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Les prestataires de soins d’anesthésie s’appuient fortement sur les moniteurs et les appareils de diagnostic pour le passage en toute sécurité de nos patients. Nous pensons que la technologie que nous utilisons dans notre pratique a non seulement été minutieusement examinée par les fabricants de moniteurs et d’appareils et par la FDA, mais aussi par des médecins universitaires qui ont testé, comparé ces technologies à d’autres systèmes et publié les résultats.

L’hyperglycémie, définie dans une étude comme 2 épisodes ou plus soit d’une glycémie à jeun de 126 mg/dL, soit d’une lecture aléatoire de 200 mg/dL, ou plus, s’est avérée être un fort prédicteur de mortalité à l’hôpital1. Des études comme celle-ci et d’autres qui ont fait état de changements dans les résultats des patients, secondaires au contrôle des concentrations de glucose périopératoires, ont incité à renforcer la surveillance de la glycémie dans le cadre des soins aigus. En particulier, l’essai monocentrique d’insulinothérapie intensive mené par le groupe du Dr Van den Berghe2 a fait état d’une réduction de la mortalité (8 contre 4,6 % à 12 mois) et de la morbidité dans une population d’unités de soins intensifs chirurgicales dominée par des patients en chirurgie cardiaque. Cette étude a comparé le contrôle de la glycémie entre 80 et 110 mg/dL à un groupe de traitement conventionnel (début des perfusions d’insuline lorsque la glycémie était supérieure à 215 mg/dL). En fin de compte, cette étude s’est avérée avoir des limites, mais elle a été créditée du lancement de la vague d’algorithmes de contrôle strict de la glycémie dans les unités de soins intensifs, qui semblait prête à englober la gestion de la glycémie peropératoire. Par la suite, une étude NICE-SUGAR plus vaste, multicentrique et multinationale, qui a été publiée en 20093, a étudié la mortalité chez les patients des unités de soins intensifs médicales et chirurgicales en comparant une cohorte avec un objectif glycémique serré de 81-108 mg/dL à un groupe d’objectifs conventionnels de <180 mg/dL. Les investigateurs de NICE-SUGAR ont signalé une augmentation de la mortalité dans le groupe d’insulinothérapie intense (27,5 % contre 24,9 % à 90 jours) et une incidence beaucoup plus élevée d’hypoglycémie. Le résultat final de ces publications et d’autres publications bien connues a été un examen plus approfondi des méthodes, de la précision et des interférences de la mesure de la glycémie à l’hôpital. En outre, les sociétés savantes et les organismes de réglementation ont assoupli les objectifs de la gestion de la glycémie en soins aigus. L’accord général porte sur un objectif de glycémie périopératoire <180 mg/dL et l’évitement de l’hypoglycémie.4

Il existe un certain nombre d’options pour mesurer la glycémie à l’hôpital, notamment le dispositif de laboratoire central (CLD), les machines à gaz du sang (BGM) et les dispositifs au point de service (POC). Dans l’environnement périopératoire, le système le plus couramment utilisé est le lecteur POC.5 Jusqu’à très récemment, ces lecteurs étaient exactement les mêmes appareils que ceux utilisés par les patients diabétiques pour mesurer leur glycémie à domicile. Bien qu’ils présentent des avantages distincts par rapport aux CLD et aux BGM, notamment l’utilisation d’un volume sanguin très faible (~5 microlitres), la rapidité de la mesure (~5 secondes pour le test) et leur faible coût (coût direct total ~0,75 $/test), ils sont loin d’être aussi précis que les mesures CLD. En outre, il existe un certain nombre d’interférences qui sont propres à ces compteurs.6 Cette revue présentera les profils de précision globale, les interférences courantes et la réglementation récente de ces glucomètres POC.

