Le système d’assurance médicale japonais présente une combinaison unique de caractéristiques qui a conduit à une surconsommation de tests et de médicaments, à une demande non-contrainte des patients et à une explosion des coûts. À moins que le système d’assurance médicale et de remboursement des prestataires de soins de santé ne change, la combinaison des progrès technologiques croissants, du vieillissement de la population et de la demande non-contrainte produira une crise des soins de santé japonais. Le Japon ne se réveille que tardivement à cette crise.
Le système d’assurance médicale japonais présente quatre caractéristiques qui sont à l’origine du problème. Premièrement, les citoyens japonais sont couverts de manière complète et exclusive par l’assurance médicale nationale (pour les travailleurs indépendants) ou l’assurance sociale (pour les salariés). Les bénéficiaires doivent s’acquitter de certains co-paiements, qui sont plafonnés en fonction des revenus.1 Deuxièmement, les paiements mixtes privés et d’assurance sont interdits – c’est-à-dire que les bénéficiaires ne peuvent pas payer à titre privé des services médicaux qui sont couverts par leur assurance médicale. Troisièmement, les bénéficiaires ont un accès garanti à tous les prestataires de soins de santé, des médecins généralistes aux spécialistes, sans avoir à payer de prime. Enfin, les prestataires et les établissements de soins de santé sont remboursés par le biais de frais de service.
Stimulé par la croissance économique après la Seconde Guerre mondiale et facilité par le système de soins de santé, le Japon est devenu l’une des nations les plus avancées au monde sur le plan médical, notamment en ce qui concerne la quantité de services. Par rapport aux autres pays développés de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), le Japon est le leader incontesté pour le nombre d’appareils d’imagerie par résonance magnétique et de tomodensitométrie par habitant2. Parce qu’ils sont rémunérés pour chaque prescription ou test plutôt que pour le temps passé avec les patients, les prestataires de soins de santé, tant privés que publics, sont poussés à prescrire davantage de médicaments et à commander plus d’imagerie et de tests.
Les patients japonais se rendent plus souvent dans les cliniques externes et restent plus longtemps à l’hôpital que les patients des autres pays de l’OCDE.2 Les bénéfices tirés d’une consultation » trois heures d’attente, trois minutes de contact » (l’accent étant mis sur la commande de tests et la prescription de médicaments pendant ces trois minutes) profitent principalement aux entreprises pharmaceutiques et d’équipement médical. Les dépenses de santé, tant par habitant qu’en pourcentage du produit intérieur brut, continuent d’augmenter malgré un taux de croissance économique qui est resté faible tout au long des dix dernières années. Dans la société japonaise vieillissante, le fardeau économique repose sur les assureurs, qui se financent en fin de compte auprès de la population active et de leurs employeurs.
Les soins de santé japonais sont donc un cas typique de la « tragédie des biens communs ».3 Ce nom est lié aux pâturages : l’accès libre aux pâturages communs pousse chaque éleveur à maximiser son propre prélèvement sur les biens communs, même lorsqu’ils deviennent surpeuplés d’animaux de pâturage. Ce comportement finit par ruiner le terrain commun, ainsi que ceux qui en dépendent pour leur survie. Dans le système japonais, les patients sont les bergers, tandis que les spécialistes, les ressources médicales et la couverture d’assurance maladie constituent le bien commun. Selon un point de vue plus cynique, les médecins et les entreprises pharmaceutiques et d’équipement médical sont les bergers, tandis que les patients et les remboursements de l’assurance maladie constituent le bien commun. Que peut-on faire pour éviter la ruine ? Différents acteurs ont fait des propositions de réforme.
En décembre 2002, le conseil des conseillers du Cabinet Office, composé de chefs d’entreprise et d’économistes universitaires, a recommandé de supprimer l’interdiction des paiements mixtes. Les paiements privés devraient être autorisés pour tout service médical non couvert par l’assurance médicale dans tout établissement médical remplissant certaines conditions.4,5 Le conseil a fait valoir que l’interdiction privait les patients japonais de la possibilité de recevoir des services médicaux d’un niveau plus élevé ou plus avancé. Elle a également privé l’industrie médicale japonaise de la possibilité de commercialiser ses nouvelles technologies et ses nouveaux médicaments, entravant ainsi sa compétitivité internationale. En effet, les trois grands hôpitaux universitaires, bien connus pour leur activité de recherche, ainsi que la Société japonaise de chirurgie ont exprimé leur accord avec cette proposition.
