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Le DSM-IV (la bible du diagnostic) divise le trouble bipolaire en deux types, nommés de manière peu imaginative bipolaire I et bipolaire II. « Raging » et « Swinging » sont bien plus appropriés :

Bipolaire I

Le bipolaire rageur (I) se caractérise par au moins un épisode maniaque complet qui dure au moins une semaine ou n’importe quelle durée si une hospitalisation est nécessaire. Il peut s’agir d’une estime de soi gonflée ou de grandiosité, d’une diminution du besoin de sommeil, d’être plus bavard que d’habitude, d’une fuite des idées, d’une distractibilité, d’une augmentation de l’activité orientée vers un but et d’une participation excessive à des activités à risque.

Les symptômes sont suffisamment graves pour perturber la capacité du patient à travailler et à socialiser, et peuvent nécessiter une hospitalisation pour éviter de se blesser ou de blesser les autres. Le patient peut perdre le contact avec la réalité au point d’être psychotique.

L’autre option pour le bipolaire rageur est au moins un épisode « mixte » de la part du patient. Le DSM-IV est inhabituellement vague quant à ce qui constitue un épisode mixte, ce qui reflète bien la confusion qui règne au sein de la profession psychiatrique. Plus révélateur encore, un épisode mixte est presque impossible à expliquer au public. On est littéralement « en haut » et « en bas » en même temps.

Le psychiatre allemand pionnier Emil Kraepelin, au tournant du XXe siècle, a divisé la manie en quatre classes, dont l’hypomanie, la manie aiguë, la manie délirante ou psychotique, et la manie dépressive ou anxieuse (c’est-à-dire mixte). Des chercheurs de l’Université Duke, suite à une étude portant sur 327 patients bipolaires hospitalisés, ont affiné cette classification en cinq catégories :

1. Le type 1 pur (20,5 % de l’échantillon) ressemble à l’hypomanie de Kraepelin, avec une humeur euphorique, de l’humour, de la grandiosité, une diminution du sommeil, une accélération psychomotrice et une hypersexualité. L’agressivité et la paranoïa étaient absentes, avec une faible irritabilité.
2. Type pur 2 (24,5 de l’échantillon), en revanche, est une forme très sévère de manie classique, similaire à la manie aiguë de Kraepelin avec une euphorie proéminente, une irritabilité, une volatilité, une pulsion sexuelle, une grandiosité et des niveaux élevés de psychose, de paranoïa et d’agressivité.
3. Le groupe 3 (18 %) présentait des évaluations élevées de psychose, de paranoïa, de grandiosité délirante et de manque d’intuition délirante ; mais, des niveaux d’activation psychomotrice et hédonique plus faibles que les deux premiers types. Ressemblant à la manie délirante de Kraepelin, les patients avaient également de faibles évaluations de la dysphorie.
4. Le groupe 4 (21,4 %) présentait les évaluations les plus élevées de dysphorie et les plus faibles d’activation hédonique. Correspondant à la manie dépressive ou anxieuse de Kraepelin, ces patients étaient marqués par une humeur dépressive proéminente, de l’anxiété, des idées suicidaires et des sentiments de culpabilité, ainsi que des niveaux élevés d’irritabilité, d’agressivité, de psychose et de pensée paranoïde.
5. Les patients du groupe 5 (15,6 %) présentaient également des caractéristiques dysphoriques notables (mais pas de suicidalité ni de culpabilité) ainsi qu’une euphorie de type 2. Bien que cette catégorie n’ait pas été formalisée par Kraepelin, il a reconnu que « la doctrine des états mixtes est … trop incomplète pour une caractérisation plus approfondie … ».

L’étude note que si les groupes 4 et 5 représentaient 37 % de tous les épisodes maniaques de leur échantillon, seuls 13 % des sujets répondaient aux critères DSM d’un épisode bipolaire mixte ; et parmi eux, 86 % appartenaient au groupe 4, ce qui amène les auteurs à conclure que les critères DSM d’un épisode mixte sont trop restrictifs.

