Discussion
Le Dr R. Scott Jones (Charlottesville, Virginie) : Nous reconnaissons tous que le cancer du pancréas reste l’un des plus grands tueurs auxquels nous devons faire face. Et je réalise qu’il y avait un certain nombre de patients dans cette étude qui n’avaient pas de cancer du pancréas, mais la majorité des patients avaient soit un cancer du pancréas, soit un cancer périampullaire.
Il y a encore peut-être 15 ou 20 ans, certains leaders de la chirurgie avaient une vision assez nihiliste pour le cancer, l’adénocarcinome de la tête du pancréas, disant que la plupart des patients feraient mieux d’être contournés à cause de la futilité de faire des résections. Mais nous savons tous que depuis cette époque, il y a eu une amélioration spectaculaire de la mortalité opératoire – ou je devrais dire, de la survie opératoire. Il y a eu une nette amélioration dans l’application de la thérapie adjuvante. Et bien que les tumeurs malignes péripancréatiques continuent d’être assez mortelles, nous voyons à travers le pays et le monde un nombre croissant de survivants et de survivants à long terme.
La raison pour laquelle je passe tout cela en revue et que je prends votre temps avec cela, c’est que maintenant nous sommes ici en fait pour analyser les résultats et la qualité de vie après la résection du cancer du pancréas et d’autres tumeurs malignes péripancréatiques. Et je pense que cela, l’opportunité pour le Dr Yeo de nous présenter ce document aujourd’hui, dépend vraiment simplement du travail et de la diligence et de la persistance des personnes qui sont venues avant.
Je pense qu’il est hautement probable, alors que nous entrons dans le prochain millénaire, que nous allons avoir encore plus de survivants en raison de l’amélioration des techniques et des traitements et de la reconnaissance et de la compréhension de la maladie. Il est donc important maintenant que nous commencions à porter notre attention sur la qualité de vie, comme lui et ses collègues le font.
Je voulais poser une question et faire un autre commentaire. Et la question est de demander au Dr Yeo d’élaborer un peu – il l’a mentionné avec les patients atteints de pancréatite, mais j’aimerais qu’il élabore, s’il le peut – sur la mesure dans laquelle la progression et la récurrence de la maladie dans le groupe du cancer du pancréas et le groupe du cancer péri-ampullaire ont contribué à la diminution de la qualité de vie qu’ils ont observée chez ces patients au fil du temps.
L’autre commentaire que je voulais faire est que certaines des choses qu’ils ont reconnues dans cette étude, comme la qualité des selles, par exemple, et le diabète, sont traitables, et il est important pour nous de le reconnaître. Je pense que dans notre propre pratique, nous sommes devenus plus sensibles à l’écoute des patients et à la discussion avec eux, et beaucoup de ces patients peuvent avoir une amélioration de leur qualité de vie avec un traitement de la stéatorrhée, qui est facilement disponible. Certaines des conséquences du diabète peuvent être contrôlées. Même s’ils ont du diabète, la qualité de vie peut être contrôlée davantage avec une gestion attentive de ce problème.
Je veux terminer en remerciant le Dr Yeo et ses collègues pour cette étude. Je pense que le fait qu’ils aient eu ce grand nombre de patients qui ont survécu pendant une longue période est vraiment une sorte de bonus à l’information qui est fournie dans cet exposé.
Le Dr John H. Pemberton (Rochester, Minnesota) : Je me lève, non pas en tant qu’expert de cette opération, mais plutôt avec un intérêt pour les mesures de qualité de vie, en particulier dans notre domaine du cancer du rectum, du cancer du côlon et de l’anastomose iléoanale. J’ai beaucoup apprécié la présentation ; c’est une expérience merveilleuse. Et il est intéressant que votre équipe pose maintenant des questions sur la façon dont les patients se portent, et pas seulement sur le fait qu’ils soient vivants ou non.
J’ai quelques questions. Nous avons constaté qu’il était très important, dans les enquêtes sur la qualité de vie, que le chirurgien opérant ne soit impliqué à aucun moment dans le questionnement, car les patients ont le sentiment qu’ils doivent répondre positivement. Ils ont investi beaucoup de temps et d’efforts, ils ont vu le chirurgien faire de même, et ils ont tendance à toujours essayer de faire plaisir au chirurgien. Le chirurgien opérant a-t-il été impliqué de quelque manière que ce soit dans la détermination de ces résultats de qualité de vie ?
Il est important aussi, je pense, de caractériser le groupe de patients qui n’ont pas répondu au questionnaire. Le taux de réponse de 60 % dans le groupe des patients ayant subi une pancréaticoduodénectomie est vraiment très bon, mais le taux de 37 % dans le groupe lap/chole et le taux de 31 % dans le groupe témoin sont plutôt faibles. Il pourrait y avoir un certain degré de mauvaise interprétation des données avec ces faibles taux de réponse.
