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DISCUSSION

La largeur de l’espace articulaire normal de la hanche présente une grande variabilité interindividuelle : l’écart-type est proche de 1 mm, pour une valeur moyenne proche de 4 mm, selon le site de mesure ; les valeurs extrêmes dans notre série étaient de 3-8 mm (JSW superolatéral), 2-7 mm (JSW apical), et 2-6 mm (JSW superomédial) (tableau 2). Ces valeurs ne sont pas éloignées des autres résultats publiés. Dans les principales études, les valeurs moyennes (fourchette) de la JSW au site apical (souvent le seul site mesuré) étaient de 4 (2-7) mm,14 3,83 à 3,98 (2,2-6,3) mm,12 et 4,33 (2,2-7,5) mm.8 La dernière de ces études était probablement la plus fiable, car elle utilisait une loupe avec des graduations de 0,01 mm, plutôt qu’une simple règle. Une étude portant sur 118 hanches normales de sujets turcs, utilisant un pied à coulisse avec des graduations de 0,02 mm, a donné des valeurs moyennes de 3,62 (0,59) mm.10 Cependant, le site de mesure était le « point le plus étroit » de la JSW, et des radiographies abdominales en décubitus dorsal plutôt que des radiographies pelviennes ont été utilisées.

Dans cette étude, comme dans la plupart des autres, les hommes avaient une JSW plus grande que les femmes (3,78 (0,67) mm contre 3,43 (0,4) mm – soit une différence moyenne de 0,35 mm). En utilisant le point le plus étroit de la JSW sur les films d’urographie intraveineuse, une étude anglaise récente a montré une différence similaire de la JSW entre les hommes (n = 257) et les femmes (n = 276) : 0,34 mm (IC 95% 0,24 à 0,44).9 Nous confirmons que la JSW est plus grande chez les hommes que chez les femmes.

La JSW ne devient pas plus étroite avec l’âge,10-12 sauf, selon Lanyon et al, chez les femmes.9 Dans notre série, les valeurs avaient tendance à être plus faibles au niveau du site supéro-externe chez les jeunes adultes (16-50 ans) que dans le groupe des 51-88 ans (4,77 (1,02) mm contre 4,89 (1,06) mm) (tableau 3). Toutefois, cette différence était atténuée lorsque les 16-24 ans étaient exclus du groupe des « jeunes adultes » (tableau 3, dernière colonne). Il convient de noter qu’une étude anatomique de l’épaisseur du cartilage de la tête fémorale a montré que le cartilage hyalin n’atteint pas son épaisseur maximale avant l’âge de 25 ans.19

La valeur minimale normale de la JSW de la hanche est importante pour les études épidémiologiques de l’arthrose, où un seuil diagnostique de 2,5 mm est généralement utilisé 20 ; cela semble approprié lorsque la JSW est mesurée au site supéro-externe, mais le site de mesure n’est pas toujours mentionné. Dans notre série, les valeurs minimales de la JSW étaient de 3 mm, 2 mm, et 2 mm aux sites superolatéral, apical, et superomédial, respectivement (tableau 2). Dans notre étude, toutes les hanches présentant une JSW <2 mm étaient associées à des ostéophytes et/ou des kystes, et ont donc été exclues de l’analyse des valeurs normales. Pour définir un seuil en dessous duquel la JSW peut être considérée comme pathologique, on peut soit choisir la valeur minimale au site approprié, soit adopter les valeurs normales inférieures, définies comme moyenne – 2SD, soit 2,72, 2,35 et 1,81 mm, respectivement, aux trois sites. Ces valeurs étaient proches du point de coupure généralement utilisé, à l’exception de la JSW au site supra-médial, qui est rarement considérée en soi pour fixer une limite entre la JSW normale et pathologique. Peu de données ont été publiées sur ce point, et nos résultats montrant une JSW superomédiale relativement fine dans les hanches normales sont donc difficiles à comparer avec les études précédentes. Il semble raisonnable d’utiliser des valeurs minimales de JSW de 3 mm, 2 mm et 2 mm pour les trois sites considérés (tableau 2).

