Signes du lit de l’ongle
L’onycholyse se produit en raison du détachement de la plaque unguéale et de l’accumulation d’air sous la plaque unguéale qui provoque la teinte blanchâtre caractéristique18 (Fig. 2.4). Une kératinisation anormale au niveau de l’hyponychium entraîne une accumulation de kératine qui diminue l’adhérence de la plaque unguéale au lit de l’ongle.18,20 L’onycholyse se développe initialement de façon distale ou latérale et progresse progressivement de façon proximale vers la matrice de l’ongle.26,27 Une bordure érythémateuse autour de la zone onycholytique des ongles des mains permet de diagnostiquer un psoriasis.28 Dans les ongles des pieds, l’onycholyse est fréquemment associée à une hyperkératose sous-unguéale.28 Les traumatismes et les irritations exacerbent l’onycholyse, en partie à cause du phénomène de Koebner. Des infections secondaires par des bactéries et des levures peuvent compliquer l’ongle onycholytique en lui donnant la couleur verte caractéristique d’une infection à Pseudomonas ou le vert-brun d’une infection à Candida spp. 19,27
Les hémorragies splinter se développent en raison de la rupture des capillaires du lit de l’ongle, secondaire à une inflammation importante ou à la coagulation et au cheminement du sang extravasé dans les sillons longitudinaux sous la plaque unguéale29 (Fig. 2.5). Ils constituent une découverte non spécifique du psoriasis unguéal et apparaissent comme de petites structures linéaires, d’environ 2 à 3 mm de long, disposées à l’extrémité distale d’une plaque unguéale.
L’hyperkératose subunguéale est le résultat d’une accumulation de kératine sous la plaque unguéale principalement sur le lit distal de l’ongle en raison du dépôt de cellules qui n’ont pas subi de desquamation30 (Fig. 2.6). Elle touche le lit distal de l’ongle et l’hyponychium.
L’hyperkératose subunguéale affecte plus fréquemment les ongles des orteils que les ongles des mains.31 L’hyperkératose subunguéale du psoriasis est généralement de couleur blanc argenté en raison de l’air qui pénètre dans l’extrémité distale surélevée de la plaque unguéale. Cette couleur peut changer en cas d’infection secondaire26. La largeur de l’hyperkératose sous-unguéale a été associée à la gravité du psoriasis des ongles et il a été suggéré de l’évaluer dans l’indice de gravité du psoriasis des ongles de Baran21.
La décoloration en taches de saumon en gouttes d’huile est une tache jaune/brune rougeâtre de taille et de forme irrégulières qui se produit dans le lit de l’ongle.32 Elle pourrait être visible dans le lit central de l’ongle, ou autour de l’onycholyse, près du bord libre de l’ongle.33 L’infiltration de lymphocytes, de cellules parakératosiques et de neutrophiles et l’accumulation de glycoprotéine contribuent à la formation des taches saumonées20,32.