Des manies différentes exigent souvent des médicaments différents. Le lithium, par exemple, est efficace pour la manie classique alors que la Dépakote est le traitement de choix pour la manie mixte.

Le prochain DSM va probablement s’étendre sur la manie. Dans une conférence grand-ronde donnée à UCLA en mars 2003, Susan McElroy MD de l’Université de Cincinnati a exposé ses quatre « domaines » de la manie, à savoir :

A côté des symptômes « classiques » du DSM-IV (par exemple l’euphorie et la grandiosité), il y a aussi des symptômes « psychotiques », avec « tous les symptômes psychotiques de la schizophrénie également dans la manie ». Il y a ensuite « l’humeur et le comportement négatifs », notamment la dépression, l’anxiété, l’irritabilité, la violence ou le suicide. Enfin, il y a les « symptômes cognitifs », tels que les pensées rapides, la distractibilité, la désorganisation et l’inattention. Malheureusement, « si vous avez des problèmes de troubles de la pensée, vous obtenez toutes sortes de points pour la schizophrénie, mais pas pour la manie, à moins qu’il y ait des pensées qui s’emballent et de la distractibilité. »

Kay Jamison dans Touched with Fire écrit:

« La maladie englobe les extrêmes de l’expérience humaine. La pensée peut aller de la psychose floride, ou ‘folie’, à des schémas d’associations exceptionnellement clairs, rapides et créatifs, jusqu’à un retard si profond qu’aucune activité significative ne peut avoir lieu. »

Le DSM-IV a donné à la manie délirante ou psychotique son propre diagnostic séparé sous le nom de trouble schizo-affectif – une sorte d’hybride entre le trouble bipolaire et la schizophrénie, mais cette distinction peut être complètement artificielle. De nos jours, les psychiatres reconnaissent que les caractéristiques psychotiques font partie de la maladie et trouvent que la nouvelle génération d’antipsychotiques, comme le Zyprexa, est efficace pour traiter la manie. Comme Terrance Ketter MD de Yale l’a dit à la conférence de 2001 de la National Depressive and Manic Depressive Association, il peut être inapproprié d’avoir une coupure discrète entre les deux troubles quand les deux peuvent représenter une partie d’un spectre.

Lors de la cinquième conférence internationale sur le trouble bipolaire en 2003, Gary Sachs MD de Harvard et chercheur principal de l’étude STEP-BD financée par le NIMH a indiqué que sur les 500 premiers patients de l’étude, 52,8 % des patients bipolaires I et 46,1 % des patients bipolaires II présentaient un trouble anxieux concomitant (comorbidité). Le Dr Sachs a suggéré qu’à la lumière de ces chiffres, le terme « comorbide » pourrait être mal choisi et que l’anxiété pourrait en fait être une manifestation de la bipolarité. Environ 60 % des patients bipolaires souffrant d’un trouble anxieux ont fait une tentative de suicide, contre 30 % des patients non anxieux. Parmi ceux qui souffraient d’un syndrome de stress post-traumatique, plus de 70 % avaient fait une tentative de suicide.

La dépression n’est pas une composante nécessaire de la bipolarité rageuse, bien qu’il soit fortement sous-entendu que ce qui monte doit redescendre. Le DSM-IV subdivise la bipolarité I en deux catégories : ceux qui présentent un seul épisode maniaque sans dépression majeure antérieure, et ceux qui ont eu une dépression majeure antérieure (ce qui correspond au DSM -IV pour la dépression unipolaire).

Bipolaire II

La bipolarité oscillante (II) suppose au moins un épisode dépressif majeur, plus au moins un épisode hypomaniaque sur au moins quatre jours. On retrouve les mêmes caractéristiques que la manie, avec une perturbation de l’humeur observable par les autres ; mais, l’épisode n’est pas suffisant pour perturber le fonctionnement normal ou nécessiter une hospitalisation et il n’y a pas de caractéristiques psychotiques.

Les personnes en état d’hypomanie sont typiquement la vie de la fête, le vendeur du mois et plus souvent qu’autrement l’auteur de best-sellers ou le déménageur du Fortune 500, ce qui explique pourquoi tant d’entre elles refusent de se faire soigner. Mais cette même affection peut aussi se retourner contre sa victime, entraînant de mauvaises décisions, des embarras sociaux, des relations brisées et des projets laissés inachevés.