POC Meter Accuracy

Les glucomètres POC disponibles dans le commerce utilisent l’un des nombreux systèmes enzymatiques pour mesurer le glucose.5 Chaque technologie présente des avantages et des inconvénients, mais aucune n’approche la précision du CLD. En outre, un certain nombre de médicaments interfèrent avec leur précision (voir ci-dessous). Les appareils de mesure au PS utilisent le plus souvent du sang capillaire prélevé au bout du doigt, bien que du sang artériel ou veineux soit parfois utilisé. En comparaison, les échantillons de CLD et de BGM sont analysés systématiquement sur du sang artériel ou veineux. L’une des erreurs de mesure les plus courantes résulte de la dilution de l’échantillon par le liquide intraveineux ou le rinçage de la ligne artérielle. C’est ce que l’on appelle l’erreur pré-analytique, et les praticiens doivent veiller à ce que ce ne soit pas la cause de résultats de glucose étonnamment bas.

Il existe deux méthodes importantes pour exprimer la précision des compteurs POC. La première est la méthode de Bland-Altman, qui est un graphique de différence avec la moyenne de la référence et de l’appareil POC affichée sur l’axe des x et la différence entre les deux tracée sur l’axe des y. La figure 1 montre un graphique de Bland-Altman typique, chaque point représentant une mesure du glucomètre. Si tous les points se trouvaient le long de la ligne horizontale « 0 », le glucomètre correspondrait parfaitement à la méthode de référence. L’écart entre les valeurs indiquées dans la figure 1 est représentatif d’un résultat typique d’un glucomètre. Il convient de noter que le Stat-Strip® est le seul lecteur actuellement approuvé pour une utilisation chez les patients gravement malades (bien qu’il ne soit approuvé que pour le sang artériel et veineux et non pour les prélèvements capillaires).

La deuxième méthode couramment utilisée pour exprimer la précision des compteurs POC est la grille d’erreur de Clarke, qui trace les compteurs POC par rapport à la référence de laboratoire dans des grilles de gravité croissante de l’erreur (figure 2). Cette méthode d’affichage des données est couramment utilisée avec les appareils de mesure au PS pour les comparer aux mesures du CLD. La gravité de l’erreur augmente de A à E. Bien que la FDA ne s’appuie pas sur l’analyse des grilles d’erreurs aussi fréquemment que par le passé, la règle générale est que la grande majorité des points doivent se trouver dans les régions A et B, sans aucun point dans les régions D ou E. La région A est fixée de manière à ce que ces points soient les plus élevés possibles. La région A est définie de manière à ce que ces valeurs se situent à moins de 20 % des valeurs de référence. De toute évidence, un taux de glucose réel de 36 mg/dL qui est signalé comme étant de 180 mg/dL dans la zone E pourrait être fatal si de l’insuline était administrée à un patient que l’on croyait hyperglycémique.

Les profils de précision des nombreux lecteurs POC sur le marché sont tous différents. Certains sont plus précis dans les plages de glucose plus élevées, tandis que d’autres sont plus précis dans les plages inférieures. En outre, les enzymes utilisées pour les mesures et les technologies spécifiques des lecteurs évoluent avec le temps. Il est donc difficile d’examiner la littérature historique et de déterminer les profils de précision actuels des différents glucomètres. Les mêmes entreprises proposent différents modèles de compteurs, chacun ayant son propre profil de précision. En outre, certains fabricants commercialisent désormais des compteurs spécifiquement destinés aux marchés hospitaliers, même si parfois leurs technologies sont similaires à celles des compteurs commercialisés pour un usage domestique.

Le site de prélèvement peut également influencer la précision d’un résultat de glucose. Par exemple, la concentration de glucose est généralement légèrement plus élevée dans le sang artériel que dans le sang veineux. Le prélèvement au bout du doigt, que l’on appelle aussi sang capillaire, donne généralement des résultats de glucose assez proches du sang veineux ; cependant, lorsque la perfusion du bout des doigts est compromise, comme soit en cas de choc, soit avec l’utilisation de vasopresseurs, la concentration de glucose peut être beaucoup plus faible. En général, plus le patient est malade, plus nous devons être prudents avec la surveillance du glucose POC7 et c’est toujours une bonne idée d’envoyer un échantillon veineux ou artériel au laboratoire central pour analyse dans ces situations cliniques.

