Objectifs du cas
- Comprendre les limites actuelles de la capacité des médecins à fournir des pronostics.
- Lister les variables qui peuvent être utilisées pour guider les décisions de traitement et le pronostic chez les patients âgés.
- Apprécier les étapes cognitives pour déterminer le pronostic chez les patients âgés.
Cas & Commentaire : Partie 1
Une femme de 91 ans s’est présentée avec deux jours de nausées et de vomissements. L’examen physique a révélé une masse palpable dans l’aine droite sans bruits intestinaux. Un scanner de l’abdomen a montré une hernie incarcérée compliquée par une obstruction de l’intestin grêle. La patiente a été emmenée au bloc opératoire pour une résection sous anesthésie générale. Après l’extubation, elle a développé un stridor, nécessitant une réintubation. L’évaluation oto-rhino-laryngologique (ORL) n’a révélé aucun signe d’œdème laryngé ; cependant, il y avait des signes de compression extrinsèque significative de la trachée. Un scanner a révélé une masse thyroïdienne. Une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNA) a été réalisée mais n’était pas concluante. Une nouvelle FNA a été réalisée.
Le médecin traitant a organisé une réunion de famille pour discuter du pronostic du patient et de l’orientation des soins. Il a dit à la famille que le pronostic était probablement très mauvais, car il soupçonnait une malignité. Compte tenu de cette nouvelle, la famille a décidé de ne pas poursuivre l’intervention chirurgicale (trachéotomie).
Les médecins sont fréquemment appelés à faire des prédictions sur la survie attendue des patients et à divulguer ces prédictions aux patients. La recherche a également montré que ces deux types de tâches pronostiques sont extrêmement difficiles pour les médecins.
Les résultats d’une enquête portant sur un échantillon aléatoire de 1 311 internistes américains suggèrent que l’interniste moyen aborde la question « Combien de temps me reste-t-il à vivre ? » dix fois par an, retire le maintien en vie cinq fois par an et oriente les patients vers des soins palliatifs cinq fois par an.1) Parmi ces médecins, 60 % ont déclaré qu’ils trouvaient le pronostic émotionnellement » stressant « , et leur stress vis-à-vis du pronostic était fortement associé à l’inexactitude pronostique auto-perçue.
Les données sur l’exactitude du pronostic des médecins proviennent principalement d’études portant sur les médecins qui s’occupent de patients déjà inscrits en soins palliatifs. Ces études révèlent qu’en moyenne, les médecins font des estimations pronostiques inexactes ; le sens de leur erreur, dans une écrasante majorité, est optimiste, les médecins surestimant la survie par un facteur de trois.(2-8) Dans une étude, 343 médecins ont fourni des estimations de survie pour 468 patients cancéreux et non cancéreux en phase terminale au moment de l’orientation du patient vers des soins palliatifs. Ces estimations ont ensuite été comparées à la survie réelle des patients. Les médecins ont été exacts dans leurs pronostics dans environ 20 % des cas, ont surestimé la survie plus de trois fois plus souvent (63 %) et n’ont sous-estimé la survie que dans une minorité de cas (17 %).
La recherche s’est demandé si une telle surestimation pronostique systématique par les médecins pouvait expliquer en partie les survies » courtes » inattendues observées chez les patients orientés vers les soins palliatifs. Les résultats de l’enquête susmentionnée suggèrent que les médecins pensent qu’une durée optimale de séjour en hospice est de 3 mois (9), or la durée médiane de séjour observée n’est que de 3 semaines.(8) Peut-être qu’une partie de cette incohérence observée résulte du biais optimiste des médecins en matière de pronostic.
Cette patiente particulière différait de celles inscrites dans les études mentionnées ci-dessus en ce qu’elle n’avait pas encore de « maladie terminale » établie. Comme la science du pronostic est ancrée dans le diagnostic et l’étendue de la maladie, l’ambiguïté diagnostique de cette patiente a contribué à rendre le pronostic assez difficile. D’un côté, si la masse du cou de la patiente était le résultat d’un cancer anaplasique de la thyroïde (c’est-à-dire une forme rare et rapidement fatale de cancer de la thyroïde), sa survie médiane estimée serait d’environ 4 mois (10), et l’institution immédiate de soins de soutien (et non curatifs) serait une approche clinique appropriée pour gérer la compromission des voies respiratoires. D’autre part, si sa masse cervicale était le résultat d’un goitre bénin, sa survie médiane estimée serait probablement assez similaire à sa survie attendue liée à l’âge d’environ 4 ans (11), et l’institution de soins de soutien ne serait pas une approche conventionnelle de la gestion de l’atteinte des voies respiratoires. En fonction des caractéristiques du goitre (par exemple, diffus, multinodulaire) et de l’approche de l’endocrinologue (par exemple, essai d’un traitement suppresseur de T4, chirurgie réductrice et/ou iode radioactif), d’autres approches seraient plus conventionnelles.
Compte tenu de la très large fourchette pronostique associée à la masse du cou de cette patiente – 4 mois contre 4 ans – et de la large fourchette d’approches cliniques associée, pour cette patiente, un diagnostic tissulaire permettrait de réduire cette fourchette pronostique et donc de mieux définir l’approche clinique immédiate. Bien qu’un clinicien puisse être tenté de supposer qu’une masse importante est cancéreuse, des études sur des aspirations thyroïdiennes consécutives dans des hôpitaux communautaires suggèrent que le cancer n’explique que 5 % à 6,5 % (12,13) des nodules.
