Metlife ne versera pas de prestations d’assurance dentaire pour les frais engagés pour :
1. Les services qui ne sont pas nécessaires sur le plan dentaire, ceux qui ne répondent pas aux normes de soins généralement reconnues pour le traitement de la condition dentaire particulière, ou que nous jugeons de nature expérimentale;
2. Les services pour lesquels vous ne seriez pas tenu de payer en l’absence d’assurance dentaire;
3. Les services ou les fournitures reçus par vous ou votre personne à charge avant que l’assurance dentaire ne commence pour cette personne;
4. Les services qui sont principalement cosmétiques (pour les résidents du Texas, voir la section de la page d’avis dans votre certificat de régime).
5. Les services qui ne sont ni effectués ni prescrits par un dentiste, à l’exception des services d’un hygiéniste dentaire agréé qui sont supervisés et facturés par un dentiste et qui sont destinés :
– au détartrage et au polissage des dents ; ou
– aux traitements au fluorure.
6. Les services ou appareils qui restaurent ou modifient l’occlusion ou la dimension verticale.
7. La restauration de la structure dentaire endommagée par l’attrition, l’abrasion ou l’érosion, à moins qu’elle ne soit causée par une maladie.
8. Les restaurations ou appareils utilisés aux fins d’une attelle parodontale.
9. Conseils ou instructions sur l’hygiène buccale, le contrôle de la plaque, la nutrition et le tabac.
10. Les fournitures ou dispositifs personnels, y compris, mais sans s’y limiter : les piques à eau, les brosses à dents ou le fil dentaire.
11. La décoration, la personnalisation ou l’inscription de toute dent, dispositif, appareil, couronne ou autre travail dentaire.
12. Les rendez-vous manqués.
13. Services :
– couverts en vertu de toute loi sur les accidents du travail ou les maladies professionnelles ;
– couverts en vertu de toute loi sur la responsabilité du titulaire de la police ;
– pour lesquels le titulaire de la police de la personne recevant ces services n’est pas tenu de payer ; ou
– reçus dans un établissement maintenu par le titulaire de la police, un syndicat, une association mutuelle ou un hôpital VA.
14. Les services couverts par une autre couverture fournie par le titulaire de la police.
15. Les restaurations temporaires ou provisoires.
16. Appareils temporaires ou provisoires.
17. Les médicaments sur ordonnance.
18. Les services pour lesquels la documentation soumise indique un mauvais pronostic.
19. Les services, dans la mesure où ces services, ou les prestations pour ces services, sont disponibles dans le cadre d’un régime gouvernemental. Cette exclusion s’appliquera que la personne recevant les services soit inscrite ou non au régime gouvernemental. Nous n’exclurons pas le paiement des prestations pour ces services si le régime gouvernemental exige que l’assurance dentaire de la police collective soit payée en premier. Régime gouvernemental désigne tout régime, programme ou couverture qui est établi en vertu des lois ou des règlements de tout gouvernement. Ce terme ne comprend pas :
– tout régime, programme ou couverture fourni par un gouvernement en tant que titulaire de la police ; ou
– l’assurance-maladie.
20. Les éléments suivants lorsqu’ils sont facturés par le dentiste sur une base distincte :
– le remplissage du formulaire de réclamation;
– le contrôle des infections comme les gants, les masques et la stérilisation des fournitures ; ou
– l’anesthésie locale, la sédation consciente non intraveineuse ou l’analgésie comme l’oxyde nitreux.
21. Les services dentaires découlant d’une blessure accidentelle aux dents et aux structures de soutien, à l’exception des blessures aux dents dues à la mastication ou à la morsure d’aliments.
22. Les tests de susceptibilité aux caries.
23. Les attachements de précision, sauf lorsque l’attachement de précision est lié à la prothèse implantaire.
24. Ajustement d’une prothèse dentaire effectué dans les 6 mois suivant sa pose par le même dentiste qui l’a posée.
25. Appareils fixes et amovibles pour la correction d’habitudes nuisibles.
26. Appareils ou traitement du bruxisme (grincement des dents), y compris, mais sans s’y limiter, les gardes occlusales et les gardes de nuit.
27. Diagnostic et traitement des troubles de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) et imagerie à faisceau conique. Cette exclusion ne s’applique pas aux résidents du Minnesota.
28. Services ou appareils orthodontiques (S’APPLIQUE UNIQUEMENT À L’OPTION STANDARD).
29. La réparation ou le remplacement d’un appareil orthodontique.
30. Duplication de dispositifs ou d’appareils prothétiques.
31. Remplacement d’un appareil, d’une restauration coulée ou d’une prothèse dentaire perdue ou volée.
32. Images photographiques intra et extra-orales.
Prestations alternatives
Lorsque deux ou plusieurs traitements dentaires professionnellement acceptables pour une condition dentaire existent, le remboursement est basé sur l’alternative de traitement la moins coûteuse. Si vous et votre dentiste avez convenu d’un traitement plus coûteux que le traitement sur lequel la prestation du régime est basée, vous serez responsable de toute responsabilité de paiement supplémentaire. Pour éviter tout malentendu, nous vous suggérons de discuter des options de traitement avec votre dentiste avant que les services ne soient rendus, et d’obtenir une estimation des prestations avant de recevoir certains services coûteux comme les couronnes, les ponts ou les prothèses dentaires. Vous et votre dentiste recevrez chacun une explication des prestations (EOB) décrivant les services fournis, le remboursement de votre régime pour ces services et votre dépense personnelle. Les barèmes de facturation des actes sont susceptibles d’être modifiés chaque année. Vous pouvez obtenir un barème actualisé des frais d’intervention pour votre région par télécopie en appelant le 1-800-942-0854 et en utilisant le service d’information automatisé de MetLife Dental. Les paiements réels peuvent varier par rapport à l’estimation avant traitement en fonction des plafonds annuels, des limites de fréquence du plan, des franchises et autres limites applicables au moment du paiement.
Annulation/résiliation des prestations
La couverture est fournie dans le cadre d’une police d’assurance collective (formulaire de police GPNP99 / G.2130-S) émise par MetLife. La couverture prend fin lorsque votre adhésion cesse, lorsque vos cotisations dentaires cessent ou à la résiliation de la police collective par le titulaire de la police ou MetLife. La police collective est résiliée pour non-paiement de la prime et peut être résiliée si les exigences de participation ne sont pas respectées ou si le titulaire de la police ne remplit pas ses obligations en vertu de la police. Les services suivants qui sont en cours pendant que la couverture est en vigueur seront payés après la fin de la couverture, si le versement applicable ou le traitement est terminé dans les 31 jours suivant la fin de la couverture individuelle : Achèvement d’une prothèse, d’une couronne ou d’un traitement de canal.
Comme la plupart des programmes d’avantages sociaux collectifs, les programmes d’avantages sociaux offerts par MetLife et ses affiliés contiennent certaines exclusions, exceptions, réductions, limitations, périodes d’attente et conditions pour les maintenir en vigueur. Veuillez contacter MetLife ou votre administrateur de régime pour connaître les coûts et les détails complets.