DISCUSSION
Alors que les symptômes, les signes et l’évolution clinique de notre patiente étaient initialement inquiétants pour une infection, elle s’est rapidement améliorée et les causes infectieuses ont été écartées. Ainsi, son tableau clinique a été jugé cohérent avec un diagnostic de fièvre cotonnière. La fièvre cotonnière est un diagnostic d’exclusion et se caractérise par l’apparition aiguë de la fièvre et de la leucocytose immédiatement après l’injection de médicaments par voie intraveineuse en filtrant à travers du coton. Les symptômes commencent 15 à 30 minutes après l’injection et sont souvent accompagnés d’un essoufflement, de frissons, de céphalées, de myalgies, de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et de tachycardie. Bien que la fièvre cotonnière soit autolimitée et dure normalement 6 à 12 heures, elle peut se poursuivre jusqu’à 24 à 48 heures.
Bien qu’elle soit le plus souvent associée à l’injection d’héroïne,6,7 la fièvre cotonnière a également été décrite lors de l’injection d’hydromophone8 ou d’une combinaison de pentazocine et de méthylphénidate9. La physiopathologie est mal connue, mais trois théories pathogéniques ont été proposées.9 La théorie pharmacologique suppose que les extraits de coton contiennent des substances hydrosolubles et labiles à la vapeur ayant une activité pyrogène. La théorie immunologique propose que les gens puissent avoir des anticorps contre le coton lui-même. Cependant, aucune preuve n’a été trouvée pour soutenir la théorie immunologique ou pharmacologique. Enfin, la théorie de l’endotoxine suggère que la fièvre cotonnière pourrait résulter de la libération d’endotoxines par des bacilles à Gram négatif tels que Enterobacter agglomerans, dont il a été démontré qu’il colonise régulièrement le coton.10 Pour étayer cette théorie de l’endotoxine, un cas de fièvre cotonnière a été décrit conjointement avec une bactériémie à E. agglomerans.6
Ce cas actuel représente un rappel humiliant des disparités significatives en matière de connaissances médicales et de sensibilisation culturelle entre les prestataires et leurs patients. Après une évaluation approfondie en milieu hospitalier pour une infection occulte chez un utilisateur de drogues injectables fébrile, seule la perspicacité fortuite du patient a finalement conduit au diagnostic de la fièvre du coton. Peu de publications traitent de la fièvre cotonnière6-9,11 ; il n’existe donc pas de données épidémiologiques sur l’incidence de la fièvre cotonnière, ce qui souligne le manque général de sensibilisation à cette entité clinique dans la pratique médicale actuelle. Cependant, il existe de nombreuses sources d’information pour les consommateurs de drogues injectables sur le « forum des drogues », « opiophile » et « Heroin Helper », ce qui conduit à une plus grande sensibilisation à la fièvre cotonneuse parmi la population des consommateurs de drogues injectables par rapport à la communauté médicale. Un médecin urgentiste estime qu’il voit environ un patient de ce type chaque mois.7 Cependant, les utilisateurs de drogues injectables estiment l’incidence de la fièvre du coton à environ 5 % par année de consommation.12 Comme il s’agit d’une maladie mal caractérisée et d’un diagnostic d’exclusion, l’incidence réelle est probablement beaucoup plus fréquente que celle reconnue par la communauté médicale.
L’évaluation d’un utilisateur de drogues injectables fébrile continue de présenter des défis diagnostiques pour les prestataires. Alors que la majorité des utilisateurs de drogues injectables auront une source de fièvre facilement identifiable, comme une pneumonie ou une cellulite, il existe un sous-ensemble de patients chez qui la cause de leur fièvre n’est pas facilement identifiable, et environ 8 à 11 % d’entre eux se révèlent être atteints d’infections graves comme l’endocardite.3,13,14 Comme la présentation de la fièvre cotonnière et de l’endocardite sont similaires, il est important d’envisager l’endocardite avant de poser le diagnostic de fièvre cotonnière. L’incidence de l’endocardite chez les utilisateurs de drogues injectables est estimée à 1,5-3,3 cas pour 1000 utilisateurs de drogues injectables par an.15-17 Ce risque est encore plus élevé en présence d’un VIH concomitant, dont la présence est estimée chaque année à 6,6 pour 1000 utilisateurs de drogues injectables ; ce chiffre reflète une réduction spectaculaire depuis l’avènement des thérapies antirétrovirales hautement actives.18 Une autre complication rare de l’utilisation de drogues injectables est l’ostéomyélite, qui doit être envisagée dans le contexte clinique approprié.3
Malgré le fardeau connu de la maladie, l’évaluation d’un utilisateur de drogues injectables fébrile peut être coûteuse et difficile. Les tentatives de développement d’algorithmes de triage et de diagnostic pour les utilisateurs de drogues injectables fébriles n’ont pas réussi à prédire avec précision qui aura et qui n’aura pas d’endocardite.2,3 Par conséquent, nous recommandons toujours d’observer les utilisateurs de drogues injectables fébriles, qui sont souvent incapables ou peu disposés à être suivis, jusqu’à ce que les hémocultures soient négatives13.
Chez notre patient, qui a finalement eu une maladie autolimitée, l’interprétation initialement préoccupante de l’IRM lombaire dans le cadre d’une fièvre, d’une leucocytose et d’une utilisation récente de drogues injectables, a suscité une évaluation diagnostique approfondie mais appropriée. Bien que la fièvre cotonnière soit un diagnostic d’exclusion, une sensibilisation accrue à cette affection améliorerait probablement la capacité des prestataires à fournir des soins de soutien tout en écartant les maladies à morbidité accrue comme l’endocardite et l’ostéomyélite.