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L’évaluation des adultes présentant une douleur thoracique stable concernant une éventuelle maladie coronarienne (MC) est l’une des évaluations les plus courantes et les plus coûteuses de toute la médecine. Compte tenu du nombre de tests non invasifs de détection de la coronaropathie disponibles, bien étudiés et utiles pour le pronostic, il reste beaucoup de débats sur les voies d’évaluation optimales pour améliorer les résultats cliniques et les coûts chez les patients souffrant de douleurs thoraciques. Les lignes directrices américaines actuelles sur les cardiopathies ischémiques stables favorisent les tests fonctionnels non invasifs de détection de l’ischémie myocardique chez la plupart des patients, réservant les tests anatomiques par angiographie coronarienne par tomographie assistée par ordinateur (ECAT) aux patients sans coronaropathie établie qui ont déjà subi un test fonctionnel (résultats non concluants ou symptômes persistants) ou qui ne peuvent pas subir de test fonctionnel1. Cependant, l’angiographie coronarienne a connu des avancées technologiques remarquables en matière de sécurité et de qualité d’image qui, associées aux résultats de récents essais d’efficacité comparative, ont amené de nombreuses personnes à conclure qu’elle devrait être plus largement pratiquée et servir de premier test chez de nombreux patients présentant une douleur thoracique stable2. Par exemple, en 2016, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), l’organisation fondée sur des données probantes qui guide les soins de santé au Royaume-Uni, a mis à jour sa directive sur les douleurs thoraciques et a fait de l’angiographie coronarienne le premier examen pour tous les patients sans maladie coronarienne établie qui présentent un angor typique ou atypique ou une douleur thoracique non angineuse plus un électrocardiogramme (ECG) de repos anormal.3 Les études d’imagerie d’effort étaient recommandées chez les patients avec une maladie coronarienne connue, et l’ECG d’effort n’était pas recommandé pour le diagnostic de la maladie coronarienne en raison de sa faible précision et des taux élevés d’examens ultérieurs. Il a été estimé que l’adoption à grande échelle de cette stratégie permettrait au National Health Service britannique d’économiser 16 millions de livres sterling par an.

Comme nous l’expliquons ci-dessous, il existe plusieurs raisons pour lesquelles le NICE a formulé ces recommandations radicales et pourquoi nous devrions en conséquence, aux États-Unis, utiliser plus largement l’angiographie coronarienne comme test privilégié pour les patients sans coronaropathie connue qui présentent une douleur thoracique stable.

L’angiographie coronarienne améliore des résultats importants pour les patients par rapport aux tests fonctionnels : La valeur de la coronaropathie non obstructive pour guider la prise en charge post-test

De nombreux essais d’efficacité comparative randomisés et contrôlés à grande échelle, tels que PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain ; n = 10 003) et SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart ; n = 4 146), ont établi que l’angiographie coronaire est au moins aussi efficace que les stratégies qui n’utilisent pas l’angiographie coronaire pour tous les résultats cardiovasculaires étudiés.4,5 En fait, parmi les essais randomisés contrôlés par imagerie, l’angiographie coronarienne a été systématiquement associée à une réduction des infarctus du myocarde (IM) incidents dans les populations souffrant de douleurs thoraciques aiguës et stables6. Dans une méta-analyse d’essais randomisés, on a constaté que les patients souffrant de douleurs thoraciques stables qui avaient subi une angioplastie coronarienne présentaient un risque d’infarctus du myocarde inférieur de 31 % (rapport de risque global de 0,69 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,49-0,98), une constatation qui était cohérente dans les trois essais inclus, y compris PROMISE et SCOT-HEART (I au carré = 0 %).7

Parce que les tests eux-mêmes n’améliorent pas les résultats, un examen plus approfondi de ces essais révèle l’impact que l’athérosclérose coronaire visualisée sur l’ECG a eu sur l’utilisation ultérieure de thérapies préventives, telles que l’aspirine et les statines. Par exemple, dans l’étude SCOT-HEART, non seulement l’angiographie coronaire a amélioré la certitude diagnostique des patients et des prestataires de soins quant à l’étiologie des symptômes présentés par les patients (résultat primaire), mais les patients qui ont subi une angiographie coronaire ont eu quatre fois plus recours à l’aspirine ou aux statines8. Ces modifications de la prise en charge post-test liées principalement à la visualisation d’une coronaropathie non obstructive ont entraîné une réduction de 50 % des infarctus incidents en moins de deux ans de suivi.