L’hypomanie peut également survenir chez les personnes atteintes de bipolarité rageuse et peut être le prélude à un épisode maniaque complet.

Alors qu’elle travaillait sur la dernière version du DSM de la bipolarité (IV-TR) de l’American Psychiatric Association, Trisha Suppes MD, PhD de l’University of Texas Medical Center à Dallas a lu attentivement ses critères pour l’hypomanie, et a eu une épiphanie. « J’ai dit, attendez », a-t-elle déclaré lors d’une conférence grand tour à l’UCLA en avril 2003 et diffusée sur le Web le même jour, « où sont tous mes patients qui sont hypomanes et disent qu’ils ne se sentent pas bien ? »

Apparemment, l’hypomanie est plus qu’une simple manie lite. Le Dr Suppes avait à l’esprit un autre type de patient, disons celui qui éprouve de la rage au volant et ne peut pas dormir. Pourquoi n’en est-il pas question dans l’hypomanie ? Une recherche documentaire ultérieure n’a donné pratiquement aucune donnée.

Le DSM fait allusion à des états mixtes où la manie complète et la dépression majeure se heurtent dans un bruit et une fureur rageurs. Cependant, il ne rend compte nulle part de manifestations plus subtiles, souvent le type d’états dans lesquels de nombreux patients bipolaires peuvent passer une bonne partie de leur vie. Les implications en termes de traitement peuvent être énormes. Le Dr Suppes a fait référence à une analyse secondaire Swann d’une étude de Bowden et al sur les patients atteints de manie aiguë sous lithium ou Dépakote, qui a révélé que même deux ou trois symptômes dépressifs dans la manie étaient un facteur prédictif du résultat.

Les cliniciens se réfèrent couramment à ces états mixtes sous le radar du DSM comme hypomanie dysphorique ou dépression agitée, utilisant souvent les termes de manière interchangeable. Le Dr Suppes définit le premier comme « une dépression énergique », dont elle et ses collègues ont fait l’objet dans une étude prospective portant sur 919 patients ambulatoires du Stanley Bipolar Treatment Network. Sur 17 648 visites de patients, 6993 comportaient des symptômes dépressifs, 1294 de l’hypomanie, et 9361 étaient euthymiques (sans symptômes). Parmi les visites pour hypomanie, 60 % (783) répondaient à ses critères d’hypomanie dysphorique. Les femmes représentaient 58,3 % des personnes souffrant de ce trouble.

Ni les algorithmes bipolaires pionniers de la TIMA, ni le Revised Practice Guideline de l’APA (le Dr Suppes ayant largement contribué aux deux) ne proposent de recommandations spécifiques pour le traitement de l’hypomanie dysphorique, tant nos connaissances sont lacunaires. Il est clair qu’un jour viendra où les psychiatres rechercheront des symptômes dépressifs ou de simples suggestions de symptômes dans la manie ou l’hypomanie, sachant que cela les guidera dans les prescriptions qu’ils rédigeront, ajoutant ainsi un élément de science à la pratique largement aléatoire qui régit aujourd’hui une grande partie du traitement médicamenteux. Mais ce jour n’est pas encore arrivé.

Dépression bipolaire

La dépression majeure fait partie des critères du DSM-IV pour basculer dans la bipolarité, mais la prochaine édition du DSM pourrait devoir revoir ce qui constitue l’aspect descendant de cette maladie. À l’heure actuelle, les critères du DSM-IV relatifs à la dépression majeure unipolaire permettent de poser un véritable diagnostic de dépression bipolaire. En apparence, il y a peu de choses à distinguer entre la dépression bipolaire et la dépression unipolaire, mais certaines caractéristiques « atypiques » peuvent indiquer des forces différentes à l’œuvre dans le cerveau.

