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Introduction

Bien qu’elle ne soit pas une conséquence directe du processus de vieillissement (Harari, 2004), la constipation est le problème de gestion intestinale le plus répandu chez les personnes âgées (Mauk, 2005). Il est fréquent que les personnes âgées développent ce problème pendant leur hospitalisation (Kyle, 2008), ce qui peut retarder leur sortie de l’hôpital (Lim et al, 2006). En plus de la détresse causée aux patients, cela a clairement des implications en termes de coûts, qui sont susceptibles d’augmenter avec le vieillissement de la population.

Il existe trois types de constipation (tableau 1, ci-joint). Les causes de cette affection sont multifactorielles et sont généralement liées à :

• La lenteur du transit des selles dans le côlon ;
• Les difficultés d’évacuation (défécation obstructive) (Emmanuel, 2004).

Des facteurs psychologiques (ie, rectocèle, fissure anale, sténose intestinale), physiologiques (ie, stress, dépression) et environnementaux (ie, changement des habitudes alimentaires, immobilité) peuvent tous jouer un rôle. L’encadré 1 énumère les facteurs de risque spécifiques aux personnes âgées.

Les personnes âgées hospitalisées sont particulièrement exposées au risque de constipation, notamment après une intervention chirurgicale, lorsque des changements dans leur régime alimentaire, l’immobilité et un environnement non familier, ainsi que certains analgésiques comme les médicaments opioïdes, peuvent entraîner une constipation. Si les symptômes (encadré 2) ne sont pas détectés, un fécalome peut se développer, entraînant une incontinence fécale par regorgement, une détresse pour les patients et une morbidité accrue.

Définir la constipation

La constipation est une expérience subjective et il n’en existe pas de définition universellement acceptée. L’incapacité à l’évaluer et à la traiter efficacement peut être due au fait que les professionnels de santé et les patients ont du mal à discuter des habitudes intestinales et ne partagent pas forcément une définition commune de leurs symptômes (Kyle, 2008).

Il y a eu plusieurs tentatives pour fournir une définition objective (National Institute for Health and Care Excellence, 2015), mais il est difficile de tenir compte de toutes les variations individuelles des habitudes intestinales. Vargas (2009) suggère que, pour la plupart des gens, les selles se produisent normalement entre trois fois par jour et trois fois par semaine.

En raison de l’absence de définition, il existe peu d’accord sur la prévalence de la constipation et aucune donnée récente concernant sa prévalence chez les patients hospitalisés. Cependant, les estimations de la prévalence de la constipation dans la population générale au Royaume-Uni varient drastiquement, de 2% à 51% (Speed et al, 2010). Cette large fourchette reflète le problème de l’absence de définition universelle de la condition et souligne l’importance de découvrir comment les patients définissent leurs propres symptômes (Norton, 2006).

Effets de la constipation

La constipation affecte le bien-être général des personnes âgées. Il a été constaté que la gravité des symptômes est corrélée négativement avec la qualité de vie perçue (Spinzi et al, 2009), et cette affection a également été associée à l’anxiété, à la dépression et à une mauvaise perception de la santé au sein de ce groupe (Norton et Chelvanayagam, 2004).

Évaluation

La fonction intestinale doit être évaluée lorsque le patient est admis à l’hôpital ; toute préoccupation concernant la constipation doit être discutée et un plan de soins doit être conçu pour gérer ces préoccupations. Si un patient se plaint de constipation :

• Il convient de recueillir une histoire précise des symptômes ;
• Il convient d’envisager le résultat souhaité du traitement.

Cela nécessite un parcours de soins individualisé avec un traitement approprié, et peut poser des défis importants pour les infirmières, car la condition peut ne pas résulter d’une cause unique.

Norton (2005) a suggéré que la prescription de la constipation est largement basée sur l’habitude et la tradition, plutôt que sur des principes fondés sur des preuves, car les preuves sont rares. Chez les patients âgés qui signalent une constipation, il convient de procéder à une anamnèse physique, psychologique et intestinale minutieuse. Il ne faut pas automatiquement supposer que le patient a besoin de laxatifs – leur utilisation inappropriée peut entraîner d’autres complications, comme des dommages cathartiques au côlon en cas d’utilisation à long terme et une diminution de la fonction intestinale.

