Les antidépresseurs sont efficaces pour traiter la dépression modérée à sévère chez les adultes. Cinq antidépresseurs semblent plus efficaces et mieux tolérés que les autres.
Une revue majeure de 522 essais d’antidépresseurs a révélé que les 21 médicaments étudiés ont tous donné de meilleurs résultats que le placebo, dans des essais à court terme mesurant la réponse au traitement. Cependant, l’efficacité variait considérablement.
Les chercheurs ont classé les médicaments en fonction de leur efficacité et de leur acceptabilité après huit semaines de traitement. Plusieurs médicaments étaient plus efficaces et ont été arrêtés par moins de personnes que les autres :
- escitalopram
- paroxétine
- sertraline
- agomélatine
- mirtazapine.
L’examen fournit de nouvelles preuves qui peuvent aider les gens à décider quel antidépresseur choisir en première ligne pour la dépression modérée à sévère. Cependant, elle n’a pas évalué les antidépresseurs par rapport à d’autres traitements tels que la thérapie cognitivo-comportementale, ou les traitements en association. Bien qu’il y ait quelques inquiétudes concernant les éléments non rapportés par les essais individuels, cette revue est probablement fiable. Elle est étendue, n’inclut que des essais en double aveugle contrôlés par placebo et a recherché avec succès des essais non publiés.
Pourquoi cette étude était-elle nécessaire ?
La dépression est une condition commune, affectant environ 1 adulte sur 10 à un moment donné de sa vie. Les antidépresseurs sont largement prescrits dans les soins primaires et secondaires, ainsi que des interventions psychologiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale ou interpersonnelle. Il existe des preuves contradictoires pour guider les antidépresseurs à prescrire en première intention, bien que le NICE recommande un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS).
L’efficacité des antidépresseurs a fait l’objet d’incertitudes ces dernières années. Leur mode d’action est mal compris, et l’amélioration de l’humeur tend à être modeste. Une méta-analyse de 2008 a suggéré que les antidépresseurs apportaient peu de bénéfices par rapport au placebo pour la dépression légère à modérée.
Cette nouvelle analyse s’est donné du mal pour trouver des études non publiées et des données supplémentaires provenant d’études publiées, afin de nous donner le meilleur aperçu de l’état actuel de la recherche.
Qu’a fait cette étude ?
Cette revue systématique et cette méta-analyse en réseau ont comparé 21 antidépresseurs avec un placebo ou entre eux, directement au sein des essais et indirectement entre les essais. Ils ont inclus 522 essais contrôlés randomisés en double aveugle portant sur 116 477 adultes souffrant de dépression modérée à sévère.
Plus de 100 essais n’avaient pas été publiés auparavant. Outre les bases de données de publications, les registres internationaux d’essais et les sites web d’approbation des médicaments, les chercheurs avaient contacté toutes les sociétés pharmaceutiques commercialisant des antidépresseurs pour leur demander des études non publiées.
Les antidépresseurs ont été comparés pour leur efficacité (amélioration d’au moins 50% des symptômes) et leur acceptabilité (évaluée par le taux d’abandon). Ils ont trouvé 380 essais à risque possible de biais en raison principalement du manque de déclaration des méthodes de randomisation, et 46 à haut risque. Cependant, les essais étaient tous contrôlés par placebo.
Qu’ont-ils trouvé ?
- Les 21 antidépresseurs étaient tous plus susceptibles de produire une réponse thérapeutique après huit semaines de traitement qu’un placebo. L’antidépresseur le plus efficace par rapport au placebo était l’antidépresseur tricyclique amitriptyline, qui multipliait par plus de deux les chances de réponse au traitement (odds ratio 2,13, intervalle crédible à 95% de 1,89 à 2,41). Le moins efficace était l’inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, la reboxétine, qui augmentait la réponse au traitement de 37% (OR 1,37, 95% CrI 1,16 à 1,63).
- Les taux d’abandon après huit semaines de traitement étaient similaires à ceux du placebo pour la majorité des antidépresseurs. Les personnes étaient 30% plus susceptibles d’arrêter de prendre le tricyclique clomipramine que le placebo (OR 1,30, 95% CrI 1,01 à 1,68) et légèrement moins susceptibles d’arrêter de prendre l’agomélatine (un antidépresseur « atypique ») ou l’ISRS fluoxétine (OR pour l’agomélatine 0,84, 95% CrI 0,72 à 0,97 ; OR pour la fluoxétine 0.88, 95 % CrI 0,8 à 0,96).
- Dans les comparaisons directes entre les médicaments, cinq ont été identifiés comme présentant une combinaison de meilleure efficacité et de taux d’abandon plus faibles, par rapport aux autres : les ISRS escitalopram, paroxétine et sertraline, et les atypiques agomélatine et mirtazapine. La reboxétine (atypique), la trazodone (similaire à un tricyclique) et la fluvoxamine (ISRS) ont été identifiées comme ayant une efficacité plus faible et des taux d’abandon plus élevés.
- Bien que les tailles d’effet absolues n’aient pas été rapportées dans les résultats, les chercheurs ont décrit les tailles d’effet comme « modestes ». Cependant, ils ont également déclaré que « la non-réponse au traitement se produira ».
Que dit l’orientation actuelle sur cette question ?
La directive NICE 2009 sur la dépression conseille de proposer aux personnes souffrant de dépression modérée à sévère un antidépresseur et une thérapie psychologique telle que la thérapie cognitivo-comportementale ou la thérapie interpersonnelle. Elle indique que l’antidépresseur prescrit « devrait normalement être un ISRS sous forme générique, car les ISRS sont aussi efficaces que les autres antidépresseurs et ont un rapport risque-bénéfice favorable. »
La ligne directrice avertit que la venlafaxine est plus associée au risque de décès par surdose que les autres ISRS, tandis que « les antidépresseurs tricycliques, à l’exception de la lofépramine, sont associés au plus grand risque de surdose. »
La directive, mise à jour pour la dernière fois en 2016, est en cours de révision.
Quelles sont les implications ?
Les résultats intéressent les médecins généralistes et les psychiatres, qui doivent décider du meilleur traitement initial pour les adultes souffrant de dépression modérée à sévère. Les données comparatives peuvent aider les médecins à sélectionner les médicaments ayant une meilleure efficacité et de meilleurs effets secondaires.
Cependant, le choix du traitement sera guidé par les circonstances et les préférences de chaque patient. La méta-analyse n’a pas pu examiner les effets potentiellement différents du traitement sur des sous-groupes en fonction de l’âge, du sexe, de la gravité des symptômes ou de la durée de la maladie.
La revue n’a pas pris en compte les traitements médicamenteux et psychologiques combinés, comme le recommande le NICE pour la dépression modérée à sévère, ni les effets à long terme qui limitent son applicabilité.
Citation et financement
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder : a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018. .
Ce projet a été financé par le National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre (BRC-1215-20005) et par la Société japonaise pour la promotion de la science.