Un gradient de JSW, avec un déclin du site superolatéral vers le site superomédial (fig 1), a été retrouvé dans environ 80% des hanches de notre série. À notre connaissance, ce gradient JSW n’a été mentionné que dans deux rapports précédents. Reis et al ont mesuré la JSW aux trois sites sur des radiographies pelviennes de 171 sujets sains, en utilisant une loupe avec des graduations de 0,1 mm, et ont trouvé des valeurs plus élevées au site superolatéral qu’au site apical (« superointermédiaire »), et des valeurs plus élevées au site apical qu’au site superomédial (tableau 7),8 avec une distribution similaire à celle trouvée ici (tableau 2). Dans une autre étude portant sur des radiographies pelviennes en décubitus dorsal de 25 hommes en bonne santé âgés de 45 à 65 ans, on a également constaté une différence significative entre la largeur moyenne de la JSW aux sites superolatéral et superomédial (4,9 (1) et 4,3 (0,6) mm, respectivement).21 Dans la plupart des cas, il est possible d’évaluer le gradient de la JSW « d’un coup d’œil » : théoriquement, le rétrécissement de la JSW est absent si l’élément est à peu près symétrique et si l’ostéophytose est absente. Si chez un patient donné, le gradient JSW est douteux, est-il utile de mesurer la JSW aux trois sites ? Nous pensons que non, car les différences de JSW en fonction du site de mesure sont des valeurs moyennes qui peuvent ne pas être applicables à tous les sujets individuels.

Intéressant, nous avons trouvé des valeurs de JSW identiques sur les trois sites chez 15,2 % de nos patients, et des valeurs plus faibles sur le site superolatéral que sur le site apical ou superomédial chez 6,2 % des patients. Cela implique qu’une valeur de JSW plus faible dans la hanche cible que du côté controlatéral n’est pas suffisante pour établir un diagnostic d’arthrose lorsque la mesure n’est effectuée que sur le site superolatéral.

Le diagnostic d’une arthrose précoce ou légère est généralement basé, en partie, sur une comparaison de la hanche index et de la hanche controlatérale. L’asymétrie chez les sujets normaux est relativement rare : en ne prenant en compte que les différences droite/gauche supérieures à la limite d’accord (c’est-à-dire 1,45 mm), nous avons trouvé 13 sujets présentant une asymétrie nette de 1,5-2 mm. De même, Reis et al, dans une étude basée sur des règles, ont trouvé une asymétrie de 0,6 mm ou plus dans seulement 5% des cas. Comme dans notre série, Reis et al ont constaté que l’asymétrie de la JSW était plus fréquente au niveau du site supéro-externe.8

La prévalence de la dysplasie acétabulaire est intéressante à considérer. Cependant, elle peut avoir été sous-estimée dans notre population (âge moyen 51,3 ans), car l’arthrose – qui était exclue de notre étude par définition – est souvent présente avant 50 ans dans les cas de dysplasie. Dans notre étude, la dysplasie acétabulaire était présente chez huit ou neuf sujets selon la définition, et elle était bilatérale chez un seul sujet (voir « Résultats »). En revanche, la coxa valga, c’est-à-dire un angle NSA ⩾140°, était bilatérale chez la plupart des sujets. Sa valeur limite (140°) était atteinte dans cinq cas (bilatéralement chez deux) et se situait entre 141° et 144° chez huit sujets (bilatéralement chez sept). Nous n’avons trouvé aucun cas de protrusion acétabulaire telle que définie par Armbuster et al.13 La coxa profunda, définie comme un excès de recouvrement (VCE = 45°), a été retrouvée chez 16 sujets (tableau 6).

Nous n’avons trouvé aucune étude examinant la relation entre les valeurs de la JSW et l’architecture acétabulaire congénitale. Cette architecture est caractérisée par l’angle VCE ou Wiberg et par l’angle HTE (obliquité du toit par rapport à l’axe horizontal)14,15 (fig 2). Nous avons trouvé une relation modérée mais significative entre JSW et l’angle VCE (corrélation négative), et entre JSW et l’angle HTE (corrélation positive) (tableau 5). En revanche, nous n’avons trouvé aucune relation entre la JSW et la profondeur acétabulaire ou l’angle NSA. La JSW moyenne était significativement plus grande dans les hanches avec une insuffisance acétabulaire et plus petite dans les hanches avec une coxa profunda (tableaux 5 et 6). Nous avons précédemment postulé que ces caractéristiques peuvent s’expliquer par une augmentation autorégulée de l’épaisseur du cartilage articulaire pendant la croissance (fig 4)22 ; la pression sur le cartilage de la hanche serait plus élevée en cas d’insuffisance acétabulaire, ce qui entraînerait une croissance plus épaisse, alors que le contraire s’appliquerait en cas de coxa profunda. Par conséquent, chez les patients présentant une dysplasie unilatérale, la hanche avec un toit acétabulaire normal aurait un JSW plus mince que la hanche dysplasique, ce qui n’impliquerait pas nécessairement un rétrécissement de l’espace articulaire reflétant l’arthrose. Inversement, dans le cas d’une hanche avec une insuffisance acétabulaire unilatérale, l’arthrose doit être envisagée si la JSW est la même des deux côtés : la possibilité que la hanche dysplasique ait perdu une certaine proportion de sa JSW normale excessive doit être considérée. Dans les cas douteux, le faux profil de la hanche peut aider à diagnostiquer une arthrose précoce.23