En plus de la localisation de la coronaropathie et de la sévérité de la sténose, la composition et la morphologie de la plaque peuvent encore améliorer le rendement pronostique de l’angiographie coronaire. Dans une analyse récente de l’essai PROMISE, la présence d’une plaque à haut risque (remodelage positif, faible atténuation tomodensitométrique ou signe de l’anneau de serviette) était associée à un risque significativement accru d’événements cardiaques indésirables majeurs (rapport de risque ajusté de 1,73 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,13-2,62), même après ajustement des facteurs de risque et de la gravité de la sténose9. L’importance pronostique de la plaque à haut risque était particulièrement apparente chez les sujets présentant une CAO non obstructive à l’angiographie coronarienne (rapport de risque ajusté de 4,31 contre 2,64) parmi cette cohorte à risque faible-intermédiaire (33 % avec un risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique à 10 ans <7.5%).

Ces résultats nous rappellent que, bien que les tests fonctionnels tentent de détecter les CAD limitant le flux, seule l’angiographie coronarienne peut quantifier avec précision la présence, l’étendue, la sévérité angiographique et la composition de l’athérosclérose coronaire (figure 1). Il est important de noter que ces mesures éprouvées de la coronaropathie se sont avérées constamment plus performantes que les facteurs de risque pour prédire les résultats cardiovasculaires à long terme et peuvent mieux identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier de médicaments préventifs agressifs et d’interventions sur le mode de vie.

Figure 1

Coronary CTA : Précision diagnostique élevée ; passe rarement à côté d’une coronaropathie grave et à haut risque

L’angiographie coronaire coronarienne s’est avérée avoir la précision diagnostique la plus élevée par rapport à tous les tests non invasifs disponibles pour la détection d’une sténose angiographiquement significative sur une coronarographie invasive (ACI). Dans l’essai CORE-320 (Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography) (n = 391), la sensibilité pour identifier les patients présentant une sténose ≥50 % à l’ICA était plus grande pour l’angiographie coronaire que pour l’imagerie de perfusion myocardique par tomographie par émission monophotonique (SPECT) (0,92 contre 0,62, respectivement ; p < 0,001).10 De même, dans l’essai EVINCI (Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease), l’angiographie coronarienne a présenté une sensibilité et une spécificité de 91 % et 92 %, respectivement, par rapport à l’imagerie de perfusion myocardique par TEMP/Tomographie d’émission de positons (TEP) (sensibilité 74 %, spécificité 73 %) pour la détection d’une CAO significative (>50 % pour le segment principal gauche, >70 % pour le segment principal non gauche ou réserve fractionnelle de débit <0.80) sur l’ICA.11 Il n’est pas surprenant que l’angiographie coronaire, un examen anatomique, présente une corrélation plus forte avec l’ICA. Lorsque l’on utilise la FFR invasive comme référence, l’angiographie coronaire démontre à nouveau une sensibilité très élevée par patient. Dans le récent essai PACIFIC (Prospective Comparison of Cardiac PET/CT, SPECT/CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography With Invasive Coronary Angiography), 208 patients soupçonnés d’être atteints de coronaropathie ont subi une angiographie coronarienne, une TEMP, une TEP H2O et une ICA avec FFR de toutes les artères coronaires12. La sensibilité de la FFR <0,80 était de 90 % pour l’angiographie coronaire, de 57 % pour la TEMP et de 87 % pour la TEP. Il n’est pas surprenant que la spécificité de l’angiographie coronaire (60 %) ait été plus faible que celle de la TEMP (94 %) et de la TEP (84 %). Il est bien documenté que l’angiographie coronarienne a une précision diagnostique plus faible chez les patients présentant un calcium important dans les artères coronaires et chez les patients incapables d’obtenir un contrôle optimal de la fréquence cardiaque. Ces résultats suggèrent que des efforts supplémentaires pour améliorer la spécificité de l’angiographie coronaire, comme l’utilisation sélective de la FFR dérivée de la tomodensitométrie, de la perfusion par tomodensitométrie ou des tests fonctionnels post-ACG, peuvent être justifiés chez les patients présentant une sténose de gravité intermédiaire dans une localisation proximale. Cependant, compte tenu de la prévalence relativement faible de la CAO obstructive chez les patients présentant des symptômes stables, un test de plus grande sensibilité (pour exclure rapidement et définitivement la CAO), tel que la CTA coronaire, peut être préféré par les patients et les prestataires, conformément à l’approche du NICE.