Selon Francis Mondimore MD, professeur adjoint à Johns Hopkins et auteur de « Bipolar Disorder : A Guide for Patients and Families », s’exprimant lors d’une conférence de la DRADA en 2002, les personnes atteintes de dépression bipolaire sont plus susceptibles de présenter des caractéristiques psychotiques et des dépressions ralenties (comme le fait de trop dormir), tandis que celles atteintes de dépression unipolaire sont plus sujettes à des crises de larmes et à une anxiété importante (avec des difficultés à s’endormir).

Parce que les patients bipolaires II passent beaucoup plus de temps en dépression qu’en hypomanie (50 % en dépression contre 1 % en hypomanie, selon une étude du NIMH de 2002), les erreurs de diagnostic sont fréquentes. Selon S Nassir Ghaemi MD les patients bipolaires II ont 11,6 ans à partir du premier contact avec le système de santé mentale pour obtenir un diagnostic correct.

Les implications pour le traitement sont énormes. Trop souvent, les patients bipolaires II ne reçoivent qu’un antidépresseur pour leur dépression, qui peut ne conférer aucun bénéfice clinique, mais qui peut aggraver radicalement l’issue de leur maladie, notamment les passages à la manie ou à l’hypomanie et l’accélération du cycle. La dépression bipolaire appelle une approche médicamenteuse beaucoup plus sophistiquée, ce qui rend absolument essentiel que les personnes atteintes de bipolarité II obtiennent le bon diagnostic.

Cela mérite d’être souligné : les hypomanies de la bipolarité II – du moins celles qui ne présentent pas de caractéristiques mixtes – sont généralement faciles à gérer ou peuvent ne pas présenter de problème. Mais tant que ces hypomanies ne sont pas identifiées, un diagnostic correct peut ne pas être possible. Et sans ce diagnostic, votre dépression – le vrai problème – ne recevra pas le traitement adéquat, ce qui pourrait prolonger votre souffrance pendant des années.

Bipolaire I vs bipolaire II

Diviser la bipolarité en I et II a sans doute plus à voir avec la commodité du diagnostic qu’avec la véritable biologie. Une étude de l’Université de Chicago/Johns Hopkins, cependant, plaide fortement en faveur d’une distinction génétique. Cette étude a trouvé un plus grand partage d’allèles (une des deux formes alternatives ou plus d’un gène) le long du chromosome 18q21 chez les frères et sœurs atteints de bipolarité II que le simple hasard ne pourrait l’expliquer.

Une étude du NMIH de 2003 suivant 135 patients bipolaires I et 71 bipolaires II pendant une période allant jusqu’à 20 ans a trouvé :

• Les patients BP I et BP II avaient des caractéristiques démographiques et des âges d’apparition similaires au premier épisode.
• Les deux avaient plus d’abus de substances concomitantes au cours de leur vie que la population générale.
• La BP II avait une « prévalence à vie significativement plus élevée » de troubles anxieux, en particulier de phobies sociales et autres.
• BP Is présentait des épisodes plus sévères à l’admission.
• Les BP II avaient « une évolution sensiblement plus chronique, avec un nombre significativement plus élevé d’épisodes dépressifs majeurs et mineurs et des intervalles de puits inter-épisodes plus courts. »

Néanmoins, pour de nombreuses personnes, la bipolarité II peut être une bipolarité I en attente.

Conclusion

Les critères du DSM d’une semaine minimum pour la manie et de quatre jours minimum pour l’hypomanie sont considérés par de nombreux experts comme des critères artificiels. Le document Evidence-based Guidelines for Treating Bipolar Disorder, publié en 2003 par la British Association for Psychopharmacology, note par exemple que lorsque le minimum de quatre jours a été réduit à deux dans un échantillon de population à Zurich, le taux de personnes atteintes de bipolarité II a bondi de 0,4 % à 5,3 %.

Un candidat probable au DSM-V en tant que bipolaire III est la « cyclothymie », répertoriée dans le DSM actuel comme un trouble distinct, caractérisé par une hypomanie et une légère dépression. Un tiers des personnes atteintes de cyclothymie sont finalement diagnostiquées comme bipolaires, ce qui donne du crédit à la théorie de l' »embrasement » du trouble bipolaire, selon laquelle, si elle n’est pas traitée à ses débuts, la maladie éclatera en quelque chose de bien plus grave par la suite.