Cas & Commentaire : Partie 2
Après une nouvelle discussion, la famille a décidé de renoncer aux soins, car la patiente avait déclaré auparavant qu’elle ne voulait pas être intubée pendant une longue période. Peu de temps après l’extubation, la patiente est décédée. Quelques jours après le décès de la patiente, les résultats de la deuxième FNA ont été obtenus. La biopsie a révélé un goitre nodulaire bénin.
Le patient, la famille et le médecin de cette vignette ont vécu la situation peu commune d’une erreur de pronostic pessimiste. Les événements décrits sont surprenants et soulèvent une question importante : pourquoi a-t-on effectué le FNA si ses résultats n’allaient pas influencer les soins ?
Une préoccupation naturelle dans ce cas est de savoir si l’âge avancé du patient a d’une manière ou d’une autre influencé la décision de poursuivre une approche diagnostique moins complète. Il est certes difficile d’imaginer qu’une femme de 37 ans aurait été prise en charge de cette manière. Cependant, il est possible qu’il y ait eu d’autres comorbidités limitant la durée de vie (par exemple, un cancer avancé précédemment diagnostiqué, une démence sévère, une insuffisance cardiaque congestive de classe IV) et/ou un mauvais état fonctionnel qui ont influencé son pronostic sous-jacent ou de base et qui pourraient donc expliquer l’approche clinique.
Une approche clinique générale de ce patient peut être empruntée au domaine de l’oncologie, qui lutte actuellement pour développer des approches systématiques ou des algorithmes qui reconnaissent et intègrent des variables pronostiques importantes (liées ou non au cancer) pour guider les décisions de traitement du cancer chez les patients âgés.(14) Par exemple, une évaluation gériatrique complète (EGC) peut fournir des informations sur l’état fonctionnel et les comorbidités qui, avec le sexe et l’âge chronologique, ont une pertinence pronostique et peuvent être intégrées pour générer une estimation de l’espérance de vie de base.(14) Le médecin compare la survie attendue de la ou des maladies non traitées envisagées (par exemple, cancer de la thyroïde anaplasique ou goitre bénin) à cette estimation de l’espérance de vie de base. Si l’espérance de vie de base est supérieure à celle de la maladie non traitée, le médecin doit alors décider si la procédure de diagnostic et/ou le traitement spécifique de la maladie entraînerait une morbidité et une mortalité excessives (c’est-à-dire décider si les interventions sont « tolérables »). Si la tolérance à la procédure de diagnostic et/ou la tolérance au traitement est jugée adéquate, alors le patient peut bénéficier d’un bilan plus approfondi et, en fin de compte, d’une thérapie dirigée vers la maladie ou la pathologie considérée.
Dans ce cas, aucune information sur la comorbidité ou l’état fonctionnel n’est fournie, mais nous savons que le patient était une femme de 91 ans. Les tables de survie indiquent que 50 % des femmes américaines de 90 ans vivront au moins 3,8 années supplémentaires, 25 % vivant moins de 1,8 année et 25 % vivant au moins 6,8 années. Étant donné que la survie attendue du cancer de la thyroïde le plus agressif (c’est-à-dire d’histologie anaplasique) n’est que de 4 mois et que la survie attendue de l’explication la plus bénigne de la masse du cou (c’est-à-dire un goitre bénin) n’aura probablement pas d’impact significatif sur l’espérance de vie, la plupart des algorithmes recommandent une biopsie. En revanche, si le patient souffre déjà d’une maladie grave limitant son espérance de vie (par exemple, un cancer du poumon de stade IV), les résultats de la biopsie n’auront aucune incidence sur la prise de décision et ne seront donc pas nécessaires. Dans ce dernier cas, des soins de soutien pour le cancer du poumon seraient une approche appropriée. La figure présente une approche de cette prise de décision clinique pour les patients âgés atteints de cancer.
Lorsque l’on procède à des estimations pronostiques chez les patients âgés, il est important de prendre en compte les questions suivantes :
- Quel est le diagnostic et l’étendue de la nouvelle maladie ?
- Quelle est l’espérance de vie de base du patient en fonction de l’âge, de la comorbidité et de l’état fonctionnel ?
- La survie attendue de la nouvelle maladie est-elle plus courte que l’espérance de vie de référence ?
- Le traitement améliorera-t-il la survie attendue de la nouvelle maladie ?
- Le traitement de la nouvelle maladie sera-t-il toléré ?
Le pronostic est une tâche difficile. La plupart des médecins sont incapables de prédire avec précision la survie et sont mal à l’aise avec le processus. Une approche fondée sur les preuves devrait être employée chaque fois que possible, en prenant soin d’éliminer l’effet des biais de l’algorithme, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour développer des algorithmes prédictifs cliniquement utiles.(16-20)
Elizabeth B. Lamont, MD, MS Professeur adjoint de médecine Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Cancer Center and Institute of Technology Assessment
Divulgation de la faculté : Le Dr Lamont a déclaré que ni elle, ni aucun membre immédiat de sa famille, n’a d’arrangement financier ou d’autre relation avec les fabricants des produits commerciaux abordés dans cette activité de formation médicale continue. En outre, son commentaire ne comprend pas d’informations concernant l’utilisation expérimentale ou hors indication de produits pharmaceutiques ou de dispositifs médicaux.
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Figure. Un algorithme pour le traitement des patients âgés atteints de cancer
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