Une relation similaire entre les sollicitations mécaniques (forces dynamiques et statiques) et une configuration anatomique donnée au cours du développement et l’épaisseur d’un cartilage ou d’un disque est retrouvée dans une autre étude. La hauteur du disque lombosacré dépend de la configuration de la jonction L5-S1 : moins le corps vertébral L5 est mobile (profondément situé entre les parois iliaques médianes et étroitement attaché à celles-ci), plus le disque L5-S1 est mince : r = 0,618 (p<0,0001).24 Une hypothèse cybernétique peut être appliquée à cette localisation discale, de même : les auteurs suggèrent que la hauteur du disque L5-S1 peut être évaluée et interprétée en relation avec cette variable anatomique – c’est-à-dire la situation (niveau) du corps vertébral L5, comme nous l’avons indiqué ci-dessus pour l’anatomie acétabulaire.

Divers types d’anomalies de la courbe du toit acétabulaire (dysmorphies du toit) (fig 5) ont été trouvés dans 21,5% des hanches de notre série, sans corrélation avec le sexe, le côté affecté ou la dysplasie. Ces dysmorphies du toit modifient évidemment la forme de l’espace articulaire. Cette constatation n’implique pas une arthrose en l’absence d’autres critères tels que des ostéophytes ou des kystes. Nous n’avons trouvé aucune étude publiée sur ces anomalies de forme du toit, et aucune information sur le fait qu’elles représentent ou non un facteur de risque d’arthrose de la hanche.

Cette étude présente plusieurs limites. La relation de la JSW avec la taille et le poids a été établie dans des études précédentes. Nous n’avons pas réexaminé ce point, car le poids et même la taille étaient modifiés chez une proportion considérable de nos patients, en raison de la maladie pour laquelle des études radiologiques étaient indiquées. Nous n’avons pas noté l’activité sportive passée, le côté dominant, ni un éventuel surmenage professionnel pendant l’adolescence, qui sont des causes possibles d’augmentation de la PJS. La corrélation de la JSW entre la hanche droite et la hanche gauche n’a pas été prise en compte ; cependant, une nette asymétrie a été enregistrée (5,9%) et était similaire à celle trouvée dans une autre étude.8 La méthode statistique que nous avons choisie considère toutes les hanches individuelles comme indépendantes, ce qui est discutable. Ce choix a été fait de manière prospective, afin d’éviter de passer à côté de certaines anomalies unilatérales rares mais importantes. En effet, nous avons observé sept hanches dysplasiques unilatérales (3,1% dans notre série). Si une seule hanche pour chaque examen radiographique du bassin avait été choisie au hasard, la prévalence serait tombée à 1,5%, et le risque de manquer un tel événement dans une série de 223 sujets aurait été de 10-15%.

En conclusion, les valeurs de JSW de 446 hanches normales variaient largement, de 3 à 8 mm et de 2 à 6 mm aux sites superolatéral et superomédial, respectivement. En général, la JSW diminue du site superolatéral au site superomédial. Cependant, aucun gradient de JSW n’est trouvé dans 21% des hanches, ce qui implique que cette caractéristique seule n’est pas fiable pour le diagnostic de l’arthrose. De même, une petite proportion de sujets sains (5,9% dans cette série) présente une asymétrie nette droite/gauche de la JSW.

Enfin, la JSW doit être évaluée en fonction de la configuration acétabulaire, étant plus grande dans la dysplasie et plus petite dans la coxa profunda, indépendamment de l’arthrose. De même, les anomalies de la courbure du toit (courbure excessive ou inadéquate, ou angularité) peuvent créer un pseudo-rétrécissement de la JS, pour des raisons géométriques évidentes.

La JSW doit être évaluée en fonction de la configuration acétabulaire.