Un toucher rectal peut être nécessaire pour évaluer la charge rectale ou le fécalome (Royal College of Nursing, 2012), mais il ne doit être entrepris que par un professionnel de santé ayant la formation appropriée.

Gestion non pharmacologique

Les approches non pharmacologiques de la prise en charge de la constipation sont souvent sous-utilisées en milieu hospitalier aigu, où le traitement médicamenteux est souvent administré dans le but de  » régler le problème immédiat  » (Somes et Stephens Donatelli, 2013). Cependant, des mesures non pharmacologiques simples peuvent faciliter la défécation.

L’environnement doit être évalué pour vérifier l’absence d’intimité, car la constipation peut survenir si les patients ignorent ou retardent la décision d’ouvrir leurs intestins (Rogers, 2012). Cela peut se produire si on leur donne un bassin de lit ou une commode derrière un rideau, en raison d’un inconfort physique, ou de la peur de l’odeur et du bruit provoquant une gêne. Le problème peut être surmonté :

• En tirant les patients immobiles âgés vers les toilettes si possible ;
• En s’assurant qu’ils s’assoient correctement sur les toilettes pour augmenter leur pression intra-abdominale pendant la défécation (Sikirov, 2003).

La proximité des toilettes est également importante pour les personnes âgées à mobilité réduite car elles peuvent se sentir gênées de demander de l’aide pour marcher jusqu’aux toilettes.

Apport en liquide

Le rôle d’un apport accru en liquide dans la gestion de la constipation est débattu. Chung et al (1999) n’ont trouvé aucun changement significatif dans la sortie des selles si l’apport en liquide augmentait, mais leur échantillon était composé de volontaires en bonne santé avec un âge moyen de 30 ans. Müller-Lissner et al (2005) ont suggéré que l’augmentation de l’apport en liquide chez les personnes âgées peut soulager la constipation chronique s’il y a des signes de déshydratation, mais ces résultats ne peuvent pas être généralisés aux symptômes aigus chez les patients qui sont à l’hôpital.

Activité physique

Müller-Lissner et al (2005) ont suggéré une corrélation entre une activité réduite et la constipation chez les personnes âgées. Hsieh (2005) a suggéré que les patients âgés dans les milieux aigus auront une mobilité réduite ou un alitement prolongé, contribuant au risque de constipation. La base de preuves pour cela, cependant, est faible.

Diète

On pense que la consommation d’une alimentation riche en fibres joue un rôle important dans la prévention et la gestion de la constipation. Denby (2006) a recommandé un apport quotidien de 18 g de fibres alimentaires, car il est démontré qu’elles améliorent la fréquence des selles et le temps de transit du gros intestin.

Cependant, la plupart des études sur cette intervention ont été entreprises il y a plus de 20 ans et n’ont produit aucun résultat solide ou cohérent sur l’efficacité de l’apport en fibres chez les personnes âgées. Une analyse de Kenny et Skelly (2001) a révélé que les fibres n’étaient pas efficaces chez les patients âgés qui étaient institutionnalisés.

Gestion pharmacologique

Si la constipation est induite par des médicaments, les changements de mode de vie seuls seront insuffisants ; il faudra envisager une autre médication non constipante (Spinzi et al, 2009).

Il n’existe pas de directives fondées sur des preuves concernant l’ordre privilégié d’utilisation des différents types de laxatifs (Hsieh, 2005), bien que les hôpitaux prescrivent souvent une combinaison d’un laxatif stimulant (séné) et d’un agent osmotique (lactulose). Les agents osmotiques doivent être utilisés avec précaution car ils nécessitent une augmentation de l’apport liquidien (NICE, 2015) ; de nombreuses personnes âgées s’imposent elles-mêmes une restriction liquidienne pour contrôler la fréquence urinaire ou ne sont pas encouragées ou aidées à prendre suffisamment de liquide par le personnel infirmier. Les agents osmotiques mettent également deux ou trois jours à agir et peuvent avoir des effets secondaires désagréables, comme des ballonnements, des gaz et des crampes.

