Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent ; Raymond A. Yukna, DMD, MS ; et Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Désormais utilisés en dentisterie depuis plus de 20 ans, quel est l’impact des lasers sur le traitement des maladies parodontales aujourd’hui ?
Dr Romanos
La thérapie parodontale assistée par laser est utilisée depuis de nombreuses années avec des résultats controversés parmi les cliniciens et les scientifiques. La connaissance des longueurs d’onde laser et de leurs propriétés ainsi que des interactions laser-tissus est essentielle pour sélectionner le système laser approprié au traitement du patient. Les fibres optiques des lasers en verre et les guides creux ou les bras articulés délivrent l’énergie laser aux tissus parodontaux (et péri-implantaires) et, en fonction des objectifs du clinicien, il est possible d’effectuer une ablation des tissus (curetage au laser), une vaporisation (désépithélisation), une réduction des bactéries (spécifiquement parodontales-pathogènes pour certains systèmes laser), et – last but not least – une élimination suffisante du tartre. Il s’agit d’une révolution dans la pratique clinique pour les applications sur les tissus mous associées à la coagulation sanguine, permettant de sceller les vaisseaux sanguins et les fibres nerveuses dans la zone d’excision et entraînant une diminution de la douleur et des complications postopératoires. Ces effets bénéfiques améliorent le confort du patient et offrent aux cliniciens une alternative au scalpel conventionnel.
Lorsque l’irradiation laser est délivrée avec précaution, le potentiel régénérateur des lasers est élevé et, sans aucun doute, une nouvelle activité fibroblastique dans le tissu conjonctif favorise une nouvelle fixation du tissu conjonctif.1 Cela peut être établi cliniquement lorsque la migration épithéliale dans le sulcus est supprimée, permettant simultanément la migration des cellules du tissu conjonctif et la fixation coronale d’un épithélium jonctionnel long nouvellement formé. De nombreux rapports animaux et cliniques présentent ce concept comme un traitement de choix, en particulier en utilisant le laser au dioxyde de carbone (CO2), mais aussi d’autres systèmes assistés par fibre de verre.
J’ai commencé à utiliser divers systèmes laser il y a 23 ans et j’ai remarqué récemment que les cliniciens tentent d’utiliser la technologie laser sans formation adéquate – un cours de formation continue d’un week-end ne suffit pas. Il semble que l’on se concentre sur la promotion des lasers et que les cabinets privés les utilisent comme outil de marketing. Je suggère que les utilisateurs de lasers se concentrent sur l’apprentissage de la physique qui les sous-tend et s’entraînent pour atteindre un niveau de compétence pour l’ablation des tissus mous, la coagulation et les interactions laser-tissus durs. Seul ce type d’éducation apportera aux cliniciens des résultats fructueux en matière de thérapie parodontale.
Une application intéressante et bénéfique des lasers concerne l’os et les tissus péri-implantaires. La thérapie péri-implantaire assistée par laser permet d’obtenir des effets positifs dans le traitement des péri-implantites et la décontamination des tissus péri-implantaires et des surfaces des implants, en améliorant la guérison osseuse et en établissant la réo-intégration. Certes, il n’y a pas d’études cliniques disponibles aujourd’hui car il n’est pas possible, pour des raisons éthiques, de développer des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) ; cependant, il existe des séries de cas qui démontrent les avantages de l’utilisation des lasers CO2 dans le traitement de la péri-implantite.2,3 Les propriétés physiques des longueurs d’onde d’autres lasers, tels que les lasers à grenat d’aluminium néodyme:ytrrium (Nd:YAG) (1 064 nm) et à diode (810 nm à 980 nm), peuvent être potentiellement dangereuses, car elles peuvent faire fondre les métaux (implants) et peuvent être associées à une surchauffe.
En outre, l’utilisation de la thérapie photodynamique (combinaison de la technologie laser et de photosensibilisateurs spécifiques à la longueur d’onde du laser) est un concept prometteur dans la thérapie parodontale et péri-implantaire dans le traitement parodontal chirurgical/non chirurgical, en particulier dans la maintenance.
Une formation avancée des cliniciens et des protocoles de traitement prudents sont nécessaires afin de contrôler les complications intra et postopératoires. Les fabricants de lasers dentaires devraient soutenir une formation continue et plus avancée au laser pour les cliniciens, ainsi que la recherche sur les lasers. En outre, l’avancement du programme des écoles dentaires aux niveaux pré-doctoral et post-universitaire devrait commencer à intégrer l’éducation et la formation des jeunes dentistes avec cette technologie passionnante.
Dr. Yukna
Alors que les lasers jouent un rôle de plus en plus important dans le traitement des problèmes de parodontite et de péri-implantite, l’adoption généralisée de cette technologie a été quelque peu lente. Une variété de longueurs d’onde et de types de laser ont été promus pour le traitement des poches parodontales, pourtant, quelque 20 ans après l’introduction des lasers dentaires, une seule technologie et un seul protocole ont montré des résultats cliniques et histologiques positifs constants. La procédure de nouvel attachement assistée par laser (LANAP®) (Millenium Dental Technologies, Inc., www.lanap.com), qui utilise un laser Nd:YAG pulsé à fonctionnement libre dans un protocole établi et breveté à traitement unique, a donné des résultats cliniques constants à court et à long terme et des résultats histologiques uniformément positifs chez l’homme, démontrant un nouvel attachement du tissu conjonctif médié par le cément4,5. Cette approche chirurgicale mini-invasive de la chirurgie des poches parodontales et péri-implantaires entraîne également une morbidité moindre pour les patients (par exemple, diminution de la douleur, absence quasi-totale de gonflement, absence de saignement) que la thérapie chirurgicale parodontale traditionnelle, selon l’expérience personnelle de l’auteur ainsi que les données d’une étude multicentrique en cours de compilation bien que non encore officiellement disponible.