Je pose la question de la caractérisation des patients qui n’ont pas répondu parce qu’ils ne devraient vraiment pas être différents des patients qui ont répondu, en termes de diagnostic, de résultats et de résultats fonctionnels. S’ils sont différents, alors l’hypothèse est que vous avez sélectionné soit le meilleur, soit, alternativement, le pire des patients qui ont répondu à votre questionnaire, et donc, les données seraient suspectes.
Enfin, vous avez souligné que le résultat semblait être basé sur le diagnostic. Il est intéressant de noter que les patients ayant subi une pancréaticoduodénectomie avaient tous des sortes de fonctions douteuses après l’opération, et pourtant ceux qui avaient un pancréas chronique et un adénocarcinome avaient des scores de qualité de vie plus mauvais que ceux qui avaient une maladie bénigne ou un cancer de bon pronostic. Dans ce milieu de différents types de sous-groupes, une évaluation du MMPI ou de l’indice de personnalité des groupes de patients vous aiderait-elle à interpréter davantage vos données ?
Dr Dana K. Andersen (New Haven, Connecticut) : Bien que l’opération de Whipple puisse être considérée comme sûre et les résultats bons, la morbidité précoce et tardive qui accompagne l’opération, et l’incidence d’un nouveau diabète en particulier, m’ont incité à explorer des procédures alternatives pour les maladies bénignes de la tête pancréatique. Au cours des deux dernières années, j’ai utilisé la résection de la tête du pancréas préservant le duodénum, ou procédure Beger, et la pancréaticojéjunostomie latérale étendue avec excavation de la tête du pancréas, ou procédure Frey, chez 16 patients atteints de pancréatite chronique ou de tumeurs bénignes. J’ai comparé mes résultats à ceux de 11 opérations de Whipple, six résections pancréatiques distales et cinq sphinctéroplasties du canal pancréatique effectuées pendant cette même période.
Les coûts et les risques opératoires des procédures sont définis ici comme la durée moyenne de l’opération, la perte sanguine peropératoire moyenne, la durée de séjour à l’hôpital et les complications majeures. Les résultats sont indiqués comme l’incidence d’un nouveau diabète sucré dans la période postopératoire, l’insuffisance exocrine, le besoin persistant d’analgésie et la récupération fonctionnelle complète.
Mon expérience initiale indique que les interventions de Beger et de Frey nécessitent moins de ressources opératoires et hospitalières en termes de temps opératoire chirurgical, de pertes sanguines peropératoires et de durée d’hospitalisation.
J’ai rencontré une fuite pancréatique dans l’intervention de Beger et une fuite pancréatique dans l’opération de Whipple, toutes deux gérées par drainage percutané. L’apparition d’un nouveau diabète a été observée chez un patient Whipple, et un autre patient Whipple a présenté une aggravation du diabète, passant d’un diabète non insulinodépendant à un diabète insulinodépendant. Sur 12 patients atteints de pancréatite chronique qui ont subi les procédures de Beger ou de Frey, aucun nouveau cas de diabète n’a été observé après l’opération. Et chez deux des cinq patients présentant un diabète préopératoire, le degré d’intolérance au glucose s’est en fait amélioré, soit en s’affranchissant de la dépendance à l’insuline, soit en s’affranchissant du traitement médicamenteux.
L’insuffisance endocrinienne et la nécessité d’un remplacement des enzymes pancréatiques ont été constatées chez la moitié des patients atteints de pancréatite chronique, et le besoin persistant d’analgésie et l’impossibilité de retrouver un emploi ou une activité à plein temps n’ont été observés que chez les patients atteints de pancréatite sévère ou familiale.
Sur la base de cette expérience, je pense que la résection de la tête pancréatique préservant le duodénum et la procédure de Frey offrent toutes deux de meilleures alternatives que l’opération de Whipple pour les patients présentant une maladie bénigne. Et donc mes questions pour le Dr Yeo sont les suivantes : avez-vous commencé à proposer ces opérations alternatives plus récentes aux patients atteints de maladie bénigne, et si oui, qu’est-ce qui détermine l’opération que vous pratiquez ?
Dr J. Bradley Aust (San Antonio, Texas) : Je pense que ce sont d’excellentes études, et qu’il va être nécessaire de multiplier ces études de résultats. Comme nous évaluons toutes nos formes de thérapie chirurgicale, il y a cette question : avons-nous fait du bien ?
J’aimerais suggérer que vous devriez avoir une évaluation préopératoire sur ces patients pour prouver que vous avez changé leur situation pour le mieux. Cela me rappelle la vieille histoire du patient qui va voir le médecin et lui pose la question suivante : « Est-ce que je pourrai jouer du piano quand nous en aurons fini avec cette opération ? ». Le médecin répond : « Bien sûr, vous le pourrez. » Il dit : « C’est merveilleux ; je n’ai jamais pu jouer avant. »
Dr Charles J. Yeo (discussion de clôture) : Je remercie tous les discutants pour leurs excellentes questions et j’admets que je ne suis pas pianiste. Je tiens vraiment à remercier le Sud d’avoir mis cet article au programme et d’avoir soulevé ce domaine. Je pense qu’il est très important que nous évaluions ces résultats maintenant que nous avons une cohorte substantielle.