Zaias affirme que la lésion des ongles la plus fréquente est la piqûre, suivie de la décoloration du lit de l’ongle, de l’onycholyse, de l’hyperkératose sous-unguéale, des anomalies de la plaque unguéale et des hémorragies par éclats.34
Toutefois, une étude de Tham et al. a découvert un ordre légèrement différent de la prévalence des lésions. Bien que l’étude ait déterminé que les piqûres étaient le signe le plus courant de psoriasis (chez 68 % des patients), la deuxième anomalie des ongles la plus répandue était l’onycholyse (67 %) et non la décoloration du lit de l’ongle. L’hyperkératose sous-unguéale, observée chez 25 % des patients, s’est révélée moins fréquente que l’onycholyse, tandis que la décoloration du lit de l’ongle était la moins fréquente des anomalies de l’ongle, n’apparaissant que chez 18 % des individus.35
Des résultats différents concernant la constatation clinique la plus fréquente du psoriasis des ongles sont rapportés dans la littérature récente. Ainsi, N. Palmou et al. rapportent que les piqûres sont la manifestation la plus fréquente dans leur série de patients (65,4 %), suivies de l’onycholyse (27,1 %), des hémorragies en éclats (21,2 %), de l’effritement (9,6 %), de l’hyperkératose sous-unguéale et de la leuconychie (7,7 %), alors qu’aucune goutte d’huile n’a été observée.15 N Puri et al. rapportent des résultats légèrement différents. Les piqûres (70 %) sont suivies par l’onycholyse (52 %), l’hyperkératose sous-unguéale (40 %), les hémorragies d’éclats (12 %) et les gouttes d’huile (10 %).16 Enfin, van der Velden et al. ont constaté que l’onycholyse et les hémorragies d’éclats étaient de loin le signe clinique le plus courant (93.9 %), suivis des piqûres (73,5 %), des gouttes d’huile (67,3 %), de l’hyperkératose sous-unguéale (46,9 %), de l’effritement (42,9 %) et de la leuconychie (40,8 %).14
Lorsque la peau périunguéale est affectée par le psoriasis, une paronychie psoriasique se développe généralement. L’inflammation chronique du paronychium entraîne un épaississement du bord libre du pli proximal de l’ongle avec une perte consécutive de la cuticule et de l’attachement de la surface ventrale du pli de l’ongle à la plaque unguéale sous-jacente36. Cela permet à des corps étrangers tels que des cellules épidermiques mortes, des saletés et des micro-organismes de pénétrer dans l’espace situé sous le pli de l’ongle où ils peuvent aggraver l’inflammation et augmenter la possibilité de produire une plaque unguéale épaissie et dystrophique.
Les pustules sur l’unité unguéale peuvent faire partie soit de l’acrodermatite continue de Hallopeau, et dans ce cas elles sont limitées juste dans le seul doigt affecté, soit de l’acropustulose palmoplantaire et dans ce cas plus de doigts peuvent être affectés. La plaque unguéale est soit détruite, soit soulevée par les pustules et les patients se plaignent d’une gêne et de douleurs dans certains cas.
Chez les enfants atteints de psoriasis unguéal, les piqûres sont généralement limitées à un ou à quelques doigts. L’atteinte de plusieurs doigts avec une dystrophie évidente des ongles est rare. L’onycholyse chez les enfants est généralement associée à une hyperkératose sous-unguéale et peut être observée à la fois sur les ongles des mains et des pieds. Elle concerne généralement plusieurs ongles. Les hémorragies en éclats et les plaques de saumon peuvent être absentes ou à peine visibles dans les ongles des enfants. Se ronger les ongles est une habitude courante chez les enfants et peut aggraver l’onycholyse et l’hyperkératose sous-unguéale dans le psoriasis des ongles.
Les caractéristiques moins courantes du psoriasis des ongles chez les enfants comprennent l’épaississement de la plaque unguéale, la parakératose pustuleuse et la trachyonychie. L’épaississement de la plaque unguéale qui entraîne des difficultés lors de la coupe, impliquant plusieurs ongles d’orteils, pourrait être une caractéristique initiale du psoriasis unguéal à un très jeune âge. La parakératose pustuleuse est généralement limitée à un seul doigt, le plus souvent le pouce ou l’index, qui présente de légères modifications psoriasiformes plus marquées sur un côté de l’ongle.37 Chez la plupart des patients, les signes unguéaux sont associés ou précédés par un érythème, une desquamation et des vésicules au bout du doigt. La parakératose pustuleuse régresse spontanément ou évolue vers un psoriasis unguéal. La trachyonychie, ou dystrophie des vingt ongles, est une inflammation bénigne acquise de la matrice proximale de l’ongle.38 L’ongle affecté présente des stries superficielles réparties selon un schéma régulier, longitudinal et parallèle. De fines écailles peuvent être présentes. L’amincissement de l’ongle avec koïlonychie est fréquent, ainsi que l’hyperkératose des cuticules. La trachyonychie peut affecter un, plusieurs ou tous les ongles et peut être due à l’alopécie areata, au psoriasis, à l’eczéma, ou au lichen plan.