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Contexte : La douleur ischémique des membres (DIM) est un état dangereux, le plus souvent causé par une diminution de la perfusion tissulaire. Elle se manifeste souvent par une douleur distale des membres inférieurs provoquée par l’effort et s’atténuant au repos – connue sous le nom de claudication intermittente (CI) ; ou par une forme plus sévère d’ischémie des membres durant > 2 semaines qui entraîne des ulcères non cicatrisants ou une gangrène – connue sous le nom d’ischémie critique des membres (ILC).

Contexte de la maladie : Bien que d’autres conditions médicales telles qu’une vascularite ou une thrombose veineuse profonde puissent provoquer une ILP, la maladie artérielle périphérique (PAD) est la cause la plus fréquente d’ILP. La MAP n’est généralement pas un problème vasculaire isolé. Au contraire, elle est souvent le signe d’une maladie vasculaire systémique. Par conséquent, la MAP est souvent associée à une maladie coronarienne, une maladie rénale chronique, un délire, une démence vasculaire et d’autres maladies chroniques (3,5). La PA est souvent progressive : 20 % des patients atteints de CI développent une CLI et 20 % des patients atteints de CLI meurent dans les 6 mois et 50 % meurent dans les 5 ans (1,4).

Diagnostic : Un indice brachial à la cheville (ABI) compris entre 0,4 et 0,9 confirme le diagnostic de la CI ; la CLI est associée à un ABI ≤ 0,4. Chez les patients souffrant de diabète, de maladie rénale ou d’âge avancé, les résultats de l’ABI peuvent être moins précis en raison de l’altération de la compressibilité des vaisseaux (3,6). Pour ces patients, une pression systolique de cheville ≤ 50-70 mmHg ou une pression d’orteil ≤ 30-50 peut être utilisée pour diagnostiquer la CLI à la place (2,3,7).

Éligibilité à l’hospice : L’hospice doit être envisagé chez les patients présentant une ischémie progressive malgré l’amputation ; des comorbidités importantes (ICC, ESR, cancer ou BPCO) ; et des infections incurables.

Le rôle palliatif de la revascularisation : Un adage important en médecine vasculaire est le suivant : améliorer le flux vasculaire vers les tissus ischémiques améliore souvent la douleur. Par conséquent, s’il existe une cible vasculaire appropriée, la revascularisation peut valoir la peine d’être poursuivie même chez les patients dont le pronostic est limité, car des études suggèrent qu’elle peut prévenir la perte d’un membre, favoriser la cicatrisation des plaies et améliorer la qualité de vie en atténuant rapidement la douleur réfractaire (5,9). La revascularisation est généralement effectuée par un chirurgien vasculaire et nécessite souvent une hospitalisation (5,9). Les stents à élution médicamenteuse et l’angioplastie par ballonnet sont deux exemples de procédures de revascularisation peu invasives qui peuvent être une option pour les patients ayant une espérance de vie de <2 ans. Le pontage vasculaire nécessite un temps de cicatrisation plus long et n’est donc envisagé que chez les patients ayant une espérance de vie de > 2 ans (4,6). Même si la revascularisation n’est pas possible, une prise en charge médicale avec une anticoagulation et des agents antiplaquettaires peut ralentir la progression et jouer un rôle dans l’analgésie (4).

Le rôle palliatif de l’amputation : Les patients atteints de CLI qui ne sont pas candidats à une revascularisation ou qui présentent une nécrose tissulaire peuvent bénéficier d’une amputation comme intervention palliative. L’amputation est associée à de meilleurs résultats fonctionnels mais aussi à des contreparties importantes, notamment la douleur du membre fantôme, un taux de mortalité péri-opératoire relativement élevé et le risque d’amputations ultérieures (3,12,16). Une prise de décision partagée et basée sur la valeur est nécessaire pour décider des interventions à recommander.

Stratégies analgésiques : Initialement, l’ILP est classiquement décrite comme une douleur douloureuse induite par l’activité, compatible avec la CI. Avec le temps, la douleur progresse souvent en intensité et survient au repos ou au sommeil lorsque de petits changements de position provoquent des poussées de douleur (17). Une approche analgésique multimodale est souvent nécessaire, impliquant des interventions axées sur la maladie décrites ci-dessus et des interventions axées sur les symptômes décrites ci-dessous.

• Exercice supervisé : des programmes consistant en 30-45 minutes d’exercice trois fois par semaine ont été associés à des améliorations analgésiques ainsi qu’à des distances de marche (5,6,8,9).
• Traitement par compression pneumatique intermittente : De petites études ont constaté que ces dispositifs, qui enveloppent généralement toute la jambe jusqu’à la cuisse, peuvent améliorer la cicatrisation des plaies et le contrôle de la douleur (10,11).
• Positionnement dépendant de la jambe : L’ILP s’aggrave souvent lorsque l’extrémité distale est surélevée ou à plat. S’efforcer d’obtenir un positionnement cohérent sous l’extrémité proximale peut favoriser la circulation sanguine et réduire la douleur.
• Analgésiques topiques : la morphine topique, les nitrates, les antagonistes des récepteurs alpha-2 ou les vasodilatateurs (voir Fast Fact #327) sont souvent mentionnés comme agents potentiels dans l’analgésie de la CLI par les experts (2) ; cependant, ces thérapies nécessitent souvent un pharmacien préparateur et, par conséquent, des données d’essais cliniques robustes manquent.
• La gabapentine peut aider s’il y a une composante de brûlure ou neuropathique à la douleur (7). Une posologie rénale est souvent nécessaire étant donné l’incidence élevée de maladies rénales concomitantes (voir Fait rapide n°49). D’autres agents neuropathiques peuvent également être efficaces, mais les preuves à l’appui sont rares.