L’angiographie coronaire augmente légèrement les taux de cathétérisme mais pourrait mieux sélectionner les patients qui pourraient bénéficier d’une revascularisation

L’utilisation de tests fonctionnels non invasifs, en particulier la TEMP et les tests sur tapis roulant à l’effort, pour sélectionner les patients pour l’ACI est également remarquablement imprécise. Par exemple, quel que soit le test fonctionnel non invasif utilisé, moins de 50 % des patients orientés vers une ICA aux États-Unis se révèlent être atteints de coronaropathie obstructive13. Bien que de nombreux facteurs, y compris la récidive des patients et les préoccupations des prestataires malgré des résultats de tests à faible risque, influencent sans aucun doute les orientations post-test vers l’ACI, nous devons également reconnaître que la précision des tests, comme indiqué ci-dessus, et sa relation avec la confiance post-test des prestataires n’est pas idéale pour de nombreuses modalités non invasives à faible sensibilité, telles que la TEMP.

Introduite ci-dessus, l’étude PROMISE a randomisé 10 003 patients symptomatiques sans CAO connue pour qu’ils subissent soit une angiographie coronarienne, soit un test fonctionnel (68 % d’imagerie de stress nucléaire) et a évalué les événements cardiaques indésirables majeurs incidents (décès, IM, angine instable et complications procédurales majeures) sur une période médiane de 25 mois4. Il n’y a pas eu de différence significative dans le critère d’évaluation primaire entre l’angiographie coronaire et l’examen fonctionnel (3,3 vs. 3,0 %, p = 0,75) ou dans les coûts, ce qui renforce le rôle de l’angiographie coronaire en tant qu’alternative valable aux stratégies d’examen fonctionnel plus établies. Comme SCOT-HEART, PROMISE a également mis en évidence des différences significatives dans la manière dont les patients qui subissent une angiographie coronaire sont pris en charge après le test.14 Par exemple, davantage de patients ont été orientés vers une ICA (12,1 contre 8,1 %) et ont subi une revascularisation (6,2 contre 3,2 %) après une angiographie coronaire par rapport à un test fonctionnel. Cependant, le pourcentage de patients présentant une coronaropathie obstructive sur l’ICA était nettement plus élevé dans le bras CTA (72,1 vs 47,5 %), ce qui suggère que l’ECG a amélioré la sélection des patients pour l’ICA vers les patients les plus susceptibles de présenter une sténose coronarienne de haut grade et peut-être plus susceptibles de bénéficier d’une revascularisation (tableau 1).

Tableau 1 : Proportion de coronaropathie obstructive sur l’ICA

Conclusions

Sur la base de sa précision élevée par patient, de la caractérisation de la coronaropathie subclinique et limitant le flux, et des résultats de nombreux essais d’efficacité comparative randomisés à grande échelle, l’angiographie coronaire devrait être considérée comme l’examen de choix chez la plupart des patients symptomatiques sans coronaropathie connue. Malheureusement, l’utilisation de l’angiographie coronarienne est nettement en retard sur les données probantes. Par exemple, plus de 40 examens SPECT sont effectués pour chaque angiographie coronaire aux États-Unis, et la couverture actuelle de l’angiographie coronaire par les payeurs privés est assez limitée dans de grandes parties du pays.15 Le choix des tests non invasifs doit toujours être individualisé, en tenant compte de l’expertise locale, des résultats des tests antérieurs et des facteurs liés au patient qui influencent la pertinence et la précision du test, mais l’angiographie coronaire doit au moins toujours être une option disponible pour les patients et les prestataires. Ce serait un pas en avant de NICE pour améliorer la valeur des voies de test non invasives chez les patients souffrant de douleurs thoraciques stables.

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