Mastectomie prophylactique : conseils pour les femmes présentant un risque élevé de développer un cancer du sein
par le Dr Constance Chen M.D.
Toutes les femmes présentent un risque de cancer du sein, notamment avec l’avancée en âge. Il existe cependant des facteurs spécifiques qui augmentent considérablement le risque pour les femmes de tous âges. Comme de plus en plus de femmes prennent conscience de ces facteurs, celles qui présentent un risque élevé peuvent explorer leurs options pour réduire leur risque. Le facteur de risque le plus courant est une mutation génétique héréditaire qui augmente considérablement les chances de développer un cancer du sein. Chez certaines femmes, les mutations génétiques héréditaires peuvent augmenter le risque de développer un cancer du sein au cours de leur vie de plus de 86 %. Pour les femmes qui ont vu plusieurs membres de leur famille mourir après avoir lutté contre le cancer du sein, l’option de réduction du risque la plus courante est la mastectomie prophylactique bilatérale – l’ablation préventive des deux seins.
« La décision de subir une mastectomie prophylactique est difficile à prendre et peut ne pas convenir à toutes les femmes à haut risque », explique le Dr Constance M. Chen, chirurgien plasticien et spécialiste de la reconstruction mammaire. « Celles qui sont confrontées à cette décision doivent peser divers facteurs médicaux et personnels, dont les options qui s’offrent à elles en matière de reconstruction mammaire. Nous sommes désormais en mesure d’offrir aux femmes un éventail de solutions de reconstruction qui permettent à chacune de choisir celle qui lui convient. »
Évaluer le risque
Les statistiques du National Cancer Institute indiquent qu’environ 12 % des femmes de la population générale développeront un cancer du sein à un moment donné de leur vie. L’un des facteurs les plus importants qui augmentent le risque d’une femme est une mutation héréditaire du gène BRCA1 ou BRCA2 qui empêche le gène de remplir sa fonction propre, qui est de produire des protéines qui aident à supprimer les tumeurs. Les femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2 ont un risque de cancer du sein beaucoup plus élevé au cours de leur vie, et une grande partie de ce risque survient à un âge plus jeune.
Les experts ne s’accordent pas sur les statistiques exactes concernant les femmes porteuses de mutations génétiques, car différentes études portant sur des familles porteuses de mutations BRCA et autres ont identifié des risques différents au cours de la vie. Parmi les autres mutations génétiques qui augmentent le risque de cancer du sein chez les femmes, citons PALB2, CHEK2, ATM, PTEN, TP53, CDH1 et STK11. Il existe également des femmes ayant de très forts antécédents familiaux de cancer du sein et présentant des mutations génétiques non-BRCA non encore identifiées, qui peuvent demander un conseil génétique pour les aider à déterminer leur risque de cancer du sein. Les facteurs qui augmentent le risque comprennent une forte histoire familiale de cancer du sein, en particulier chez une mère, une fille ou une sœur diagnostiquée avant l’âge de 50 ans ; un héritage juif ashkénaze, une irradiation antérieure du sein et une histoire personnelle de certaines anomalies dans le tissu mammaire qui sont des marqueurs de risque accru, comme l’hyperplasie canalaire atypique ou le carcinome lobulaire in situ.
Selon l’Institut national du cancer, les femmes qui subissent une mastectomie prophylactique peuvent réduire leur risque de développer un cancer du sein de 95% et celles qui ont des antécédents familiaux importants peuvent réduire le risque de 90%. « Les statistiques de réduction du risque pour la mastectomie prophylactique sont convaincantes », déclare le Dr Chen. « Mais chaque femme est un individu et de nombreux facteurs influenceront sa décision. Parallèlement à la consultation de son médecin, elle devrait rencontrer un chirurgien plasticien qui pourra lui fournir des explications détaillées sur les options de reconstruction qui s’offrent à elle et sur les résultats qu’elle peut attendre de chacune d’entre elles. »
Reconstruction
La reconstruction mammaire après une mastectomie prophylactique peut être effectuée pendant ou peu de temps après la mastectomie, ou bien des mois, voire des années plus tard. Un nouveau sein peut être formé avec des implants artificiels ou avec le propre tissu de la femme, dans une procédure connue sous le nom de reconstruction autologue.
Le principal avantage des implants est que la chirurgie reconstructive est plus facile et plus rapide. Les implants ne sont cependant pas une solution permanente, car ce sont des corps étrangers qui peuvent causer divers problèmes cosmétiques et médicaux. Bien que les implants soient garantis dix ans aux États-Unis, beaucoup doivent être retirés ou remplacés bien avant. Pour les femmes qui optent pour les implants, le Dr Chen les place souvent au-dessus du muscle pectoral en utilisant des implants en gel cohésif, qui sont un nouveau type d’implant plus doux qu’un implant salin et qui conservent mieux leur forme qu’un implant en gel de silicone traditionnel.
La reconstruction autologue offre les résultats les plus durables et les plus hauts niveaux de satisfaction des patients. Comme ils sont fabriqués à partir des propres tissus de la patiente, les seins restaurés sont doux, chauds, et ont un aspect et une sensation plus naturels que les implants. Le type de reconstruction le plus avancé, appelé « reconstruction mammaire par lambeau perforateur », utilise des techniques microchirurgicales pour préserver le muscle sous-jacent au niveau du site donneur tout en transférant soigneusement la graisse et la peau, ainsi qu’un apport sanguin, pour créer un nouveau sein. La chirurgie à lambeau perforateur utilise le plus souvent des tissus de l’abdomen, mais la cuisse sert également de site donneur, généralement lorsque l’abdomen n’est pas utilisable.
« Nous avons fait des progrès remarquables en chirurgie reconstructive », déclare le Dr Chen. « En plus de créer un sein d’apparence naturelle, nous pouvons reconnecter les nerfs pour rétablir la sensibilité du sein. Nous pouvons également conserver le mamelon et l’aréole pendant la mastectomie pour produire un sein presque impossible à distinguer de celui d’avant la mastectomie. J’ai dû écrire des lettres à des médecins de premier recours et à des gynécologues pour certifier que leurs seins reconstruits ne sont pas les originaux et qu’ils n’ont donc pas besoin de mammographies. Aussi difficile qu’il soit pour une femme d’apprendre qu’elle présente un risque élevé de développer un cancer du sein, il est réconfortant de savoir qu’elle dispose d’options qui peuvent préserver à la fois sa santé et son sentiment d’identité. »
Constance M. Chen, MD*, est une chirurgienne plastique certifiée par le conseil d’administration et spécialisée dans l’utilisation de techniques naturelles innovantes pour optimiser les résultats médicaux et cosmétiques chez les femmes qui subissent une reconstruction mammaire. Elle est professeur adjoint clinique de chirurgie (chirurgie plastique) au Weill Cornel Medical College et professeur adjoint clinique de chirurgie (chirurgie plastique) à la Tulane University School of Medicine. Elle est également chef du service de microchirurgie du New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai.* www.constancechenmd.com