Le lactulose est inefficace en cas d’altération de la motilité intestinale, car il agit en retenant le liquide dans le côlon par osmose. Bien qu’un stimulant tel que le séné, qui stimule une augmentation du péristaltisme, puisse être ajouté, le moment est important, en particulier pour les personnes âgées, car elles auront besoin de temps pour atteindre les toilettes. NICE (2015) souligne la nécessité de procéder à des examens réguliers des laxatifs pour s’assurer qu’ils ne sont prescrits de manière systématique que pour le traitement à court terme de la constipation lorsqu’il existe un besoin clinique immédiat.

Toner et Claros (2012) ont suggéré que les lavements au phosphate de sodium sont couramment utilisés pour le fécalome chez les personnes âgées. Si un traitement oral n’a eu que peu ou pas d’effet, les lavements sont souvent la ligne de traitement suivante ; ceci est conforme aux directives du NICE (2015), bien que ces directives ne mentionnent pas les problèmes potentiels associés aux lavements au phosphate.

Plusieurs études examinées par Davies (2004) ont averti que les lavements au phosphate doivent être utilisés avec prudence chez les personnes vulnérables, telles que les personnes âgées qui ont tendance à avoir une clairance rénale réduite, et sont à risque de malabsorption de la solution administrée ou de blessure mécanique pendant la procédure (Davies, 2004). Ori et al (2012) ont suggéré que leur utilisation peut entraîner des troubles métaboliques graves associés à une mortalité et une morbidité élevées, et que leur utilisation devrait être limitée aux patients à faible risque uniquement.

Rôle des professionnels de santé

La responsabilité de la gestion des intestins est généralement déléguée au personnel infirmier, mais une responsabilité conjointe entre le personnel infirmier et le personnel médical serait bénéfique. Une approche multidisciplinaire impliquant des infirmières, des physiothérapeutes, des diététiciens et des médecins améliorerait considérablement les résultats du traitement (Smith, 2010).

Les professionnels de santé devraient adopter une approche proactive de la gestion des intestins (NICE, 2007). Le risque de chaque patient de devenir constipé devrait être évalué à l’admission afin d’établir une base de référence qui comprend son histoire et sa présentation. Les outils d’évaluation du risque ont été décrits comme l’épine dorsale de la prévention et le cœur de la promotion de la santé (Thompson, 2005) ; malheureusement, de tels outils pour la constipation sont rares. L’outil d’évaluation des risques de Norgine pour la constipation semble complet et pourrait être utilisé dans le secteur aigu.

Les patients devraient également se voir proposer une éducation et des conseils pour gérer leur constipation. Des changements simples du mode de vie, tels qu’une augmentation de la consommation de liquides, un exercice régulier et des aliments riches en fibres, peuvent être efficaces pour gérer la constipation, tandis que l’orientation vers des services spécialisés et l’établissement de relations entre la communauté et l’hôpital sont également des aspects importants de la fourniture de soins intégrés centrés sur le patient.

Défis des soins hospitaliers

La littérature fournit des preuves que, malgré la prévalence élevée de la constipation chez les patients âgés, la condition est souvent sous-diagnostiquée et sous-traitée (Kyle, 2010 ; Grieve, 2006 ; Norton, 2006) Il y a un manque distinct de littérature sur l’évaluation de la constipation et les multiples facteurs de risque associés à la condition dans un cadre hospitalier aigu. L’absence d’une définition universellement acceptée de la condition présente des défis dans l’évaluation et la fourniture d’un traitement approprié, mais la constipation est un symptôme et peut être traitée avec succès si le plan de gestion correct est adopté.

Conclusion

Les infirmières sont dans une position idéale pour identifier les patients à risque de constipation et pour évaluer les signes et les symptômes. La promotion de bonnes habitudes intestinales est un aspect important de la gestion holistique des soins aux patients. Une bonne connaissance et une bonne compréhension des facteurs de risque de la constipation aident à sa prévention.

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