Interférences

Il existe un certain nombre de médicaments qui interfèrent avec de nombreux glucomètres POC et tous présentent certaines interférences. Par exemple, l’acide ascorbique, l’acétaminophène, la dopamine et le mannitol ont tous été signalés pour affecter de manière significative la précision de certains compteurs POC. Il est intéressant de noter qu’avec la récente recrudescence de l’utilisation de l’acétaminophène intraveineux pour le contrôle de la douleur périopératoire, aucune étude n’a rapporté la précision des glucomètres avec cet interférent possible.5

Une interaction très dangereuse peut être observée avec l’utilisation de certains anciens glucomètres POC et les patients sous dialyse péritonéale (DP). L’icodextrine, qui est un composant couramment utilisé en DP, est métabolisée en maltose. De nombreux anciens glucomètres lisent le maltose comme du glucose et signalent donc un taux de glucose faussement élevé. Un article de 2013 a signalé le cas tragique d’une femme de 65 ans qui subissait une dialyse péritonéale continue. Bien que les lectures de son lecteur POC aient été régulières dans la fourchette 150-200 mg/dL (elle a reçu un total de 115 unités d’insuline en 24 heures), on a découvert que ses valeurs réelles de glucose CLD étaient dans la fourchette 20-40 mg/dL.8 Elle a souffert d’une grave lésion cérébrale hypoglycémique secondaire à la perfusion d’insuline et elle a été renvoyée dans un établissement de soins chroniques où les soins ont été interrompus. Par conséquent, si votre patient est sous DP et que vous utilisez un lecteur de glycémie POC, assurez-vous que votre lecteur ne figure pas sur la liste des lecteurs susceptibles de donner une lecture incorrecte. Pour une liste des compteurs qui ne doivent pas être utilisés avec la DP, voir :
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications
/ucm176992.htm pièce jointe (consulté le 24 juillet 2015).

Questions réglementaires récentes

La réglementation des compteurs POC à usage hospitalier fait actuellement l’objet d’un débat important. En 2006, la Food and Drug Administration (FDA) a publié des directives de précision, qui demandaient que 95 % des lectures de l’appareil au-dessus de 75 mg/dL se situent dans une fourchette de 20 % des valeurs de référence et dans une fourchette de 15 mg/dL pour les lectures de référence <75 mg/dL. Parallèlement à ces orientations, le document de la FDA indique :  » Clarifier que les patients gravement malades (par ex, ceux qui présentent une hypotension ou un choc sévère, un état hyperglycémique-hyperosmolaire, une hypoxie, une déshydratation sévère, une acidocétose diabétique) ne doivent pas être testés avec des glucomètres car des résultats inexacts peuvent être obtenus. »9 Bien que la grande majorité des compteurs commercialisés ne respectaient même pas les normes de 2006, la FDA a publié en 2014 un projet de directives renforçant les normes de sorte que 99 % des lectures >70 mg/dL devaient se situer dans une fourchette de 10 % et celles <70 mg/dL dans une fourchette de 7 mg/dL.

Suivant ce récent projet de directives de la FDA, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont publié un document en 2014, indiquant que si les compteurs n’étaient pas autorisés pour les patients gravement malades (aucun ne l’était à l’époque), ils ne pouvaient pas être utilisés pour ces patients. Il est intéressant de noter que l’expression  » malade critique  » n’était pas définie.

Après cette déclaration du CMS, les directeurs de laboratoires hospitaliers se sont retrouvés face à un problème majeur. Puisque la grande majorité des tests de glucose hospitaliers étaient effectués avec des lecteurs POC, que devaient-ils faire ? De plus, les maladies graves n’étaient pas définies, donc à quels patients ces directives s’appliquaient-elles ?

