Discussion
Dans ce rapport de cas, nous présentons un patient présentant une toxicité maculaire à l’HCQ à début précoce et à faible dose.
Marmor et Melles indiquent que le facteur de risque le plus critique pour le développement de la toxicité de l’HCQ est une dose quotidienne excessive en fonction du poids et la durée d’utilisation (qui est liée à la dose comme facteur critique). Ces auteurs ont également démontré que la prévalence de la toxicité rétinienne est inférieure à 1 % au cours des 5 premières années et inférieure à 2 % au cours des 10 premières années d’utilisation de l’HCQ pour les personnes auxquelles on a prescrit des doses ≤5,0 mg/kg. Sur la base de ces données, l’Académie américaine d’ophtalmologie (AAO) a émis des recommandations basées sur le poids pour la posologie de l’HCQ dans des directives récentes, c’est-à-dire que les utilisateurs doivent rester en dessous de la dose de 5 mg/kg de poids réel pour optimiser la dose par rapport au risque.
Notre patient présentait effectivement un facteur de risque important de toxicité lors d’une utilisation à court terme. La dose recommandée de <5 mg/kg/jour basée sur le poids réel a été dépassée pendant 1 mois ; la dose idéale aurait dû être <350 mg/jour.
En dehors de la dose, aucun des autres facteurs de risque (maculopathie préexistante, maladie rénale et utilisation de tamoxifène) n’était présent chez notre patient.
En outre, il est suggéré que certains patients ont une prédisposition génétique à la toxicité de l’HCQ, et que les polymorphismes du gène du cytochrome P450 pourraient influencer les concentrations sanguines. Malheureusement, l’analyse génétique n’a pas pu être réalisée dans notre cas.
Un autre facteur contributif possible est que le patient a été mis sous dexkétoprofène trométamol, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), simultanément au traitement par HCQ. Ces deux médicaments sont métabolisés dans le foie par les enzymes du cytochrome P450. Il est possible que ces médicaments aient interféré avec le métabolisme et l’excrétion normaux du HCQ par le cytochrome P450, entraînant une toxicité précoce.
Le seul rapport de cas présenté similaire à notre cas dans la littérature a pris une dose de HCQ de 200 mg/jour pendant 2 mois, associée à l’utilisation occasionnelle d’AINS et à un traitement concomitant avec du méthotrexate, ce qui pourrait impliquer une interaction pharmacologique causée par la métabolisation hépatique et rénale.
Si le dépistage est effectué correctement, la toxicité pourrait être détectée avant que la vision ne soit significativement affectée. L’AAO a recommandé que tous les patients commençant un traitement par HCQ subissent un examen ophtalmologique de base au cours de la première année du début du médicament afin de documenter toute condition oculaire compliquée et d’enregistrer l’aspect du fond d’œil et l’état fonctionnel. Si le risque initial de rétinopathie due à l’HCQ est faible en cas de dose appropriée et d’absence de facteurs de risque, le dépistage annuel peut être reporté jusqu’à 5 ans d’exposition. Un dépistage annuel plus précoce doit être envisagé si le risque est élevé, par exemple en cas de dose élevée et de longue durée d’utilisation, de maladie rénale concomitante ou d’utilisation de tamoxifène. Les principaux tests de dépistage sont les champs visuels automatisés, l’OCT à domaine spectral, l’électrorétinogramme multifocal et l’autofluorescence du fond d’œil. La rétinopathie due à l’HCQ n’est pas réversible et les dommages cellulaires peuvent progresser pendant plusieurs années même après l’arrêt du médicament. Par conséquent, il est essentiel de continuer à suivre le patient de manière appropriée.
Le développement de la toxicité de l’HCQ lors d’une utilisation à court terme, comme dans le présent rapport de cas, pourrait indiquer que la maculopathie est causée par des étiologies multifactorielles. D’autres études sont nécessaires pour comprendre les mécanismes de toxicité.
La toxicité de l’HCQ est un problème de santé publique.