La littérature médicale désigne la bipolarité comme un trouble de l’humeur et la conception populaire est celle de sautes d’humeur d’un extrême à l’autre. En réalité, cela ne représente qu’une petite partie de ce qui est visible à la fois par le corps médical et par le public, comme les taches de la rougeole. (Beaucoup de ceux qui sont bipolaires, soit dit en passant, peuvent fonctionner sans traitement dans la gamme d’humeur « normale » pendant des périodes prolongées).

La cause et le fonctionnement de ce trouble sont totalement terra incognita pour la science, bien qu’il existe de nombreuses théories. Lors de la quatrième conférence internationale sur le trouble bipolaire en juin 2001, Paul Harrison MD, MRC Psych d’Oxford a fait état de la recherche groupée de la Fondation Stanley sur 60 cerveaux et d’autres études :

Parmi les suspects habituels dans le cerveau pour la bipolarité, on trouve un léger élargissement ventriculaire, un cortex cingulaire plus petit, ainsi qu’une amygdale élargie et un hippocampe plus petit. Selon la théorie classique du cerveau, ce sont les neurones qui font tout ce qui est excitant, tandis que la glie sert de colle à l’esprit. Aujourd’hui, la science découvre que les astrocytes (un type de glie) et les neurones sont anatomiquement et fonctionnellement liés, ce qui a un impact sur l’activité synaptique. En mesurant divers gènes de protéines synaptiques et en constatant des diminutions correspondantes de l’action de la glie, les chercheurs ont découvert « peut-être plus d’anomalies … dans le trouble bipolaire que ce à quoi on se serait attendu ». Ces anomalies se chevauchent avec la schizophrénie, mais pas avec la dépression unipolaire.

Le Dr Harrison a conclu qu’il existe probablement une neuropathologie structurelle du trouble bipolaire située dans le cortex préfrontal médian et peut-être d’autres régions cérébrales connectées.

Pour autant, on sait en réalité si peu de choses sur cette maladie que l’industrie pharmaceutique n’a pas encore développé de médicament pour traiter ses symptômes. Le lithium, le stabilisateur d’humeur le plus connu, est un sel commun, et non un médicament exclusif. Les médicaments utilisés comme stabilisateurs de l’humeur – Depakote, Neurontin, Lamictal, Topamax et Tegretol – sont apparus sur le marché en tant qu’antiépileptiques pour traiter l’épilepsie. Les antidépresseurs ont été développés en pensant à la dépression unipolaire, et les antipsychotiques sont entrés en production pour traiter la schizophrénie.

Inévitablement, une pilule « bipolaire » trouvera son chemin sur le marché et il y aura une file d’attente impatiente de personnes désespérées qui feront la queue pour être traitées. Ne vous méprenez pas, il n’y a rien de glamour ou de romantique dans une maladie qui détruit jusqu’à une personne sur cinq qui en est atteinte, et qui fait des ravages sur les survivants, sans parler de leurs familles. Les rues et les prisons sont jonchées de vies brisées. Vincent Van Gogh a peut-être créé de grandes œuvres d’art, mais sa mort dans les bras de son frère à l’âge de 37 ans n’a pas été un joli tableau.

La propagande standard sur la bipolarité est qu’elle est le résultat d’un déséquilibre chimique dans le cerveau, une condition physique qui n’est pas sans rappeler le diabète. Dans le but de se faire accepter par la société, la plupart des personnes bipolaires semblent accepter cette demi-vérité flagrante.

Vrai, une tempête chimique fait rage dans le cerveau, mais l’analogie avec celle qui se déroule dans le pancréas du diabétique est totalement trompeuse. Contrairement au diabète et aux autres maladies physiques, la bipolarité définit qui nous sommes, de la façon dont nous percevons les couleurs et écoutons la musique à la façon dont nous goûtons nos aliments. Nous ne sommes pas bipolaires. Nous sommes bipolaires, pour le meilleur et pour le pire.