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L’inflammation de la glande (pancréatite) est l’affection bénigne la plus importante de l’organe, et peut être aiguë ou chronique (Henry et Thompson, 2001). Dans la pancréatite aiguë, la glande revient à la normale, mais dans sa forme chronique, il y a une anomalie anatomique et fonctionnelle permanente (Henry et Thompson, 2001 ; Alexander et al, 2000 ; Haslett et al, 1999 ; Banks, 1997).

La pancréatite aiguë affecte environ un pour cent de la population (Lam et Lombard, 1999), mais environ 70 pour cent des attaques sont légères. Cependant, parmi les individus qui développent des formes sévères de la maladie, un sur quatre en mourra (Forrest et al, 1995).

La fonction du pancréas

Le pancréas est une structure allongée d’environ 15cm de long, pesant entre 85 et 100g. Sa tête se situe près du duodénum tandis que sa queue s’étend vers la rate. Il s’agit d’une glande à la fois exocrine et endocrine. La partie exocrine est constituée de cellules acini, qui produisent le suc pancréatique, et de cellules canalaires, qui produisent un liquide riche en bicarbonate. Les conduits partant des cellules acini convergent vers des conduits plus grands, qui finissent par converger vers le canal pancréatique, qui transporte les sucs pancréatiques du pancréas vers le duodénum.

La partie endocrine du pancréas se compose de plusieurs centaines de milliers de cellules appelées îlots pancréatiques ou îlots de Langerhans, qui produisent des hormones qui entrent dans le système circulatoire. Chaque îlot est composé de cellules alpha, bêta et delta, entre autres. Les nerfs des systèmes nerveux autonome et sympathique innervent les îlots de Langerhans et chaque réseau est entouré d’un réseau capillaire bien développé (Germann et Stanfield, 2002 ; Seely et al, 1995).

Les parties exocrines et endocrines du pancréas sécrètent des enzymes digestives et des hormones (Lam et Lombard, 1999). Les principales sécrétions sont présentées dans l’encadré 1.

Par rapport à son poids, le pancréas sécrète plus de protéines que tout autre tissu du corps, la plupart sous forme d’enzymes digestives. Comme beaucoup de ces enzymes (la protéase en particulier) sont capables de décomposer les molécules qui composent le pancréas lui-même, elles sont stockées à l’intérieur des cellules acini sous des formes inactives.

La stimulation du suc pancréatique commence dans les cellules acini, qui produisent un volume relativement petit de fluide contenant de l’eau, des électrolytes et des enzymes digestives. Au fur et à mesure que ce fluide s’écoule dans les conduits partant des cellules acini, un volume plus important de fluide riche en bicarbonate s’y ajoute. Bien que les deux fluides, riche en enzymes et riche en bicarbonate, soient sécrétés en même temps au cours d’un repas, les mécanismes de régulation qui contrôlent leur sécrétion sont quelque peu différents, c’est pourquoi la composition du suc pancréatique peut varier.

Pathophysiologie

Pancréatite aiguë œdémateuse

Dans la pancréatite, les enzymes pancréatiques trypsine, lipase et protéase, qui sont normalement activées dans le duodénum, sont activées prématurément, provoquant une autodigestion du pancréas. Cela entraîne des degrés variables d’œdème, d’hémorragie, de nécrose et de formation d’abcès et de kystes dans et autour du pancréas.

Les enzymes activées, telles que le trypsinogène, le chymotrypsinogène, la phospholipase, l’élastase et la catalase, sont responsables d’une augmentation de la perméabilité capillaire. Cela permet à de grandes quantités de liquide de s’échapper dans la cavité péritonéale et rétropéritonéale, causant des dommages aux tissus environnants.

La pancréatite oedémateuse aiguë se caractérise par une inflammation interstitielle et un œdème. Elle peut être autolimitée ou évoluer vers une pancréatite nécrosante.

Pancréatite nécrosante

La pancréatite nécrosante est une forme grave de pancréatite et provoque une nécrose du pancréas. Elle résulte d’une stase microcirculatoire à l’intérieur de la glande, entraînant un infarctus. Les tissus entourant le pancréas peuvent également développer des changements nécrotiques (nécrose péripancréatique). Les zones nécrotiques peuvent s’infecter, éventuellement par des organismes provenant de l’intestin adjacent (nécrose infectée) (Henry et Thompson, 2001 ; Alexander et al, 2000 ; Haslett et al, 1999), et il peut également y avoir une hémorragie à partir des vaisseaux érodés (Henry et Thompson, 2001).