Les remarques du Dr Jones étaient parfaitement ciblées. Je pense qu’il ne fait aucun doute que ce que nous fournissons ici est un instantané d’un groupe de personnes qui se trouvent avoir survécu à une opération majeure et qui sont maintenant en vie. Il est clair que les personnes qui nous ont répondu se portent plutôt bien. Elles sont très attachées à Hopkins et sont prêtes à répondre à un questionnaire qui leur est envoyé par la poste, ce qui les motive et les remercie. Et je pense que c’est la raison pour laquelle le groupe PD, pour revenir à la question du Dr Pemberton, nous a répondu de manière si élevée.
Je pense qu’il est également très vrai qu’il peut y avoir des patients qui ont reçu ce questionnaire, mais qui n’ont pas répondu parce qu’ils allaient mal. Il n’y a aucun doute que certaines personnes ne répondent pas parce qu’elles sont malades et déclinantes.
Nous avons quelques données longitudinales qu’un de mes coauteurs, JoAnn Coleman, a examinées de façon très préliminaire, en envoyant des évaluations sérielles de la qualité de vie aux patients atteints de cancer du pancréas. Ces données montrent, comme on peut s’y attendre, un déclin de l’évaluation de la qualité de vie, car la maladie reste gênante et seuls 15 à 20 % des patients survivent à 5 ans. Donc, si vous les suivez assez longtemps, je pense que vous verrez certainement une diminution, et c’est quelque chose sur lequel nous devons travailler – comment pouvons-nous améliorer non seulement la qualité de vie, mais aussi comment pouvons-nous améliorer la survie globale ?
Le Dr Pemberton a posé une question sur la participation des chirurgiens. Les noms des chirurgiens traitants individuels n’apparaissent pas sur le formulaire qui a été envoyé aux patients. Le formulaire a en fait été envoyé comme une lettre type indiquant que nous étions intéressés à avoir leur réponse à ces deux questionnaires simples.
J’évoque le mot « simple » là parce qu’il y a eu un certain nombre d’études portant sur la qualité de vie. Beaucoup de personnes dans la salle sont plus expertes que moi en la matière, mais je pense que l’on peut dire que l’évaluation doit être simple, et qu’elle ne doit pas prendre beaucoup de temps. Et pour revenir à la question du Dr Pemberton, je pense qu’il peut certainement y avoir de la place pour faire des analyses plus poussées de certains de ces sous-groupes, en particulier avec les tests MMPI et d’autres outils d’évaluation, mais vous devez peser à quel point cela est ardu pour les patients et combien de temps cela prend par rapport à la simplicité des taux de réponse.
Le Dr Andersen soulève un point très important, et c’est la maladie bénigne. Je vous remercie, Dana, d’avoir partagé vos données avec nous. Il y a certainement de nombreuses options de traitement pour la pancréatite chronique. Elles se sont développées ces dernières années. Il y a le Whipple, il y a la procédure de préservation du duodénum, une variante de type Puestow, les résections distales. Nous sommes certainement favorables aux options non résectionnelles chez les patients ayant des canaux pancréatiques principaux dilatés. Nous notons, cependant, que plusieurs études ont indiqué que ces patients ne sont pas exempts d’insuffisances exocrines ou endocrines ultimes. Ainsi, lorsque les patients sont suivis assez longtemps, en raison de la nature de leur pancréatite chronique en tant que processus fibrotique parenchymateux progressif, ils se détériorent effectivement.
Pour en venir à votre question sur la qualité de vie dans ce groupe bénin, nous avons, lors de la réunion de la SSAT en mai 1999, présenté une évaluation de la qualité de vie chez plus de 200 patients atteints de pancréatite chronique, en les sous-groupant en Whipple, Puestow et variantes de type Puestow, y compris le Frey, les résections distales et les procédures ampullaires, et nous avons constaté que la qualité de vie s’améliorait chez tous les patients dans tous les sous-groupes lorsque le dénominateur de départ était les patients atteints de pancréatite chronique. Donc la chirurgie chez les patients atteints de pancréatite chronique sélectionnés de manière appropriée améliore certainement leur qualité de vie.
A propos de la question du Dr Aust, je pense que les évaluations préopératoires sont importantes. Nous avons appris, au fur et à mesure que nous en faisons, qu’il est important de savoir d’où ils partent. Chez les patients atteints de cancer du pancréas, je pense que si vous leur donniez une évaluation de leur qualité de vie une semaine avant une opération de Whipple, ce serait assez dramatique. Ils seraient absolument terrifiés. Beaucoup d’entre eux ont des démangeaisons, des douleurs abdominales terribles, et ils sont absolument débilités socialement, psychologiquement et physiquement et tout simplement torturés par ce diagnostic. Donc je pense que cela ne ferait probablement que montrer de manière plus éclatante les différences de qualité de vie lorsque vous comparez des patients effrayés à mort par une tumeur, à des patients qui ont eu une résection réussie et sont des survivants.