L’Association médicale japonaise, communément considérée comme un groupe d’intérêt pour les praticiens exerçant en cabinet privé, a fait campagne contre cette proposition, affirmant qu’elle priverait les personnes à faibles revenus de services médicaux nécessaires. Le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales s’est opposé à la recommandation pour les mêmes raisons, affirmant également que la sécurité des patients serait menacée si les nouvelles technologies médicales et les nouveaux médicaments étaient utilisés prématurément.
En décembre dernier, le Premier ministre Junichiro Koizumi a accepté de ne pas adopter la recommandation du conseil, mais a décidé à la place d’étendre le système d’approbation exceptionnelle existant pour les technologies médicales très avancées.6 Dans le cadre de ce système, les paiements privés devraient être autorisés pour certaines technologies médicales qui ne sont pas couvertes par l’assurance médicale dans tous les hôpitaux qui remplissent certaines conditions (environ 2000). Pour les nouveaux médicaments qui n’ont pas encore été approuvés, en particulier ceux approuvés dans d’autres pays développés, des mesures seront prises pour garantir la mise en œuvre régulière d’essais cliniques intermédiaires à court et à long terme. Mais personne ne croit que les chefs d’entreprise, qui ont pour mission de vitaliser l’économie japonaise, ont renoncé à leur objectif.
Le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales apporte actuellement des changements au système de santé. Dans le cadre d’un programme qui a débuté en 2003 avec 82 hôpitaux proposant des traitements de pointe, un nombre croissant d’hôpitaux de soins aigus ont adopté un système de remboursement des soins hospitaliers basé sur les combinaisons diagnostic-procédure (DPC).7 Les hôpitaux reçoivent des honoraires journaliers proportionnels à la durée du séjour pour chaque affection et traitement, indépendamment des interventions réelles.8 Par conséquent, ce système incite les établissements de santé à fournir un meilleur service dans un délai plus court tout en commandant moins de tests et en prescrivant moins de médicaments.
Le ministère encourage également la médecine basée sur des protocoles. Depuis 1999, il soutient l’élaboration de directives de pratique clinique fondées sur des données probantes par les sociétés médicales universitaires.9 La diffusion et la mise en œuvre de ces directives devraient améliorer la qualité des soins médicaux et orienter la distribution de ressources limitées vers des traitements efficaces. Mais, comme dans d’autres pays développés, cela reste une tâche difficile. Les tentatives du gouvernement ont souvent été contestées par l’Association médicale japonaise, au nom de « l’autonomie professionnelle ». Mais l’association est en train de renouveler sa position sur l’autonomie professionnelle10, pour un engagement positif et autorégulé en faveur du bien-être des patients, fondé sur des preuves cliniques solides et sur l’expertise.11
Le problème est que ni le nouveau système de remboursement ni la médecine basée sur les protocoles ne changeront le comportement des patients en tant que « bergers ». Auparavant, les patients et les médecins étaient poussés dans la même direction : plus de tests, plus de médicaments. Le nouveau système de remboursement n’entraîne que les médecins dans la direction opposée. En effet, les conflits entre patients et médecins pourraient provoquer une autre tragédie. Afin d’encourager la prise de décision partagée entre les patients et les médecins sur la base de preuves cliniques solides, y compris la compréhension de la nécessité d’éviter les tests et les médicaments inutiles, le ministère a mis en place un groupe de travail chargé d’étudier la possibilité pour les patients de participer à l’élaboration, à la diffusion et à la mise en œuvre de directives de pratique clinique. Cette task force travaille également sur des stratégies visant à populariser le concept de partenariat patient-médecin.
À ce jour, aucune contre-mesure à la tragédie des biens communs n’a été trouvée autre que la restriction du libre accès aux biens communs. Si des mesures efficaces ne sont pas prises rapidement pour modifier le comportement des patients et des prestataires de soins, une certaine restriction du libre accès du Japon aux soins de santé deviendra inévitable. Retirer l’interdiction des paiements mixtes – et permettre aux patients de payer à titre privé des traitements supplémentaires – équivaut à renoncer à une partie importante des biens communs, et pourrait provoquer la pire des tragédies pour les patients.