côté, le Chinese Study Group of PancreaticCancer suggère la résection de la station ganglionnaire 16 (16a2et 16b1) lorsqu’elle n’est pas impliquée .

Le diagnostic préopératoire de l’atteinte des ganglions para-aortiques est difficile . Dans la littérature, il n’y a pas de consensus sur la meilleure façon de diagnostiquer un ganglion lymphatique para-aortique positif. En général, les chirurgiens sont obligés de prendre des décisions en peropératoire. La région aorto-cave est évaluée après la manœuvre de Kocher ; si un ganglion apparemment positif est visualisé ou palpé, il est réséqué. Cependant, comme cette procédure n’est pas effectuée systématiquement, il n’y a pas de données concernant son efficacité. L’échantillonnage des ganglions lymphatiques para-aortiques et l’étude histologique peropératoire peuvent être une bonne option, et certains auteurs rapportent une sensibilité de 70% .

La gestion la plus largement acceptée, lorsqu’un ganglion lymphatique para-aortique positif est suspecté, consiste à effectuer une résection et une évaluation peropératoire . Nous procédons à la pancréatoduodénectomie lorsqu’un ganglion lymphatique para-aortique est négatif, mais s’il est positif, il y a deux possibilités : soit nous arrêtons la chirurgie, au motif qu’un ganglion lymphatique para-aortique positif est une contre-indication absolue à la résection pancréatique, soit nous complétons la pancréatoduodénectomie .

De nombreux auteurs pensent que la chirurgie devrait être arrêtée en raison du pronostic extrêmement mauvais chez les patients ayant des ganglions lymphatiques para-aortiques positifs . La durée médiane de survie après une pancréatoduodénectomie avec des ganglions para-aortiques positifs a été rapportée entre cinq et 17 mois ; la survie sans maladie a été estimée à seulement six mois, la survie à deux ans à entre 0 et 18%, et la survie à trois ans entre 0 et 11% . Doi et al. ont rapporté que 84% des patients opérés qui avaient des ganglions para-aortiques positifs sont morts dans l’année. Ces données sont très similaires à celles enregistrées chez les patients atteints de cancer du pancréas non réséqué qui ont reçu une chimiothérapie ou des soins palliatifs ;par conséquent, de nombreux chirurgiens pensent que d’autres stratégies non chirurgicales devraient être envisagées chez les patients ayant des ganglions para-aortiques positifs .

Certains chirurgiens ont noté une association claire entre les ganglions lymphatiques para-aortiques positifs et le mauvais pronostic,mais les séries publiées ont révélé que les ganglions lymphatiques para-aortiques positifs ne sont pas un facteur pronostique indépendant et que ces données sont obtenues à partir d’études rétrospectives.En fait, certaines études suggèrent qu’un sous-groupe de patientsavec des ganglions lymphatiques para-aortiques positifs pourrait bénéficier de la résection . Les facteurs associés à un meilleur pronostic chez ces patients avec des tumeurs résécables et des ganglions lymphatiques para-aortiques positifs sont : le ratio des ganglions lymphatiques <0,25, de faibles niveaux de marqueurs tumoraux et une taille de tumeur <3 cm . Sho et al. ont obtenu de meilleurs résultats chez les patients présentant des ganglions lymphatiques para-aortiques positifs que d’autres séries, probablement grâce à une chimiothérapie adjuvante .

En conclusion, les patients présentant un cancer de la tête du pancréas et des ganglions lymphatiques para-aortiques positifs ont clairement un mauvais pronostic. Bien que l’ISGPS définisse les stations de ganglion lymphatique qui devraient être incluses dans la lymphadénectomie standard pour la pancréatoduodénectomie, il n’y a pas de consensus nordique sur ce qu’il faut faire avec la station de ganglion lymphatique 16pendant la pancréatoduodénectomie. Classiquement, un chirurgien qui trouve un ganglion lymphatique para-aortique positif arrête la chirurgie, mais il peut y avoir un petit groupe, encore non défini, de patients qui pourraient bénéficier d’une résection. Des essais cliniques prospectifs randomisés sont nécessaires pour explorer davantage ce sujet intéressant.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.

1. Paiella S, Sandini M, Gianoti L, Butturini G, Salvia R, Bassi C. Theprognostic impact of para-aortic lymph node metastasis in pancreaticcancer : a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2016;42:616-624.
2. Liu C, Lu Y, Luo G, Cheng H, Guo M, Liu Z, et al. Which patients withpara-aortic lymph node (LN16) metastasis will truly benefit from curativepancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer. Oncotarget 2016;20:29177-29186.
3. Liu C, Chen R, Chen Y, Fu D, Hong D, Hao J, et al. Une lymphadénectomie standard pendant la pancréatoduodénectomie doit-elle exclure le ganglion para-aortique pour tous les cas de résection de la tête du pancréas résécable ? Déclaration de consensus du groupe d’étude chinois sur le cancer du pancréas(CSPAC). Int J Oncol 2015 ; 47:1512-1516.
4. Tol JA, Gouma DJ, Bassi C. Dervenis C, Montorsi M, Adhama M, etal. Définition d’une lymphadénectomie standard dans la chirurgie de l’adénocarcinome du pancréas, déclaration de consensus de l’InternationalStudy Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014 ; 156:591-600.
5. Schwarz L, Lupinacci RM, Svrcek M, Lesurtel M, Bubenheim M,Vuarnesson H, et al. Prélèvement de ganglions lymphatiques para-aortiques dans les adénocarcinomes de la tête du pancréas. Br J Surg 2014 ; 101:530-538.
6. Sho M, Murakami Y, Motoi F, Satoi S, Matsumoto I, Kawai M et al.Pronostic postopératoire du cancer du pancréas avec métastase des ganglions lymphatiques para-aortiques : une étude multicentrique sur 822 patients. J Gastroenterol2015 ; 50:694-702.
7. Lin J, Zhang X, Kou J, Fa H, Zhang X, Dai Y, He Q. Analyse des facteurs pronostiques du cancer de la tête du pancréas en fonction du ganglion lymphatique para-aortique.Cancer Med 2016 ; 5:2701-2707.
8. Doi R, Kami K, Ito D, Fujimoto K, Kawaguchi Y, Wada M, et al.Implication pronostique des métastases ganglionnaires para-aortiques dans le cancer du pancréas résécable. World J Surg 2007 ; 31:147-154.