Bien que les lasers à base de diode, de dioxyde de carbone (CO2) et d’erbium (que j’utilise pour d’autres procédures) soient promus et utilisés dans une certaine mesure pour le traitement des poches parodontales, aucune de ces longueurs d’onde ne dispose de suffisamment de données (et certainement pas d’histologie humaine) à l’heure actuelle pour justifier leurs revendications. Elles sont, au mieux, un complément à la thérapie parodontale non chirurgicale, à utiliser soit comme une étape supplémentaire pendant la chirurgie parodontale, soit pour diminuer le contenu microbien des poches. Davantage de recherches et de données sont nécessaires avec ces modalités pour justifier leurs revendications et justifier leur utilisation.
A l’avenir, la thérapie définitive des poches parodontales et péri-implantaires inclura de plus en plus l’utilisation des lasers. À l’heure actuelle, le LANAP utilisant le laser PerioLase MVP-7® Nd:YAG (Millennium Dental Technologies, Inc.) est la procédure de choix de l’auteur et donne le rythme de la progression de l’utilisation du laser dans les thérapies parodontales.
Dr. Serio
Je me demande parfois si les lasers ont eu plus d’impact sur le traitement des maladies parodontales ou sur le comportement des parodontistes. Depuis l’avènement de la procédure de nouvelle fixation assistée par laser, ou LANAP®, il semble qu’il y ait eu autant de discussions sur les avantages et les inconvénients de ce type de thérapie que de patients traités. Un article de 2007 sur la preuve de principe a montré que la régénération est une possibilité histologique en utilisant le laser Nd:YAG avec le reste du protocole, qui comprend un détartrage et un surfaçage radiculaire méticuleux et un ajustement occlusal4. Dans un article de 2012, une étude portant sur 12 dents traitées avec le protocole LANAP, comprenant des antibiotiques systémiques et une prophylaxie à des intervalles de 1,5 mois, a révélé que sur 10 dents analysées par histologie, » cinq dents présentaient un certain degré de régénération parodontale… une dent présentait un nouvel attachement… et quatre dents ont guéri via un long épithélium de jonction « 5, ce qui représente un taux de réussite de seulement 60 % pour toute preuve histologique de régénération. Six des 12 dents présentaient une profondeur de sonde résiduelle de 5 mm ou plus. Cela contraste avec une quantité importante de rhétorique épousée par certains partisans du LANAP qui semble impliquer que toutes les autres approches du traitement parodontal sont dépassées et ne constituent pas la » norme de soins « .
Les données multicentriques de 6 mois sur le LANAP, très attendues, ont été présentées lors de la récente réunion annuelle de l’American Academy of Periodontology ; les données de l’année complète seront présentées lors de la réunion de 2014 plus tard cette année. Lors de conversations privées avec des parodontistes qui utilisent cette procédure de manière sélective, on m’a dit que, comme pour toute autre modalité de traitement, la sélection des cas est la clé. Lorsque le LANAP fonctionne, la procédure est très efficace, mais ce n’est pas la solution miracle. En outre, plusieurs cliniciens ont mentionné que si les premiers résultats sont bons pour le LANAP, la récurrence des poches et de la maladie est plus qu’un hasard. Si l’on parle beaucoup des mérites du LANAP, certains de ceux qui l’ont utilisé ne sont pas totalement convaincus de leur investissement. Pour compliquer les choses, les entreprises qui commercialisent des lasers de différentes longueurs d’onde se jettent dans la mêlée, et bien que ces entreprises elles-mêmes aient été prudentes dans leurs affirmations, certains cliniciens vantent les vertus d’un traitement avec d’autres longueurs d’onde à moindre coût.
Enfin, avec d’autres collègues, j’ai remarqué à plus d’une occasion que des patients traités de manière non chirurgicale avec un détartrage et un surfaçage radiculaire vigoureux, un ajustement occlusal et des antibiotiques ont montré un remplissage osseux radiographique ultérieur des défauts verticaux. Procédure de Prichard quelqu’un ?
Divulgation
Le Dr Yukna a reçu un soutien à la recherche et des honoraires de Millennium Dental Technologies et de BIOLASE Technologies, Inc. et sert également de consultant pour ces sociétés.
À propos des auteurs
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent
Professeur et doyen associé, Affaires cliniques, Université de Stony Brook, Stony Brook, New York ; Président, Fédération mondiale de dentisterie laser (WFLD), Division nord-américaine
Raymond A. Yukna, DMD, MS
Professeur, thérapies parodontales avancées, École de médecine dentaire de l’Université du Colorado, Aurora, Colorado
Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Doyen, École de médecine dentaire du Bluefield College, Bluefield, Virginie ; Diplomate, American Board of Periodontology
1. Crespi R, Barone A, Covani U, et al. Effets du traitement au laser CO2 sur l’attachement des fibroblastes aux surfaces radiculaires. Une analyse par microscopie électronique à balayage. J Periodontol. 2002;73(11):1308-1312.
2. Romanos GE, Nentwig GH. Thérapie régénérative des défauts profonds d’infrabonie péri-implantaire après décontamination de la surface des implants au laser CO2. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(3):245-255.
3. Romanos GE, Ko HH, Froum S, Tarnow D. L’utilisation du laser CO(2) dans le traitement de la péri-implantite. Photomed Laser Surg. 2009;27(3):381-386.
4. Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Évaluation histologique d’une nouvelle procédure d’attachement assistée par laser Nd:YAG chez l’homme. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):577-587.
5. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, et al. Évaluation clinique et histologique humaine de la nouvelle procédure d’attachement assistée par laser. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):497-507.
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