• Opioïdes : des opioïdes IV ou sous-cutanés à action rapide, comme le fentanyl, peuvent être nécessaires via un dispositif d’analgésie contrôlé par le patient pour traiter la douleur incidente de la CLI de manière efficace en termes de temps. Pour la CI, les cliniciens peuvent essayer de minimiser l’utilisation d’opioïdes. Pour la CLI, étant donné sa nature complexe et sa gravité, l’utilisation d’opioïdes à long terme ne devrait pas être utilisée comme seul agent analgésique, mais plutôt en conjonction avec des adjuvants et des thérapies non pharmacologiques.
• Une perfusion IV de kétamine à dose unique a montré une efficacité dans l’analgésie de la CLI dans un essai clinique (14).

• Le cilostazol et la pentoxifylline sont approuvés par la FDA pour le traitement de la CI. Le cilostazol 100 mg deux fois par jour est probablement plus efficace que la pentoxifylline pour réduire la douleur et maximiser la distance de marche ; cependant, le cilostazol est associé à plus d’effets secondaires tels que des maux de tête, de la diarrhée et des palpitations (6,8,9,15).
• Anesthésie régionale : Alors que les stratégies analgésiques interventionnelles qui bloquent les nerfs ou les faisceaux de nerfs appropriés peuvent sembler être un mécanisme analgésique ciblé pour l’ILC, même un bloc nerveux dense peut être inadéquat pour ce type de douleur (17). À ce jour, aucune grande étude ne démontre l’efficacité, cependant, la collaboration avec un service de douleur interventionnelle peut être justifiée dans les cas réfractaires.
• Traitements divers : Des études préliminaires sur les facteurs de croissance angiogéniques, l’oxygène hyperbare, la l-arginine et la stimulation de la moelle épinière ont montré un bénéfice pour soulager l’ischémie des membres (1,3-6). Pour les patients ayant un pronostic court et une douleur irrémédiable due à l’ILC malgré une approche analgésique multi-modale agressive, la sédation palliative peut être envisagée (voir Fast Fact #107).

1. Teraa, M., et al. Critical Limb Ischemia : Tendances actuelles et orientations futures. J Am Heart Assoc. 2016 ; 5(2).
2. Kinlay, S. Management of Ischémie critique des membres. Circ Cardiovasc Interv. 2016 ; 9 (2) : e001946.
3. Farber, A., et R. T. Eberhardt. L’état actuel de l’ischémie critique des membres : Une revue systématique. JAMA Surg. 2016 ; 151 (11) : 1070-77.
4. Schanzer, A., et M. S. Conte. Critical Limb Ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2010 ; 12(3) : 214-29.
5. Hess, Connie N., et al. Une revue structurée de la thérapie antithrombotique dans la maladie artérielle périphérique avec un accent sur la revascularisation. Circulation.2017 ; 135 (25) : 2534-55.
6. Anderson, J. L., et al. Gestion des patients atteints de maladie artérielle périphérique (Compilation des recommandations des lignes directrices Accf/Aha de 2005 et 2011) : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines « , Circulation. 2013 ; 127 (13) : 1425-43.
7. Morris-Stiff, G., et M. H. Lewis. La gabapentine (Neurontin) améliore les scores de douleur des patients atteints d’ischémie critique des membres : An Observational Study. Int J Surg. 2010 ;8 (3) : 212-5.
8. McDermott, M. M., et M. R. Kibbe. Amélioration du fonctionnement des extrémités inférieures dans la maladie artérielle périphérique : Exercice, revascularisation endovasculaire, ou les deux ? JAMA. 2017 ; 31 (7) : 689-90.
9. Gerhard-Herman, M. D., et al. 2016 Aha/Acc Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease : Résumé exécutif. Vasc Med. 2017 ; 22(3) : NP1-NP43.
10. Alvarez, O. M., et al. Effet de la compression pneumatique intermittente à haute pression pour le traitement de la maladie artérielle périphérique et de l’ischémie critique des membres chez les patients sans option chirurgicale. Plaies. 2015 ; 27 (11) : 293-301.
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12. Slovut DP, Sullivan TM. Ischémie critique des membres : gestion médicale et chirurgicale. Vasc Med. 2008 ; 13 : 281-91.
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14. Mitchell, A. C., et M. T. Fallon. Une perfusion unique de kétamine intraveineuse améliore le soulagement de la douleur chez les patients atteints d’ischémie critique des membres : Results of a Double Blind Randomised Controlled Trial. Pain. 2002 ; 97(3) : 275-81.
15. Bedenis, R., et al. Cilostazol pour la claudication intermittente. Cochrane Database Syst Rev.10 (2014) : CD003748.
16. Jones WS et al. Risques élevés de mortalité après une amputation majeure d’un membre inférieur chez les patients Medicare atteints de maladie artérielle périphérique. Am Heart J. 2013 ; 165 : 809-815
17. Frolich MA et al. Changements quantitatifs du débit sanguin cérébral régional induits par le froid, la chaleur et la douleur ischémique : une étude de marquage par spin artériel continu. Anesth 2012 ; 174(4) : 857-867.

Affiliations des auteurs : Université du Michigan, Ann Arbor, MI

Conflits d’intérêts : Aucun rapport

Historique de la version : Première publication électronique en mars 2018 ; initialement édité par Sean Marks MD