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DISCUSSION

Depuis la première introduction par Sachse en 1974, la DVIU a été largement pratiquée comme traitement de première ligne des sténoses urétrales antérieures à segment court. Malgré un taux de réussite plus élevé, l’urétroplastie a été moins populaire car il s’agit d’une procédure coûteuse, techniquement plus exigeante et longue, avec une morbidité plus importante que l’IVC.

Les études publiées précédemment ont rapporté le taux de réussite de l’urétroplastie initiale allant de 20% à 95%. Dans une étude plus récente, Santucci et Eisenberg ont rapporté un SFR beaucoup plus faible à la suite d’une DVIU-1, d’une DVIU-2 et d’une DVIU-3 (8 %, 6 % et 9 %, respectivement). Pour les procédures 4 et 5, la SFR était de 0 %. Il s’agit de la seule étude ayant rapporté un taux de réussite extrêmement faible.

Dans la présente étude, nous avons constaté que la SFR après la première urétrotomie était de 29,66 % avec un délai médian de récidive de 8,5 mois. La SFR après la deuxième urétrotomie était de 22,64 % avec un délai médian de récidive de 8 mois. Pour la troisième urétrotomie, la SFR était de 13,33 % avec un délai médian de récidive de 6 mois. Aucun patient n’a accepté de subir une nouvelle urétrotomie après l’échec de la troisième IVC. Ces patients ont soit subi une urétroplastie, soit choisi de conserver le cathétérisme suprapubien comme procédure de dérivation (en raison du risque élevé dû à des comorbidités graves). Même après l’IVU-2, la plupart des patients ont opté pour d’autres options de prise en charge en cas de récidive, telles que l’urétroplastie. Seuls quelques patients âgés ou présentant des comorbidités à haut risque ont opté pour l’IVU-3 après avoir donné leur consentement éclairé. Par conséquent, dans la présente étude, nous n’avions pas la possibilité d’évaluer les résultats des urétrotomies ultérieures.

Comme les études précédentes ont montré que le taux de réussite de l’UDI diminue avec chaque UDI subséquente effectuée et que la première UI a les meilleures chances de guérison. Dans la présente étude, nous avons également constaté ce fait.

Dans la présente étude, nous avons également évalué les facteurs de risque possibles qui pourraient influencer le SFR. L’étiologie de la sténose urétrale pourrait être infectieuse (principalement les maladies sexuellement transmissibles), traumatique, iatrogène (procédures transurétrales et cathétérisme per urétral), ou idiopathique de nature. Des études antérieures ont apporté des preuves contradictoires concernant l’étiologie en tant que facteur de risque significatif pour affecter la SFR. Pansadoro et Emiliozzi ont trouvé une SFR plus élevée pour les étiologies infectieuses (48%) et iatrogènes (42%) que pour l’étiologie traumatique (16%). Albers et al. ont trouvé plus de récidives pour les sténoses infectieuses et iatrogènes. De même, Boccon Gibod et Le Portz ont montré que la SFR était moindre dans les sténoses d’étiologie infectieuse que dans les sténoses d’étiologie iatrogène ou traumatique. Alors que dans d’autres études, les sténoses d’étiologie post-traumatique et idiopathique présentaient une SFR plus élevée que les sténoses d’étiologie iatrogène et infectieuse. Il n’y a donc pas de consensus sur la question de savoir si l’étiologie des sténoses prédit la récidive, car différentes études ont proposé différentes étiologies comme mauvaises répondeuses à l’IVC. Dans la présente étude, aucune différence statistiquement significative (P = 0,0606) n’a été constatée lorsque l’étiologie était considérée comme un facteur prédictif de la récidive de la sténose.

La longueur de la sténose a toujours été considérée comme un facteur prédictif important de la récidive après urétrotomie interne. Il existe des preuves claires que la longueur de la sténose détermine la SFR du DVIU. Pansadoro et Emiliozzi ont signalé une récidive dans 71 % des sténoses de longueur >10 mm après une première urétrotomie, alors que 18 % des sténoses <10 mm ont récidivé après une première urétrotomie. Albers et al. ont signalé une récidive dans 51% des sténoses de longueur >10 mm après une première urétrotomie, alors que 28% des sténoses <10 mm ont récidivé après une première urétrotomie. la présente étude a également renforcé ce fait, car une différence statistiquement significative (P = 0.0003) a été trouvée lorsque la longueur de la sténose a été comparée à la SFR.

Lorsque la localisation de la sténose a été considérée comme un facteur prédictif de récidive après urétrotomie interne, la plupart des études ont affirmé une meilleure SFR avec une sténose urétrale bulbaire que les sténoses proximales et distales. Pansadoro et Emiliozzi ont montré une récidive dans 58 % des sténoses bulbaires après une première urétrotomie, alors que 84 % des sténoses péniennes ont récidivé après une première urétrotomie. Dans la présente étude, aucune différence statistiquement significative (P = 0,1937) n’a été trouvée lorsque la localisation de la sténose a été considérée comme le facteur prédictif de la récidive. Peut-être que l’emplacement de la sténose n’a pas influencé le résultat, car nous limitons nos procédures dans l’urètre bulbaire.

Les preuves des études précédentes ont également montré une meilleure SFR pour une seule sténose que pour des sténoses multiples. Pansadoro et Emiliozzi ont noté que les sténoses uniques pourraient mieux répondre que les sténoses multiples, avec des taux de récurrence de 50 % contre 84 %, respectivement. Dans la présente étude, nous avons également trouvé des résultats statistiquement significatifs (P = 0,0314) lorsqu’un nombre de sténoses considéré comme un facteur prédictif de la récurrence.

Des études antérieures ont montré qu’un calibrage auto-urétral fréquent et régulier pourrait réduire les taux de récurrence des sténoses. Dans la présente étude, nous avons constaté que la plupart des récidives sont survenues lorsque les patients ont diminué la fréquence de l’étalonnage auto-urétral (>6 mois). Un calibrage auto-urétral, à une fréquence hebdomadaire/bihebdomadaire pendant au moins un an, pourrait être tenté par les patients pour améliorer le taux de réussite.

Dans la présente étude, nous avons constaté que les résultats à long terme après urétrotomie interne ne sont pas assez bons. Les taux de réussite à long terme après une urétroplastie anastomotique (86 %-96 %) et de substitution (42 %-85 %) semblent bien meilleurs que l’urétrotomie interne.