En mai 2014, un certain nombre de cliniciens (dont le premier auteur) ont rencontré des représentants de la FDA et de la CMS pour entamer un dialogue concernant la position de la CMS selon laquelle les glucomètres POC ne pouvaient pas être utilisés avec des patients gravement malades.9 La discussion a porté sur plusieurs questions, notamment les alternatives possibles, la définition des maladies graves et la demande d’un moratoire sur l’élimination des glucomètres de l’environnement hospitalier. L’auteur a présenté son point de vue selon lequel il n’existe actuellement aucune alternative réaliste à l’utilisation de compteurs dans de nombreuses unités de soins intensifs et salles d’opération. Les mesures du CLD, bien que très précises, peuvent prendre jusqu’à une heure avant d’obtenir des résultats. Les autres technologies de mesure du glucose au PS (iSTAT® et HemoCue®) prennent plus de temps, sont plus coûteuses et ne sont pas disponibles dans de nombreuses unités. Enfin, les mesures des gaz du sang n’ont pas de profils de précision largement connus et ne sont pas disponibles dans de nombreuses salles d’opération et unités de soins intensifs.9

En mars 2015, suite à la contribution de nombreuses parties prenantes, CMS a temporairement suspendu son appel à l’élimination des compteurs de l’utilisation avec les malades critiques. Cependant, on ne sait pas quand ce  » moratoire  » sera réexaminé.

Recommandations pour les prestataires de soins d’anesthésie Inoue et ses collègues ont publié une recherche documentaire analysant 21 études sur les dispositifs de mesure du glucose POC chez les adultes gravement malades. Leur conclusion est la suivante :  » Étant donné que la surveillance de la glycémie était moins précise à l’intérieur ou à proximité de la plage hypoglycémique, en particulier chez les patients présentant une hémodynamique instable ou recevant une perfusion d’insuline, nous devons être conscients que la technologie actuelle de surveillance de la glycémie n’a pas atteint un degré de précision et de fiabilité suffisamment élevé pour conduire à un contrôle approprié de la glycémie chez les patients gravement malades. « 7

Votre directeur de laboratoire est une excellente ressource pour obtenir des informations concernant les profils particuliers des compteurs et les tendances réglementaires. Pour plus d’informations sur la précision globale des glucomètres et les interférences, voir Rice et al.5 Pour des informations récentes concernant les problèmes de réglementation des glucomètres POC, voir Klonoff et al.9

Divulgation : Le Dr Rice siège aux conseils consultatifs de Roche sur le diabète.

Mark J. Rice, MD, est professeur d’anesthésiologie au Vanderbilt University Medical Center à Nashville, TN.

Douglas B. Coursin, MD, est professeur d’anesthésiologie à la faculté de médecine et de santé publique de l’Université du Wisconsin à Madison, WI.

1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycémie : un marqueur indépendant de la mortalité hospitalière chez les patients atteints de diabète non diagnostiqué. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
3. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Contrôle intensif versus conventionnel du glucose chez les patients gravement malades. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
4. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al. Lignes directrices pour l’utilisation d’une perfusion d’insuline pour la gestion de l’hyperglycémie chez les patients gravement malades. Crit Care Med 2012;40:3251-76.
5. Rice Mj, Pitkin AD, Coursin DB. La mesure du glucose en salle d’opération : Plus compliqué qu’il n’y paraît. Anesth Analg 2010;110:1056-65.
6. JDST 2013;7(2):489-99
7. Inoue S, Egi M, Kotani J, et al. Précision des mesures de la glycémie à l’aide de glucomètres et d’analyseurs de gaz du sang artériel chez les patients adultes gravement malades : examen systématique. Crit Care 2013;17:R48.
8. Disque A, Dhillon A, Gritsch A. Icodextrine provoquant une erreur de glucomètre et une hypoglycémie sévère après une transplantation rénale avec donneur décédé chez un patient sous dialyse péritonéale continue ambulatoire. Anesth Analg Case Reports 2013;1:89-91.
9. Klonoff DC, Vigersky RA, Nichols JH, et al. Mesure du glucose en temps opportun à l’hôpital : Ici aujourd’hui, parti demain ? Mayo Clinic Proc 2014;89:1331-5.