Causes de la pancréatite

Les principales causes de pancréatite sont les suivantes (Henry et Thompson, 2001 ; Haslett et al, 1999 ; Lam et Lombard, 1999 ; Travis et al, 1998) :

– Les calculs biliaires : le passage des calculs dans le canal biliaire commun peut favoriser le reflux de la bile infectée le long du canal pancréatique. Les patients ayant de multiples petits calculs dans la vésicule biliaire sont plus susceptibles de développer une pancréatite que ceux ayant de gros calculs solitaires. Les calculs provoquent l’activation intraductale de pro-enzymes, à la suite de quoi les membranes cellulaires sont digérées et un œdème, une protéolyse, des lésions vasculaires et une nécrose peuvent se développer ;

– Alcool : l’alcool lui-même peut endommager le pancréas, mais souvent la glande a été préalablement endommagée par l’alcool. Le mécanisme précis des dommages causés par l’alcool est inconnu.

Les autres causes sont :

– La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique;

– Les médicaments, notamment les corticostéroïdes, l’azathioprine, le valproate de sodium, le frusémide, la tétracycline;

– Les infections, par exemple les oreillons, le coxsackievirus, l’hépatite A, l’hépatite B ;

– Irrégularités métaboliques, par exemple, hypercalcémie, hyperlipidémie;

– Traumatisme;

– Causes iatrogènes, par exemple, après une intervention chirurgicale;

– Piqûres de scorpion.

Signes et symptômes

Le principal symptôme de la pancréatite est une douleur abdominale d’apparition aiguë dans la région épigastrique qui peut irradier vers le dos et être associée à des nausées et des vomissements (Alexander et al, 2000).

Une amylase sérique supérieure à quatre fois la limite supérieure (plus de 1000iu/L) permet de diagnostiquer une pancréatite, mais l’apparition tardive (plus de 12 heures) d’un ulcère duodénal perforé ou d’une grossesse extra-utérine peut provoquer une augmentation similaire de l’amylase. C’est la sévérité des symptômes qui caractérise la pancréatite (Travis et al, 1998).

Physiquement, le patient atteint de pancréatite peut sembler gravement malade avec des signes de choc, une sensibilité abdominale et une garde/rigidité (Henry et Thompson, 2001). Il peut y avoir des hématomes autour de l’ombilic (signe de Cullen) et dans la région lombaire (signe de Grey Turner), mais ce sont des manifestations rares (Alexander et al, 2000). Les bruits intestinaux peuvent devenir absents à mesure que l’iléus paralytique se développe (Haslett et al, 1999).

Diagnostic

Les manifestations cliniques de la pancréatite sont si variées que cette affection doit être considérée dans le diagnostic différentiel de toutes les douleurs abdominales hautes jusqu’à ce que les concentrations d’amylase sérique deviennent normales.

L’hyperamylasémie seule ne peut pas être fiable et doit être évaluée en conjonction avec l’histoire et les signes physiques (Henry et Thompson, 2001). L’amylase est efficacement excrétée par les reins et peut être normale si elle est mesurée 24-48 heures après l’apparition de la maladie. Dans cette situation, le rapport amylase urinaire/créatinine peut être mesuré (Haslett et al, 1999). Ce rapport peut rester élevé pendant 10-14 jours (Alexander et al, 2000).

Implications pour les soins infirmiers

Le rôle de l’infirmière dans la gestion et le traitement des patients qui ont une pancréatite a été décrit par Banks (1997) et Alexander et al (2000). Voici leurs recommandations pour la prise en charge de ces patients :

– Offrir une analgésie régulière pour favoriser le confort. Des anti-émétiques peuvent être nécessaires pour contrôler les nausées et les vomissements;

– Donner les fluides intraveineux prescrits et d’autres produits pour corriger l’hypovolémie, et maintenir le patient bien hydraté. Un équilibre précis des fluides est essentiel – les patients ont généralement besoin d’une mesure horaire des urines tant qu’ils sont au stade aigu ;

– Donner des soins oraux aux patients nil-by-mouth et surveiller l’apparition d’un iléus paralytique. Cela impliquera des soins d’aspiration par sonde nasogastrique et un soutien psychologique ;

– Administrer les antibiotiques prescrits et s’assurer que les mesures universelles de contrôle des infections sont pratiquées pour protéger le patient, qui peut être septique d’autres infections ;

– Tourner régulièrement le patient pour aider à protéger la peau, et encourager les exercices de respiration profonde pour aider à prévenir l’atélectasie et favoriser l’élimination des sécrétions ;

– Prendre des mesures pour protéger le patient contre la thromboembolie, par exemple, s’assurer que les bas TED de taille correcte sont portés, et promouvoir l’exercice. Si le patient est léthargique, l’exercice passif peut être approprié dans certains cas. En outre, de l’héparine de faible poids moléculaire peut être prescrite à certains patients;

– Procéder à des observations régulières. Au stade aigu, il peut être nécessaire de prendre la tension artérielle, le pouls, la température et la respiration des patients au moins toutes les heures. Une surveillance continue de l’électrocardiogramme et de la saturation en oxygène doit également être entreprise. L’infirmière doit agir en fonction des résultats ;

– Donner des soins infirmiers de base, tels qu’une hygiène régulière, car le patient peut transpirer considérablement ;

– Mesurer la glycémie toutes les quatre heures – il peut être nécessaire d’administrer de l’insuline selon une échelle mobile ;

– Le soutien psychologique est primordial, car le patient peut souffrir, avoir peur et se sentir très malade ;

– Fournir un soutien et des explications pendant les investigations. Celles-ci sont présentées dans l’encadré 2 ;

– Eduquer le patient sur les mesures de style de vie ; par exemple, conseiller de garder un régime pauvre en graisse pour aider à prévenir les calculs biliaires et/ou de réduire la consommation d’alcool si cela est approprié pour le patient particulier.

Options de traitement

Un analgésique opiacé tel que la péthidine doit être utilisé, plutôt que la morphine, qui peut provoquer un spasme du sphincter d’Oddi (Travis et al, 1998).

Les patients qui sont hémorragiques peuvent avoir besoin de sang ou de plasma frais congelé pour maintenir un volume sanguin circulatoire et un débit urinaire adéquat (Henry et Thompson, 2001 ; Alexander et al, 2000).

Les patients doivent être maintenus à jeun par la bouche pour réduire la stimulation des enzymes pancréatiques. L’insertion d’une sonde nasogastrique peut être indiquée en cas de vomissements persistants ou d’iléus paralytique (Alexander et al, 2000 ; Haslett et al, 1999 ; Travis et al, 1998).

S’il existe des signes d’infection, un antibiotique à large spectre doit être administré par voie intraveineuse (Alexander et al, 2000). La glycémie doit être surveillée, car un diabète secondaire peut se développer en raison de la perturbation du métabolisme de l’insuline (Henry et Thompson, 2001 ; Alexander et al, 2000 ; Haslett et al, 1999).

Il peut être nécessaire de surveiller l’état cardiaque si le dérèglement électrolytique s’avère grave (Alexander, 2000). Une nutrition intraveineuse doit être initiée si l’iléus paralytique persiste (Henry et Thompson, 2001). Une prophylaxie de la thromboembolie peut être nécessaire (Haslett et al, 1999).

Parce qu’il n’y a pas de traitement spécifique pour la pancréatite, la thérapie est de soutien, y compris la gestion des complications si et quand elles se développent (encadré 3).

Conclusion

La pancréatite est une condition relativement commune mais sérieuse dont les patients peuvent prendre plusieurs semaines à se rétablir. Elle a un certain nombre de causes, et des manifestations cliniques variées. Cette affection doit être considérée dans le diagnostic différentiel de toutes les douleurs abdominales supérieures jusqu’à ce que les concentrations sériques d’amylase deviennent normales.

Il n’existe pas de traitement spécifique pour la pancréatite, et les patients ont souvent besoin de beaucoup de temps de soins infirmiers. Ils auront besoin du soutien d’un large éventail de professionnels de la santé. Une aide psychologique peut être appropriée pour de nombreux patients.

– Cet article a fait l’objet d’une évaluation par les pairs en double aveugle.